張長和，田野，曹曉飛，程國昌，劉慶宏

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雙源CT血管重建對胰腺癌可切除性的評估作用

張長和，田野，曹曉飛，程國昌，劉慶宏

（泰州市人民醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 泰州 225300）

目的 探討胰腺癌術(shù)前雙源CT血管重建評估對手術(shù)可切除性及根治性切除率（R0切除）的影響。方法 隨機抽取我院2011年1月至2014年12月間行雙源CT平掃+增強+血管重建后手術(shù)治療的胰腺癌患者49例，設(shè)定為重建組（胰頭癌29例，胰體尾癌20例）；另隨機選取我院2007年1月至2010年12月間行常規(guī)CT平掃+增強后手術(shù)治療的55例胰腺癌患者設(shè)定為非重建組（胰頭癌33例，胰體尾癌22例），分析兩組的可切除率（所有入組病例均已排除遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和周圍臟器浸潤）；對兩組手術(shù)切除的患者進(jìn)一步行R0切除率比較。結(jié)果 就胰頭癌而言，重建組手術(shù)切除率和陰性切緣率分別為82.8％（24/29）和87.5％（21/24），均顯著高于非重建組63.6％（21/33）和76.2％（16/21）（x2=22.41和15.73，P=0.001和0.002）；對于胰體尾癌，重建組手術(shù)切除率和R0切除率分別為90％（18/20）和88.9％（16/18），均顯著高于非重建組77.3％（17/22）和76.5％（13/17）（x2=13.1和12.56，P=0.004和0.01）。結(jié)論 術(shù)前雙源CT血管重建能夠顯著提高胰腺癌手術(shù)切除率和R0切除率，值得進(jìn)一步臨床推廣。

胰腺癌；雙源CT；血管重建；手術(shù)可切除性

胰腺癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，目前根治性手術(shù)切除特別是切緣陰性切除（R0切除）仍然是胰頭癌患者有望得到長期生存的唯一治療方案。然而由于其生物學(xué)行為具有惡性程度高、進(jìn)展快的特點，臨床可切除率一直在20％左右徘徊［1］。除遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、局部臟器浸潤、惡液質(zhì)等因素，就診時腫瘤累計腸系膜血管和腹腔干是放棄根治性切除的重要原因之一［2］。隨著普外科的發(fā)展特別是血管重建能力的提高，后腹膜血管尤其是腸系膜上靜脈（SMV）受累已不再是施行胰腺切除的絕對禁忌證［1-2］。為了更好地術(shù)前評估此類候選病例的血管條件，我院自2011年1月份起對需要行胰腺癌根治術(shù)的患者常規(guī)行雙源CT血管評估，顯著提高了手術(shù)切除性和R0切除率并改善了患者遠(yuǎn)近期預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

隨機抽取2011年1月至2014年12月經(jīng)雙源CT平掃+增強+血管重建評估后手術(shù)的胰腺癌患者49例，設(shè)定為重建組，其中胰頭癌29例，胰體尾癌20例；另隨機抽取2007年1月至2010年12月常規(guī)CT（16排螺旋CT）平掃+增強評估后手術(shù)治療的55例胰腺癌患者，設(shè)定為非重建組，其中胰頭癌33例，胰體尾癌22例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理證實為慢性胰腺炎等胰腺腫瘤疾患；（2）入院檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、周圍臟器廣泛浸潤、惡液質(zhì)者；（3）高齡或者基礎(chǔ)疾患嚴(yán)重而無法勝任手術(shù)者；（4）部分腹腔鏡途徑施行的胰體尾切除術(shù)。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡分布、組織學(xué)類型（普通型胰腺腺癌、囊腺癌、惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等）均無顯著差異（見表1）。入組病例進(jìn)行可切除性評估。

表1　兩組一般資料

選取上述各組中能行手術(shù)切除的患者進(jìn)行R0切除率評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：上述病例中因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤腹腔種植、廣泛轉(zhuǎn)移或者局部浸潤無法切除而改行胃腸吻合或膽腸吻合等各種短路手術(shù)和姑息手術(shù)者。

1.2手術(shù)方法

根據(jù)腫瘤部位和術(shù)中探查情況，胰頭癌患者施行Wipple手術(shù)，胰腸吻合方法采用原位黏膜吻合或者胰腸一層吻合，均常規(guī)放置胰管支架管（腸內(nèi)）；胰體尾癌患者施行胰體尾+脾臟切除術(shù)（囊性腫瘤已經(jīng)排除于本研究）。對于SMV受累及的患者，根據(jù)術(shù)前評估和術(shù)中探查情況，靈活運用經(jīng)腸系膜動脈途徑橫斷胰腺、SMV楔形切除（＜1/4周徑）或者節(jié)段切除（＜3 cm）后重建；而對于SMA受累及者，放棄腫瘤切除方案而改行膽腸或者胃腸引流術(shù)。

1.3評估指標(biāo)

分別比較兩組中胰頭癌和胰體尾癌的手術(shù)切除率和R0切除率。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

運用SPSS19.0軟件，計量指標(biāo)予以t檢驗，計數(shù)指標(biāo)予以Pearson Chi-Square檢驗或Fisher確切概率法檢驗，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

就胰頭癌而言，重建組手術(shù)切除率和R0切除率分別為82.8％（24/29）和87.5％（21/24），均顯著高于非重建組63.6％（21/33）和76.2％（16/21）（x2=22.41和15.73，P=0.001和0.002）；對于胰體尾癌，重建組手術(shù)切除率和R0切除率分別為90％（18/20）和88.9％（16/ 18），均顯著高于非重建組77.3％（17/22）和76.5％（13/ 17）（x2=13.1和12.56，P=0.004和0.01）。見表2和表3。

表2　雙源CT血管重建對胰腺癌可切除性的評估作用

表3　雙源CT血管重建對胰腺癌R0切除率的評估

3 討論

胰腺癌是消化系統(tǒng)惡性程度較大、預(yù)后較差的一種惡性腫瘤，近年來在國內(nèi)外的發(fā)病率有明顯上升的趨勢。盡管整體效果仍不盡人意，到目前為主，以胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）為代表的腫瘤切除術(shù)仍然是其治療的最有效手段。然而，由于胰腺解剖位置的特殊性和胰腺癌早期癥狀常不典型特點，臨床一旦診斷常因腫瘤已經(jīng)侵犯腹腔干（celiac axis，CA）、下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）、腸系膜上動/靜脈（superiormesenteric artery/vena，SMA/SMV）等重要血管而放棄手術(shù)治療方案［3］。近年來隨著醫(yī)療條件和手術(shù)技能的提高，由于血管重建技術(shù)的逐步開展、對血管側(cè)枝循環(huán)能力（如部分中晚期胰體尾癌患者通過行Appleby手術(shù)切除CA后向肝及向胃血流往往能得到較充分代償）的認(rèn)識提高以及聯(lián)合臟器切除技術(shù)的改進(jìn)，腹膜后血管累及再也不是胰腺切除手術(shù)的絕對禁區(qū)，各中心對于胰腺癌根治手術(shù)的手術(shù)指證也在不斷放寬［4］。另一方面，由于胰腺癌較高的易侵犯、轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為，臨床上經(jīng)過常規(guī)術(shù)前評估、術(shù)中廣泛游離胰周組織后探查發(fā)現(xiàn)無法得到病理或者肉眼陰性切緣（R0、R1切除）乃至腫瘤連姑息切除也無法完成者不在少數(shù)。因此，如何能通過全面、細(xì)致的術(shù)前評估手段以揭露腫瘤的客觀性質(zhì)、部位、周圍臟器浸潤和血管累及情況，進(jìn)而能讓臨床醫(yī)師選擇最佳的治療方案和手術(shù)方式，一直被是認(rèn)為是治療胰腺癌的關(guān)鍵。

長期以來，對于胰腺癌的術(shù)前定性和定位診斷的輔助檢查主要依賴于腫瘤學(xué)指標(biāo)、超聲、CT和MR。通常認(rèn)為，在CT和MR平掃期中出現(xiàn)胰管膽管不相交癥、胰管中斷癥、胰尾萎縮常提示胰頭癌存在可能性大；同時，CT檢查的Hu值也對于排除胰腺囊腫性病變包括囊腺癌以及腫瘤有無壞死的判定，有著重要作用。而在平掃基礎(chǔ)上的造影劑對比、延時顯示和薄層顯示技術(shù)的運用，則進(jìn)一步提高了CT和MR的對胰腺腫瘤特別是其與周圍組織及血管關(guān)系的分辨能力［5］。目前按照血管與胰腺腫瘤接觸的周徑可將血管累及程度可分為5型：（1）相隔型，無接觸；（2）相切型，接觸周徑＜1/4；（3）相貼型，接觸周徑在1/4-2/3之間；（4）包繞型，接觸周徑＞2/3；（5）縮窄型，即腫塊直接導(dǎo)致動靜脈狹窄或閉塞，或者伴有癌栓形成，而不論接觸面的范圍［6］。應(yīng)該來說，傳統(tǒng)CT，特別是近年來的多排CT的增強掃描對腹腔惡性腫瘤特別是胰腺癌的精確定位和術(shù)前判定起著重要指導(dǎo)作用：如腫瘤累計腹主動脈和腸系膜上動脈，通常考慮為手術(shù)切除絕對禁忌證；而如果腹腔干動脈被胰體尾癌浸潤，可結(jié)合肝動脈側(cè)支循環(huán)情況酌情行包含腹腔干在內(nèi)的全胃及胰體尾切除（Appleby）術(shù)手術(shù)；而針對SMV被腫瘤累及的病例，則提醒我們術(shù)中在分離胰頸后方隧道時尤需謹(jǐn)慎或者直接按照動脈優(yōu)先原則在預(yù)先切斷胃體、肝總管以及近端空場后先自SMA水平斷開胰腺再暴露SMV這樣一方面以防術(shù)中難以控制的出血，另一方面也利于在標(biāo)本連同受累SMV整體切除后第一時間行SMV重建［6］。然而，由于胰腺部位的特殊性和胰腺癌手術(shù)的復(fù)雜性，單純依賴傳統(tǒng)CT的單一橫斷位的影像評估很難勝任。例如：我們知道，在胰腺手術(shù)中，通過游離第一、二肝門及腸系膜根部的淋巴結(jié)清掃，SMV的切除重建極限是4 cm，然而由于SMV走形的曲折性和傾斜性，傳統(tǒng)CT很難對血管累及常規(guī)進(jìn)行準(zhǔn)確評估。

幸運的是，隨著生物信息和計算機技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的機械CT及低排螺旋CT（16排以下）已經(jīng)在臨床上逐漸被高排的容積CT乃至雙源（能）CT取代，醫(yī)學(xué)影像診斷已被推到一個令人驚喜的高度。相較于常規(guī)多排CT，雙源CT由于能同期采用不同電壓條件的雙能量掃描模式從而得到更大的數(shù)據(jù)流和更小的背景噪音［7］。再加上其對應(yīng)工作站強大的圖像處理能力，雙源CT一方面能夠通過最大密度顯示、去骨重建、曲面重建等模式完成任意平面重建，對臟器特別是血管進(jìn)行宏觀勾勒和細(xì)致的描述，從而可以盡早發(fā)現(xiàn)可能存在重要血管的累及、有無變異以及側(cè)枝循環(huán)代償情況；另外一方面，可以通過容積再現(xiàn)技術(shù)幫助外科醫(yī)師進(jìn)行虛擬切除、剩余體積估算以及殘余實質(zhì)臟器功能預(yù)估（圖1，2）［8-9］。目前在肝臟外科特別是肝大部（左三肝或者右三肝）切除或者是活體供肝切取中，以雙源CT血管重建為基礎(chǔ)的肝臟可視化評估和虛擬化切除系統(tǒng)已經(jīng)被廣泛用于術(shù)中切除平面的選擇、保留（或者切?。└误w積的估算中，從而有利于在盡可能切除肝臟病灶的同時最大化保全殘肝結(jié)構(gòu)和功能。由于胰腺是僅次于肝臟的內(nèi)、外分泌臟器，我們可以在將來通過估算保全胰腺體積從而預(yù)測胰腺切除術(shù)后糖尿病、脂肪瀉發(fā)生幾率。

圖1　可切除的胰頭癌

圖2　不可切除的胰頭癌

由于極高的時間分辨率（82.5 ms）所賦予的“凍結(jié)”心臟的能力，雙源CT的最初臨床應(yīng)用主要集中在心臟冠脈重建領(lǐng)域［9］。在腹部外科領(lǐng)域，雙源CT最常用在肝腫瘤的極量切除（左或右三肝切除）及活體肝移植領(lǐng)域［10］。在本研究中，我們將雙源CT用于胰腺癌的術(shù)前評估，值得關(guān)注的是，無論針對胰頭癌還是胰體尾癌，雙源CT在本研究中均顯著提高了切除率以及R0切除性。我們的經(jīng)驗是，由于雙源CT對胰腺解剖結(jié)構(gòu)和血管重建的“真實之眼”的作用，一方面即使以往認(rèn)為部分血管和周圍臟器累及的患者不能得到手術(shù)根治的機會（圖3），但通過雙源CT提高了手術(shù)切除率和R0切除率；另一方面此法也降低了部分以前“理所當(dāng)然”地認(rèn)為能夠切除的胰腺癌患者不必要的手術(shù)探查率和術(shù)中胰周組織游離，降低了此類患者的手術(shù)創(chuàng)傷，值得進(jìn)一步臨床推廣（圖4）。

圖3　可行聯(lián)合臟器切除的胰尾腫瘤

圖4　不能切除的胰尾腫瘤

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（本文編輯：魯翠濤）

Effect of dual source CT vascular-reconstruction evaluation on the resectability of pancreatic carcinoma

ZHANG Chang-he， TIAN Ye， CAO Xiao-fei， CHENG Guo-chang， LIU Qing-hong. Department of Hepatobiliary Surgery， Taizhou People’s Hospital， Taizhou， Jiangsu 225300， China

Objective To investigate the significance of preoperative dual source computed tomography（DSCT） vascular-reconstruction on the resectability and radicality of pancreatectomy. Methods In present study，49 pancreatic carcinoma cases received preoperative assessment of dual-source CT plain plus enhanced scan and vascular reconstruction in our hospital between Jan. 2011 and Dec. 2014 were randomly assigned to Reconstruction group （29 cases of pancreatic head carcinoma and 20 cases of pancreatic body and tail cancer）， another 55 pancreatic carcinoma patients received preoperative assessment of conventional 16-slice CT plain plus enhanced scan between Jan. 2007 to Dec. 2010 were randomly assigned to Non-reconstruction group （33 cases of pancreatic head carcinoma and 22 cases of pancreatic body and tail cancer）. The ratios of resectability and consequent negative cut margin proportion were analyzed between two groups. Results For pancreatic head carcinoma， the resectability and negative cut margin proportion in Reconstrction group were 82.8％ （24/29） and 87.5％ （21/24）， both significantly higher than those in Non-reconstruction group 63.6％ （21/33） and 76.2％ （16/21） （x2=22.41 and 15.73， P= 0.001 and 0.002）. Similarly results were found in patients with pancreatic body and tail cancer， the resectability and negative cut margin proportion in Reconstruction group were 90％ （18/20） and 88.9％ （16/18）， which were evidently lower than those in Non-reconstruction group 77.3％ （17/22） and 76.5％ （13/17） （x2=13.1 and 12.56， P=0.004 and 0.01）. Conclusion Our results demonstrate that preoperative DSCT vascular-reconstruction can effectively improve the resectability and negative cut margin proportion of pancreatectomy， and deserves further application.

pancreatic carcinoma； dual-source computed tomography（DSCT）； vascular-reconstruction； resectability

·論著 臨床研究·

R735.9； R445

A DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.007

2016-04-05

張長和（1976-），男，江蘇泰州人，副主任醫(yī)師，博士。