謝山洪,任紅軍,古振軍,梁德全,趙占衛(wèi)

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逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)小腿中下段軟組織缺損和骨外露28例

謝山洪,任紅軍,古振軍,梁德全,趙占衛(wèi)

腓腸神經(jīng)；皮瓣；移植；修復(fù)

嚴(yán)重創(chuàng)傷、急慢性感染、Ⅲ度燙傷等?？梢詫?dǎo)致小腿中下段脛前軟組織的缺損和骨外露。若處理不當(dāng)或不及時(shí)，繼發(fā)出現(xiàn)的感染、骨髓炎，以及骨壞死將嚴(yán)重的影響患者肢體的功能及外觀，部分患者甚至需要截肢。盡管近些年來游離皮瓣、穿支皮瓣等新技術(shù)的增加了解決這類難題的途徑，然而，小腿中下段創(chuàng)面的覆蓋仍是臨床上較為棘手的問題[1,2]。因此，如何早期選擇合理的皮瓣覆蓋小腿中下段創(chuàng)面是改善該類患者預(yù)后的關(guān)鍵。Masquelet和Bertelli等[3,4]首先報(bào)道了神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣血管的解剖及臨床研究。此后，國、內(nèi)外相繼有多篇有關(guān)該皮瓣修復(fù)下肢及足踝部軟組織缺損的研究報(bào)道[5-9]。2009-08至2014-10北京水利醫(yī)院應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣選擇性修復(fù)小腿中下段脛前軟組織缺損和骨外露患者28例，取得滿意效果。

1　臨床資料

1.1一般資料28例中，男19例，女9例；右側(cè)肢21例，左側(cè)肢7例；年齡12～62歲，平均(37±13)歲。致傷原因：車禍傷22例，高處墜落傷2例，砸傷2例，慢性潰瘍感染1例，燙傷(深Ⅲ度)1例，均伴有不同程度的骨外露，17例為小腿中下段粉碎骨折，骨外露及部分骨質(zhì)缺損，脛前軟組織缺損面積最大13.5 cm×9 cm，最小4.5 cm×4.0 cm。

1.2方法

1.2.1一期創(chuàng)面處理清創(chuàng)，切除失活及壞死組織，應(yīng)用創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)7～10 d。同時(shí)術(shù)中進(jìn)行分泌物取樣，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。存在細(xì)菌感染的創(chuàng)面，靜脈使用抗生素1周。通常經(jīng)過1～2次擴(kuò)創(chuàng)，若創(chuàng)面穩(wěn)定，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及血沉等檢查基本正常后，考慮二期行逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)組織缺損創(chuàng)面。

1.2.2皮瓣設(shè)計(jì)(1)點(diǎn)：術(shù)前多普勒超聲探測(cè)儀檢測(cè)腓動(dòng)脈交通支的搏動(dòng)點(diǎn)范圍，通常在外踝尖近端5～7 cm處。以該點(diǎn)為逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。(2)線:外踝尖和跟腱間的中點(diǎn)與腘窩中點(diǎn)的連線為皮瓣的軸線，即腓腸神經(jīng)與小隱靜脈在小腿的體表投影。 (3)面: 根據(jù)受區(qū)軟組織缺損的范圍設(shè)計(jì)皮瓣的形狀和面積。以軸線為中心，皮瓣上界可達(dá)膝關(guān)節(jié)平面遠(yuǎn)端1～2 cm，內(nèi)、外側(cè)邊界不超過腓腸肌的內(nèi)、外緣。

1.2.3皮瓣切取、移位、修復(fù)創(chuàng)面依據(jù)點(diǎn)線面的原則，根據(jù)受區(qū)面積設(shè)計(jì)皮瓣，通常需將皮瓣放大10%進(jìn)行切取。首先從近端切開皮膚及皮下組織，直至深筋膜層。顯露腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，切斷腓腸神經(jīng)并結(jié)扎小隱靜脈，于深筋膜深層自近端向遠(yuǎn)端進(jìn)行分離。將深筋膜與皮下組織縫合數(shù)針固定，防止皮瓣分離。切開皮瓣蒂部的皮膚，緊貼真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)向兩側(cè)掀起皮膚，暴露皮瓣的蒂部。蒂部通常保留3～4 cm的寬度。于蒂部分離小隱靜脈并予以結(jié)扎[10,11]，以防止靜脈回流，皮瓣腫脹。經(jīng)皮下隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)一期直接縫合或游離植皮。

1.2.4術(shù)后處理術(shù)后石膏制動(dòng)，適度抬高患肢，48 h內(nèi)拔引流?；贾⒁獗Ｅo脈抗生素使用3 d。觀察皮瓣血運(yùn)，定期換藥。術(shù)后2周拆線和拆除石膏。

1.3療效評(píng)定指標(biāo)術(shù)后的評(píng)定指標(biāo)包括：皮瓣存活情況，供區(qū)植皮成活情況，創(chuàng)面愈合時(shí)間，是否感染，手術(shù)并發(fā)癥及外觀滿意度。

1.4結(jié)果本組病例皮瓣及供區(qū)植皮全部存活，創(chuàng)面均一期愈合，無感染和并發(fā)癥。13例對(duì)皮瓣外觀非常滿意，14例滿意，僅1例不滿意。最終隨訪結(jié)果顯示，所有患者均恢復(fù)保護(hù)性痛觸覺。

典型病例：患者男，52歲，因車禍致傷左小腿中下段開放粉碎性骨折、軟組織缺損、骨外露并部分骨缺損。急診擬行清創(chuàng)骨折復(fù)位，小腿外固定架固定術(shù)。脛前軟組織缺損VSD技術(shù)，1周后行逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋脛前創(chuàng)面。術(shù)后皮瓣順利成活，患者對(duì)皮瓣的外觀滿意(圖1)。

圖1　逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣覆蓋小腿下段的脛前創(chuàng)面

A.術(shù)前小腿創(chuàng)面；B.擴(kuò)創(chuàng)后的創(chuàng)面；C.術(shù)中皮瓣覆蓋創(chuàng)面；D.術(shù)后1年外觀

2　討　　論

2.1逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的解剖和手術(shù)要點(diǎn)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的血供和解剖相對(duì)恒定[12]。該皮瓣的血供為多源性，包括腘窩中間皮動(dòng)脈、腓腸肌肌皮穿支，以及腓動(dòng)脈肌間隙穿支等。當(dāng)選用逆行皮瓣時(shí)，阻斷了皮瓣上部的血供來源及周邊的側(cè)支循環(huán)，使多源性的血供變?yōu)橹饕呻鑴?dòng)脈穿支及終末支供養(yǎng)的血供方式。腓動(dòng)脈與腘窩皮動(dòng)脈最遠(yuǎn)端的吻合交通支位于外踝近端5～7 cm處，可以作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)進(jìn)行皮瓣的設(shè)計(jì)，用以覆蓋小腿及足部的創(chuàng)面。

小腿脛前皮下組織少，血液供應(yīng)差，一旦受到外傷容易導(dǎo)致軟組織缺和骨質(zhì)外露，臨床處理棘手。目前用于修復(fù)小腿部軟組織缺損的方式包括：局部皮瓣轉(zhuǎn)移、局部肌皮瓣轉(zhuǎn)移、穿支皮瓣和游離皮瓣等。局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋的范圍有限；肌皮瓣需要犧牲相應(yīng)的肌肉，進(jìn)而影響患肢功能；游離皮瓣常常犧牲小腿的主干血管，并且手術(shù)時(shí)間長，皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)高于帶蒂皮瓣；穿支皮瓣的切取受到穿支血管位置的制約。因此，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣仍然是覆蓋小腿創(chuàng)面最常用的選擇。本組病例選擇性地應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)小腿中下段脛前軟組織和骨外露，均取得了良好的療效。

皮瓣覆蓋創(chuàng)面前，需要進(jìn)行前期的擴(kuò)創(chuàng)，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，合理選擇抗生素，并應(yīng)用閉負(fù)壓引流系統(tǒng)技術(shù)等多種手段有效地控制感染。以保證皮瓣的順利成活和避免術(shù)后出現(xiàn)慢性感染。

皮瓣血管蒂和小隱靜脈的處理：術(shù)前使用多普勒血流探測(cè)儀定位腓動(dòng)脈的交通支位置，并以該點(diǎn)為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。保留寬度3～4 cm寬的血管蒂，以保證皮瓣良好的靜脈回流。術(shù)中注意保護(hù)腓動(dòng)脈的交通支和腓腸神經(jīng)伴行血管。于蒂部游離小隱靜脈并予以結(jié)扎，防止術(shù)后由于小隱靜脈的高灌注壓，導(dǎo)致靜脈的回流不暢，影響皮瓣的血運(yùn)。

2.2逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的不足逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣切取后，損傷了腓腸神經(jīng)，術(shù)后相應(yīng)的支配區(qū)出現(xiàn)感覺障礙。多數(shù)患者半年后均有所恢復(fù)，無明顯不適主訴。由于供區(qū)游離植皮后存在瘢痕，因而對(duì)于肥胖患者或?qū)ν庥^要求較高患者要慎重選擇。

綜上所述， 逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣安全可靠，操作簡單，供區(qū)損傷小，成活率高。術(shù)后皮瓣的色澤、質(zhì)地，以及厚度適宜，是修復(fù)小腿中下段軟組織缺損和骨外露的有效方式。

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(2015-11-11收稿2016-01-26修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

謝山洪，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

100036，北京水利醫(yī)院手外科

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