范　瑜

四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，四川成都610041

多模式社區(qū)日間康復(fù)對精神分裂癥致殘者精神癥狀的影響

范瑜

四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，四川成都610041

目的分析多模式社區(qū)日間康復(fù)對精神分裂癥致殘者精神癥狀的影響。方法將2013年10月～2015年10月成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在冊的精神分裂癥致殘者36例納入本次研究，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，各18例。對照組接受常規(guī)社區(qū)干預(yù)，觀察組接受多模式社區(qū)日間康復(fù)。對比兩組患者的共情能力、精神癥狀及康復(fù)效果。結(jié)果觀察組患者干預(yù)后觀點采擇、想象力、共情性關(guān)心、個人痛苦登等共情能力評分高于對照組患者（P<0.05）；觀察組陽性與陰性癥狀量表（PANSS）中陽性評分、陰性評分、一般病理評分及總分值低于對照組（P<0.05）；觀察組Morningside康復(fù)狀態(tài)量表（MRSS）中依賴性、活動能力、社交能力、癥狀行為表現(xiàn)等評分低于對照組患者（P<0.05）。結(jié)論多模式社區(qū)日間康復(fù)可優(yōu)化精神分裂癥致殘者精神癥狀，促進患者的身心康復(fù)，具有積極的臨床意義。

精神分裂癥致殘者；多模式社區(qū)日間康復(fù)；精神癥狀

［Abstract］Objective To analyze the influence of multi-mode community day rehabilitation on psychiatric symptoms of schizophrenia invalids.Methods 36 schizophrenia invalids in Yulin Community Health Service Centre of Wuhou District in Chengdu City from October 2013 to October 2015 were chosen as study subjects and divided into the observation group and the control group using random number table method，each group had 18 cases.Patients in the control group received conventional community intervention，patients in the observation group received multi-modal community day rehabilitation.The empathy，psychiatric symptoms and rehabilitation effect in the two groups were compared.Results The empathy scores of perspective taking，imagination，empathic concern，personal suffering in the observation group were higher than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.Positive score，negative score，general pathology score and the total score of PANSS scale，and dependency，mobility，social skills，symptoms of behaviorv of MRSS scale in the observation group were lower than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion Community day rehabilitation mode can optimize psychotic symptoms of schizophrenia invalids，promote physical and psychological rehabilitation of patients with positive clinical significance.

［Key words］Schizophrenia invalids；Multi-mode community day rehabilitation；Psychiatric symptoms

精神分裂癥患者除了住院治療以外，目前社區(qū)康復(fù)模式在國內(nèi)也逐步興起。國內(nèi)外研究均顯示，社區(qū)康復(fù)具有投入低、覆蓋廣的特點，在確保精神分裂癥患者接受最大程度的康復(fù)干預(yù)的同時，有效節(jié)約了衛(wèi)生資源［1-2］。由于精神分裂癥的致殘率極高，許多患者出院進行社區(qū)康復(fù)時已經(jīng)存在明顯殘疾，因此社區(qū)康復(fù)的有效與否與精神分裂癥致殘患者的最終結(jié)局密切相關(guān)［3-4］。本次研究主要分析多模式社區(qū)日間康復(fù)對精神分裂癥致殘者精神癥狀的影響，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年10月～2015年10月成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在冊的精神分裂癥致殘者36例納入本研究。入選標準：①符合精神分裂癥的診斷標準；②小學(xué)及以上文化程度且理解能力正常；③能夠配合完成社區(qū)干預(yù)。排除標準：①妊娠或者哺乳期女性；②伴腦部良惡性腫瘤性疾??；③伴心肝腎等重要臟器嚴重功能障礙；④患者家屬自愿放棄治療；⑤臨床資料缺失或者不完整。

采用隨機數(shù)字表法將入組患者分為觀察組及對照組，每組各18例。對照組中男10例，女8例；年齡21～59歲，平均（40.27±5.48）歲；病程1～6年，平均（3.17±0.45）年。觀察組中男9例，女9例；年齡21～58歲，平均（40.51±5.27）歲；病程1～5年，平均（3.09±0.43）年。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組接受社區(qū)常規(guī)干預(yù)，社區(qū)人員記錄患者的基本信息并定期進行家訪，對患者的服藥依從性、病情嚴重程度進行評價，對其主要照料者進行基礎(chǔ)的健康宣教。

觀察組接受多模式社區(qū)日間康復(fù)。①醫(yī)護工作小組：由精神科醫(yī)師、全科醫(yī)師、護士、街道助殘員等組成醫(yī)療團隊，按照各司其職、統(tǒng)一協(xié)助的原則實施各項干預(yù)措施［5］。②支持性心理治療：精神科及全科醫(yī)師為精神分裂癥致殘者提供個體化的心理干預(yù)，主要包括患病后的心境、家屬的不理解、社會的歧視等。通過傾聽、指導(dǎo)、鼓勵、促進自助等方式，每隔1周進行1次，每次持續(xù)時間30 min左右。責任醫(yī)師幫助患者及其主要照料者積極面對自身核心問題，使患者學(xué)會自我管理及自我放松，緩解精神病癥狀［6］。③社會技能康復(fù)：由精神科醫(yī)師及全科醫(yī)師擔任康復(fù)治療師，采取8～10人一組進行集合性訓(xùn)練，每周進行2次訓(xùn)練，每次持續(xù)時間60～90 min，具體包括生活自理技能、人際交往技能、角色扮演技能、認知能力等訓(xùn)練。④職業(yè)康復(fù)：采用小組形式進行職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，每組8～10人，由街道助殘員負責，每隔1周開展1次，主要訓(xùn)練項目包括產(chǎn)品外包裝盒制作、清點原料、發(fā)料加工、成品裝箱、電腦錄入、結(jié)算等［7］。⑤專題講座：每月開展1次專題講座，由區(qū)精神衛(wèi)生中心專家授課，重點講授精神衛(wèi)生知識、康復(fù)技能知識。⑥藥物指導(dǎo)：向患者及其主要照料者系統(tǒng)講解精神分裂癥病因、發(fā)病過程、藥物治療作用及副作用、維持治療的重要性等。共干預(yù)6個月。

1.3觀察指標

1.3.1共情能力采用中文版人際反應(yīng)指針量表（IRIC）測量患者的治療前后共情能力，該量表包括觀點采擇（PT）、想象力（FS）、共情性關(guān)心（EC）、個人痛苦（PD）4個方面，共22個條目，采用0～4級評分，總得分最高88分，最低0分，評分值越高，表明共情水平越高。

1.3.2精神癥狀采用陽性與陰性癥狀量表（PANSS）評價患者的干預(yù)前后精神癥狀，包括7項陽性量表、7項陰性量表、16項一般精神病理量表，分為0～7級評分，陽性、陰性量表得分范圍均為7～49分，一般精神病理量表得分范圍為16～112分，分值越高，表明病情越嚴重。

1.3.3康復(fù)效果采用Morningside康復(fù)狀態(tài)量表（MRSS）評價患者的康復(fù)質(zhì)量，包括依賴性、活動能力、社交能力、癥狀行為表現(xiàn)4部分，包括28個項目，采用0～7級評分，總得分范圍為0～196分，分值越高，表明康復(fù)狀態(tài)越差。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后共情能力評分比較

干預(yù)前兩組患者的共情能力評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組患者的觀點采擇、想象力、共情性關(guān)心、個人痛苦評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者接受多模式社區(qū)日間康復(fù)干預(yù)后，共情能力中的觀點采擇、想象力、共情性關(guān)心、個人痛苦登評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1　兩組干預(yù)前后共情能力評分比較（分，）

表1　兩組干預(yù)前后共情能力評分比較（分，）

組別例數(shù)觀點采擇干預(yù)前干預(yù)后t值P值想象力干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組對照組18 18 8.452 5.963 <0.05 <0.05 9.591 6.138 <0.05 <0.05 t值P值8.36±0.92 8.41±0.95 0.218 >0.05 14.28±1.94 10.17±1.53 6.394 <0.05 8.74±0.95 8.81±0.92 0.193 >0.05 15.31±1.78 11.05±1.32 6.783 <0.05組別例數(shù)觀察組對照組共情性關(guān)心干預(yù)前干預(yù)后t值P值個人痛苦干預(yù)前干預(yù)后t值P值18 18 8.293 5.529 <0.05 <0.05 7.796 5.236 <0.05 <0.05 t值P值9.11±1.02 9.32±1.17 0.163 >0.05 16.32±2.14 10.67±1.94 7.932 <0.05 8.34±0.85 8.16±0.89 0.257 >0.05 14.37±1.59 9.13±0.96 8.172 <0.05

2.2兩組干預(yù)前后精神癥狀評分比較

干預(yù)前兩組患者PANSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組患者PANSS量表中陽性評分、陰性評分、一般病理評分及總分值均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者干預(yù)后PANSS量表中陽性評分、陰性評分、一般病理評分及總分值均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表2。

2.3兩組干預(yù)前后康復(fù)效果評分比較

干預(yù)前兩組患者康復(fù)效果評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組患者MRSS量表中依賴性、活動能力、社交能力、癥狀行為表現(xiàn)評分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者干預(yù)后依賴性、活動能力、社交能力、癥狀行為表現(xiàn)評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表2　兩組干預(yù)前后PANSS評分比較（分，）

表2　兩組干預(yù)前后PANSS評分比較（分，）

組別例數(shù)陽性評分干預(yù)前干預(yù)后t值P值陰性評分干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組對照組18 18 22.592 11.394 <0.05 <0.05 12.492 6.795 <0.05 <0.05 t值P值24.38±3.29 25.17±3.47 0.218 >0.05 6.48±0.72 12.93±1.84 8.394 <0.05 20.17±3.29 20.58±2.76 0.163 >0.05 9.23±1.17 15.47±2.18 9.271 <0.05組別例數(shù)觀察組對照組一般病理評分干預(yù)前干預(yù)后t值P值總分干預(yù)前干預(yù)后t值P值18 18 8.598 6.239 <0.05 <0.05 13.420 8.759 <0.05 <0.05 t值P值38.46±4.18 38.59±4.52 0.143 >0.05 19.63±2.17 25.47±3.29 8.495 <0.05 84.36±9.14 85.29±9.63 0.239 >0.05 34.27±4.19 51.55±6.28 11.274 <0.05

表3　兩組患者的干預(yù)前后MRSS評分比較（分，）

表3　兩組患者的干預(yù)前后MRSS評分比較（分，）

組別例數(shù)依賴性干預(yù)前干預(yù)后t值P值活動能力干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組對照組t值P值18 18 23.17±2.94 22.85±2.85 0.176 >0.05 15.43±1.93 20.37±1.84 6.483 <0.05 7.583 5.592 <0.05 <0.05 15.49±2.05 16.17±2.13 0.216 >0.05 9.14±1.02 13.58±1.75 7.293 <0.05 8.996 6.212 <0.05 <0.05組別例數(shù)觀察組對照組社交能力干預(yù)前干預(yù)后t值P值癥狀行為干預(yù)前干預(yù)后t值P值18 18 9.281 6.429 <0.05 <0.05 7.694 6.028 <0.05 <0.05 t值P值20.16±2.75 20.37±2.81 0.174 >0.05 13.21±1.76 17.54±2.15 7.382 <0.05 13.84±1.75 14.29±1.68 0.153 >0.05 9.11±1.15 13.05±1.74 6.931 <0.05

3　討論

精神分裂癥是病因未明的重性精神病，多于青壯年緩慢起病，臨床中表現(xiàn)為思維、知覺、情感、行為等綜合癥狀，患者早期意識及認知正常，隨著疾病加重或者反復(fù)發(fā)作，逐步出現(xiàn)認知功能損傷甚至精神殘疾。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥致殘率高達93.8%，且病情遷延的患者終生致殘率為68.8%，精神分裂癥患者平均壽命縮短25年左右，足見其危害嚴重性及早期干預(yù)的必要性［8］。精神分裂癥致殘是指患者疾病持續(xù)1年以上未愈，存在認知、情感及行為障礙，導(dǎo)致患者日常生活及社會參與異常［9］。精神分裂癥致殘者多數(shù)病情嚴重，需要針對性干預(yù)以避免疾病進一步發(fā)展以及殘疾程度的加重，但是目前由于住院醫(yī)療資源的短缺，精神分裂癥致殘患者的主要治療陣地為家及社區(qū)，社區(qū)干預(yù)也成為左右精神分裂癥致殘患者病情走向的最重要因素之一，國內(nèi)較多學(xué)者提出應(yīng)加強社區(qū)干預(yù)支持力度，重視社區(qū)干預(yù)在精神分裂癥治療中的作用［10-11］。

日間康復(fù)是介于門急診與住院之間的一種診療模式，以出院后需要重新適應(yīng)社會的精神障礙患者為主要康復(fù)對象，由專業(yè)康復(fù)師對患者進行病情評估并制訂合理的康復(fù)計劃［12-13］。精神分裂癥患者白天進入社區(qū)進行康復(fù)治療，晚上在家中正常生活，在各類日間診療活動中訓(xùn)練患者學(xué)習基本生活技能，優(yōu)化社會功能，提高治療依從性。目前多模式社區(qū)日間康復(fù)已經(jīng)在一些中大型城市獲得試點應(yīng)用，多數(shù)學(xué)者對該模式在促進精神分裂癥患者回歸社會方面的作用持肯定態(tài)度，但是關(guān)于多模式社區(qū)日間康復(fù)的研究報道仍處于初級階段，需要更多的臨床實踐加以明確其在優(yōu)化患者精神病癥狀、認知功能、社會功能等方面的作用。本次研究將多模式社區(qū)日間康復(fù)用于精神分裂癥致殘患者的干預(yù)中，將個體化指導(dǎo)與群體化干預(yù)相結(jié)合，使患者的治療完成院內(nèi)向院外的平穩(wěn)過渡。通過與常規(guī)干預(yù)組患者的精神癥狀及康復(fù)質(zhì)量進行對比，明確多模式社區(qū)日間康復(fù)對精神分裂癥致殘患者的意義［14］。

精神分裂癥患者存在共情加工缺陷，歸因和共情是一種高級社會認知功能，反映機體對他人心理狀態(tài)推斷的認知加工過程［15］。研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者存在歸因方式障礙，易將正性事件歸因于自我，將負性生活事件歸因于外部他人，故具有強烈的責備他人傾向，表現(xiàn)為共情缺陷，這也是患者負性情緒積累、人格逐步扭曲的根本原因之一［15］。IRI-C量表是判斷精神分裂癥患者共情能力的最常用量表，從觀點采擇、想象力、共情性關(guān)心、個人痛苦4方面進行全方位分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的干預(yù)后以上4項指標分值均較高，提示多模式社區(qū)日間康復(fù)干預(yù)有助于提升精神分裂癥致殘患者的共情能力，這是患者病情優(yōu)化的一個重要表現(xiàn)，說明社區(qū)日間康復(fù)干預(yù)對提高患者的認知能力有益。精神癥狀變化是判斷精神分裂癥治療有效與否的最基本、最主要指標之一，PANSS量表也是精神分裂癥患者最常用的疾病嚴重程度判斷量表，其評分值與精神分裂癥患者病情嚴重程度、遠期殘疾程度等均具有直接相關(guān)關(guān)系［16］。本次研究中觀察組患者的干預(yù)后陽性評分、陰性評分、一般病理評分及總分值均大幅降低，提示多模式社區(qū)日間康復(fù)可有效優(yōu)化精神分裂癥致殘患者的精神病癥狀，在降低患者病情嚴重程度、抑制精神殘疾持續(xù)加重方面具有正面作用。這主要與社區(qū)康復(fù)中個體化的支持性心理治療緩解患者的恐懼不安，群體化干預(yù)提升患者的社會技能相關(guān)［17-20］。

WHO倡導(dǎo)神經(jīng)分裂癥以社區(qū)為基礎(chǔ)開展非住院化康復(fù)模式，將患者的康復(fù)重點逐步由醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)。本次研究中觀察組患者接受多模式社區(qū)日間康復(fù)干預(yù)，采用群體化干預(yù)及個體化指導(dǎo)為主要手段，結(jié)合支持性心理干預(yù)、社會技能訓(xùn)練、健康教育等措施，促進精神分裂癥患者的全方面功能恢復(fù)［21-22］。MRSS量表可以客觀判斷精神分裂癥患者的康復(fù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者的依賴性、活動能力、社交能力、癥狀行為表現(xiàn)評分值均較低，提示患者的康復(fù)效果較好。

綜上所述，多模式社區(qū)日間康復(fù)可優(yōu)化精神分裂癥致殘者精神癥狀，促進患者的身心康復(fù)，值得在日后臨床實踐中推廣應(yīng)用。

［1］覃小菊，雷芬芳，陳紅濤，等.社區(qū)日間康復(fù)模式在老年慢性精神分裂癥患者中的應(yīng)用［J］.中國老年學(xué)雜志，2015，35（17）：4954-4956.

［2］Kumar CN，Thirthalli J，Suresha KK，et al.reasons for schizophrenia patients remaining out of treatment：results from a prospective study in a rural South Indian community［J］.Indian J Psychol Med，2016，38（2）：101-104.

［3］周穎，周榮山，李文杰，等.中國上海的一項精神分裂癥患者社區(qū)康復(fù)效果的對照試驗［J］.上海精神醫(yī)學(xué)，2015，27（3）：167-174.

［4］廖小華，彭潔，蔡海紅.社區(qū)綜合干預(yù)對康復(fù)期精神分裂癥患者臨床癥狀及生存質(zhì)量的影響［J］.四川精神衛(wèi)生，2014，27（3）：277-278.

［5］孫玉靜，王麗娜，周郁秋，等.精神分裂癥恢復(fù)期精神殘疾患者致殘因素研究［J］.中華護理雜志，2015，50（6）：712-715.

［6］TabordaZapataEM，MontoyaGonzálezLE，GómezSierraNM，et al.Intervention of schizophrenia from the community model［J］.Rev Colomb Psiquiatr，2016，45（1）：46-50.

［7］Li JB，Liu WI，Huang MW.integrating evidence-based community-care services to improve schizophrenia outcomes：a preliminary trial［J］.Arch Psychiatr Nurs，2016，30（1）：102-108.

［8］鄭麗娜，郭茜，李惠，等.不同重復(fù)經(jīng)顱磁刺激模式對精神分裂癥認知功能和精神癥狀的影響［J］.北京大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，44（5）：732-734.

［9］Tsoutsoulas C，Mulsant BH，Kalache SM，et al.The influence of medical burden severity and cognition on functional competence in oldercommunity-dwelling individuals with schizophrenia［J］.Schizophr Res，2016，170（2-3）：330-335.

［10］沈晶磊.防止精神分裂癥患者復(fù)發(fā)和再住院的探討［J］.醫(yī)學(xué)美學(xué)美容旬刊，2014，23（9）：561-561.

［11］周紅麗.社區(qū)精神分裂癥患者居家康復(fù)現(xiàn)狀與研究進展［J］.上海護理，2016，16（2）：68-71.

［12］周國權(quán)，鄭宏.日間康復(fù)站康復(fù)模式對精神分裂癥患者康復(fù)效果的評價［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（3）：159-162.

［13］Williams W，McKinney C，Martinez L，et al.Recovery outcomes of schizophrenia patients treated with paliperidone palmitate in a communitysetting：patient and provider perspectives on recovery［J］.J Med Econ，2016，19（5）：469-476.

［14］李文秀.抗精神病藥物對精神分裂癥患者社會功能影響及相關(guān)因素分析［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，19（1）：136-138.

［15］李艷蓮，熊愛蓮，侯凌峰，等.精神分裂癥患者恢復(fù)期應(yīng)用行為治療的作用分析［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，21（3）：430-432.

［16］Kukla M，Whitesel F，Lysaker PH.An integrative psychotherapy approach to foster community engagement and rehabilitation inschizophrenia：a case study illustration［J］.J Clin Psychol，2016，72（2）：152-163.

［17］黃淑燕，傅麗，王美，等.社會支持對"三無"住院老年精神分裂癥患者影響的隨機對照研究［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（24）：20-23.

［18］李恒，金忠，張鴻.精神分裂癥致殘者的社區(qū)日間康復(fù)模式研究［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2015，21（6）：731-733.

［19］黎艷芳，陳志明，蔡守彬，等.農(nóng)村精神分裂癥患者家庭照料者負擔與生活質(zhì)量調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（14）：109-112.

［20］Stratta P，Cella M，Di Emidio G，et al.Exploring the association between the Iowa Gambling Task and communi ty functioning in people with schizophrenia［J］.Psychiatr Danub，2015，27（4）：371-377.

［21］陳學(xué)全，汪凱，董毅，等.精神分裂癥患者敵意歸因偏向與共情能力及精神癥狀的關(guān)系［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，48（8）：949-951.

［22］Velthorst E，Reichenberg A，Kapara O，et al.developmental trajectories of impaired community functioning in schizophrenia［J］.JAMA Psychiatry，2016，73（1）：48-55.

Influence of multi-mode community day rehabilitation on psychiatric symptoms of schizophrenia invalids

FAN Yu
Mental Health Center，West China Hospital，Sichuan University，Sichuan Province，Chengdu610041，China

圖1　正常腦膜與腦膜瘤中MCM2表達情況（400×）（見內(nèi)文第40頁）

圖2　正常腦膜與腦膜瘤中E2F3表達情況（400×）（見內(nèi)文第40頁）

R749.3

A

1674-4721（2016）09（c）-0184-05

2016-06-22本文編輯：程銘）