王俏 黃少蘭 李靜

[摘要] 弱視是目前小兒眼科常見的眼病之一，嚴(yán)重?fù)p害兒童視力發(fā)育，因此對(duì)弱視兒童早期診治和護(hù)理非常重要。本文從弱視的定義、發(fā)病規(guī)律、治療方法及護(hù)理干預(yù)的措施等進(jìn)行了綜述，依據(jù)其發(fā)病的規(guī)律，主張兒童弱視西醫(yī)治療主要是屈光矯正、遮蓋療法、增視訓(xùn)練等，中醫(yī)治療采取辨證論治和針灸、梅花針、灸法、耳穴壓豆等綜合手段，在護(hù)理干預(yù)方面主要是健康教育干預(yù)、康復(fù)護(hù)理干預(yù)、心理護(hù)理干預(yù)等，提出通過(guò)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療和健康教育的規(guī)范化，提高患兒治療的依從性，提高治療效果。

[關(guān)鍵詞] 兒童；弱視；中西醫(yī)結(jié)合；治療；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R777.44 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）02（c）-0062-04

New developments of combined treatment of Chinese and Western medicine and nursing interventions for amblyopia in children

WANG Qiao HUANG Shaolan▲ LI Jing

Ophthalmology Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100040， China

[Abstract] Amblyopia is one of the common eye diseases in pediatric ophthalmology currently， which damages children visual development seriously， thus， early treatment and nursing care towards amblyopic children are very important. This paper reviews the definition， incidence regularity， treatment methods and nursing intervention of amblyopia. Based on the incidence regularity， it is advocated that， western medicine treatments of amblyopia mainly consists of refractive correction， occlusion therapy and vision training， and so on； traditional Chinese medicine adopts therapies of syndrome differentiation and comprehensive means by acupuncture， plum-blossom needle， moxibustion， and ear pressure beans. The nursing interventions mainly include health education intervention， rehabilitation nursing intervention， psychological nursing intervention， and so on. Early detection， diagnosis and treatment， standardization of health education are proposed to increase therapeutic compliance and treatment effectiveness.

[Key words] Children； Amblyopia； Chinese and Western medicine； Treatment； Nursing

弱視是由于兒童在發(fā)育關(guān)鍵期或敏感期因斜視、屈光參差、屈光不正及形象剝奪等因素引起的單眼或雙眼矯正視力低于0.9，且不能矯正者，或雙眼視力相差兩行或以上[1]。弱視屬于兒童發(fā)育性疾病，它不僅使患兒視力低下，更重要的是沒有雙眼單視功能，造成無(wú)立體視，直接影響患兒的生活質(zhì)量[2]。在嬰幼兒期給予適當(dāng)?shù)闹委?，可以獲得較好的功能恢復(fù)，否則失去治療時(shí)機(jī)，造成終身低視力，因此對(duì)弱視患兒的早期診治和護(hù)理非常重要，現(xiàn)綜述如下：

1 定義

對(duì)于弱視的定義國(guó)內(nèi)外的表達(dá)不盡相同。Von Noorden[3]認(rèn)為弱視由于視覺剝奪和/或各種因素致雙眼異常的交互作用引起單眼或雙眼的視力下降；而經(jīng)眼科檢查沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熌軌蚝棉D(zhuǎn)。美國(guó)眼科學(xué)會(huì)眼科臨床指南認(rèn)為：弱視是因視覺中樞缺陷而導(dǎo)致的視力下降，而主要是在兒童早期因光學(xué)性、物理性或者眼位異常導(dǎo)致的視覺發(fā)育異常[4]。美國(guó)眼科學(xué)會(huì)眼科基礎(chǔ)與臨床教程斜視與小兒眼科分冊(cè)則認(rèn)為弱視主要由于眼位偏斜、未矯正的屈光不正或者各種造成視覺圖像質(zhì)量下降引發(fā)的最佳矯正視力下降，不能直接歸因于眼部或視路的任何結(jié)構(gòu)異常[5]，強(qiáng)調(diào)了弱視為非器質(zhì)性病變和發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

我國(guó)對(duì)弱視的定義演變：1996年發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)，眼部沒有明顯器質(zhì)性病變，以功能改變?yōu)橹?，遠(yuǎn)視力<0.9（≤0.8），而且不能矯正者[6]。以前考慮最佳矯正視力<0.9為弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn)，未考慮兒童弱視發(fā)生的原因。2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂：認(rèn)為兒童因斜視、屈光參差、高度屈光不正或形覺剝奪等因素，造成單眼或雙眼低于0.9，或雙眼視力相差2行以上，不能矯正，而且臨床檢查沒有器質(zhì)性病變，經(jīng)恰當(dāng)治療后，視力可以提高或完全恢復(fù)[7]，新的定義考慮弱視產(chǎn)生的原因和危險(xiǎn)因素，考慮同年齡兒童視力標(biāo)準(zhǔn)，更為科學(xué)地指導(dǎo)臨床。

2 流行病學(xué)調(diào)查

2.1 發(fā)病年齡及發(fā)病率

據(jù)相關(guān)資料顯示，兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵期為出生3歲，視覺發(fā)育的敏感期為出生到12歲[8]。由于兒童處于學(xué)齡前期，易受不良視覺環(huán)境的影響而形成弱視，因此，這一階段是弱視防治的關(guān)鍵時(shí)期。但隨著基礎(chǔ)和臨床研究的深入，弱視被認(rèn)為是一種功能性因素的疾病，視覺發(fā)育期可能延長(zhǎng)[9]。范貴云等[10]研究也認(rèn)為：盡管年齡是影響治療效果的重要因素，特別是16歲以上重度弱視患兒的治愈相當(dāng)困難，但大于13歲的患兒治愈還是有機(jī)會(huì)的，因此對(duì)于大齡弱視患者也應(yīng)積極治療。

孫小葉等[11]對(duì)1607名5～10歲兒童的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)弱視患兒的患病率為3.4%左右，斜視患病率為2.2%左右，與國(guó)際上報(bào)道的2%～4%的發(fā)病率差不多[12]。而且男、女性之間的患者病率無(wú)明顯差別。另?yè)?jù)報(bào)道，我國(guó)兒童弱視發(fā)病率為0.81%～2.80%，在醫(yī)療條件缺乏地區(qū)有可能更高[13]。

2.2 發(fā)病類型

弱視分為三級(jí)四類，三級(jí)分為輕、中、重度弱視，①輕度弱視：視力為0.6～0.8；②中度弱視：視力為0.2～0.5；③重度弱視：視力≤0.1；四類主要按病因分：①斜視性弱視，其中以內(nèi)斜視性弱視多見；②屈光參差性弱視，以遠(yuǎn)視為多見；③屈光不正性弱視：④形覺剝奪性弱視；⑤其他[14]。我國(guó)兒童弱視絕大部分是由屈光不正引起[15]，據(jù)有關(guān)研究報(bào)道在各類弱視中，屈光不正性弱視占52.4%，以輕、中度弱視為多。張捷等[16]對(duì)西寧地區(qū)1648名學(xué)齡前兒童不同類型弱視、斜視患病率調(diào)查中表明，弱視74例中屈光不正性弱視52例（70%），斜視性弱視19例（27%），形覺剝奪性弱視3例（4%）。

2.3 弱視發(fā)病的高危因素

在弱視發(fā)生的相關(guān)因素中，常敏等[17]研究表明弱視與家庭遺傳史有關(guān)；同時(shí)弱視與父親生育年齡大、母親懷孕次數(shù)多及孕期電腦接觸時(shí)間長(zhǎng)、情緒不好等明顯相關(guān)；兒童居住環(huán)境采光差、看書、看電視、玩電腦時(shí)間長(zhǎng)和喜歡甜食等都是患兒弱視的主要危險(xiǎn)因素，而蔬菜、水果豆類及海產(chǎn)品則是弱視的保護(hù)因素。

3 治療

3.1 西醫(yī)治療

康映紅等[8]采取精細(xì)目力訓(xùn)練、遮蓋療法、阿托品壓抑療法等綜合治療手段，并認(rèn)為早診斷和早治療、堅(jiān)持足程治療是治療兒童弱視的關(guān)鍵。宋傳英[18]認(rèn)為學(xué)齡期兒童及時(shí)矯正屈光不正、屈光參差、斜視以及去除視覺剝奪是預(yù)防弱視發(fā)生的根本方法，早診斷、早治療極為關(guān)鍵。付晶等[19]認(rèn)為人類視覺發(fā)育的關(guān)鍵期為出生到3歲，敏感期3～6歲，治療方法為兩大支柱：矯正屈光不正，壓抑非弱視眼，其中遮蓋療法認(rèn)為是治療弱視的有效手段。但對(duì)每日遮蓋時(shí)間的長(zhǎng)短有不同的結(jié)論[20-21]，美國(guó)兒童眼病研究組（PEDIG）采用多中心對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，中度弱視兒童，采用每天2 h的遮蓋，配合每天1 h的精細(xì)作業(yè)訓(xùn)練，與每天6 h的遮蓋，同樣效果，而且較短時(shí)間的遮蓋更能提高患兒的依從性，可以幫助取得較好療效[22]。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 中藥辨證論治 韋云昌[23]認(rèn)為弱視發(fā)生主要和先天不足或后天缺乏調(diào)養(yǎng)所致，歸結(jié)于或肝血不足或腎精不足，或脾虛生化無(wú)力，精氣不能上達(dá)，治則上主張補(bǔ)肝腎、調(diào)理脾胃等。臨床上根據(jù)患者的眼部癥狀及全身情況辨證論治。如李金田[24]認(rèn)為弱視主要為肝腎兩虛證，用補(bǔ)益肝腎之六味地黃湯合地芝丸加減和脾腎兩虛證，用溫補(bǔ)脾腎之金匱腎氣丸加減。李傳課[25]辨證為脾胃氣虛型，宜用補(bǔ)脾益氣之補(bǔ)中益氣湯加減或?yàn)槟I氣不足型，宜用補(bǔ)益腎精之九子丸加減等，都有較好的效果。

3.2.2 綜合中醫(yī)治療手段 近年來(lái)中醫(yī)治療弱視的方法較多，其中以針灸、（電）梅花針、灸法、耳穴壓豆為主。李曉雪等[26]采用針灸推拿治療少年兒童弱視，毫針刺法主要穴位：百會(huì)、精明、承泣、絲竹空、太陽(yáng)、風(fēng)池等，認(rèn)為針刺對(duì)弱視黃斑中心凹視細(xì)胞有很大脫抑制作用。沈媛等[27]采用綜合療法配合艾灸雙側(cè)翳明、足三里，施行溫和灸；雙側(cè)四白、攢竹穴位，雀啄灸等，治療弱視6個(gè)月后視力明顯改善，說(shuō)明艾灸通過(guò)改善眼部血液循環(huán)，改善激活視路，提高視力，恢復(fù)雙眼單視功能。王雁等[28]采用梅花針叩刺穴位：睛明、風(fēng)池、大椎治療弱視，1個(gè)療程后顯示視力明顯提高，研究結(jié)果顯示電梅花針叩刺可以明顯縮短P100波波峰的潛伏時(shí)間，提高視覺神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)速度。宮潤(rùn)蓮[29]采用耳穴貼壓治療兒童弱視，取眼、神門、肝、脾、腎等穴位，5～7個(gè)療程后結(jié)束治療，與綜合療法比較有顯著的療效優(yōu)勢(shì)，研究提示通過(guò)刺激耳穴眼、神門、肝、脾、腎等可起到疏通經(jīng)絡(luò)、改善眼部氣血狀態(tài)的作用，達(dá)到改善視覺功能的目的。

中醫(yī)藥手段治療兒童弱視有較好效果和優(yōu)勢(shì)，但也提出幾個(gè)需解決的方面：如辨證施治不規(guī)范，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；弱視的治療過(guò)程長(zhǎng)，中藥湯劑在兒童服用不方便；弱視治療的中醫(yī)操作規(guī)范和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、作用機(jī)制以及大齡兒童弱視治療待探討等。

4 護(hù)理干預(yù)研究

兒童弱視由于患兒年齡小，治療時(shí)間長(zhǎng)，容易反復(fù)，加上兒童活潑好動(dòng)，注意力難以集中的特性，患兒的依從性是治療的關(guān)鍵。

4.1 健康教育干預(yù)，提高弱視患兒治療的依從性

高榮萍等[30]觀察系統(tǒng)化健康教育對(duì)弱視患兒治療依從性影響，把患兒分成兩組，對(duì)照組常規(guī)口頭教育，實(shí)驗(yàn)組形成健康教育小組，建立檔案，專家規(guī)律講座及弱視示頻，每半個(gè)月復(fù)查1次，隨時(shí)調(diào)整治療方案，結(jié)果顯示系統(tǒng)化健康教育能明顯提高患兒及家長(zhǎng)的依從性，提高治療效果。楊玉新等[31]觀察健康行動(dòng)過(guò)程取向理論（health action process approach，HAPA）在弱視兒童護(hù)理干預(yù)中的應(yīng)用，將兒童分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組接受行為信念干預(yù)，觀察組在完成行為信念干預(yù)的基礎(chǔ)上接受行為計(jì)劃及自我控制能力干預(yù)，通過(guò)電話隨訪及家訪的方式指導(dǎo)患兒完成計(jì)劃的制訂，每周1次，每次20～30 min，共4次，結(jié)果提示HAPA的應(yīng)用對(duì)養(yǎng)成和維持良好的健康行為有很好的促進(jìn)作用。王媛等[32]、李俊[33]、王月琴[34]在治療兒童弱視中應(yīng)用護(hù)理干預(yù)手段，改變健康教育方式：如創(chuàng)新兒童俱樂部，發(fā)放手冊(cè)，定期舉辦健康大講堂；檢查中護(hù)理配合及教育；心理護(hù)理；定期散瞳驗(yàn)光，隨訪期復(fù)查視力，直至3年為止，提高了弱視治療的依從性和治療效果。馬哲[35]采取電話回訪方式：建立電話回訪登記本，記錄訓(xùn)練情況、用眼情況，如學(xué)習(xí)時(shí)間、看電視時(shí)間，及時(shí)糾正兒童錯(cuò)誤訓(xùn)練方法，提高訓(xùn)練質(zhì)量。郝淑琳等[36]對(duì)兒童弱視集中治療與分散治療的效果進(jìn)行分析，認(rèn)為集中治療明顯好于分散治療。以上研究顯示，弱視治療的療程長(zhǎng)，兒童依從性欠佳，因此強(qiáng)調(diào)通過(guò)健康教育形式多樣化來(lái)激發(fā)兒童的興趣；通過(guò)調(diào)動(dòng)家長(zhǎng)、兒童共同的積極性提高患兒的依從性；而且注重規(guī)律檢查，堅(jiān)持足夠療程的治療，以提高療效。

4.2 治療過(guò)程護(hù)理及心理護(hù)理

治療過(guò)程中給予患兒正確指導(dǎo)，如督促孩子堅(jiān)持配戴眼鏡，講解遮蓋療法的重要性和方法、精細(xì)訓(xùn)練的時(shí)間堅(jiān)持等，取得患兒的配合。同時(shí)因弱視治療周期長(zhǎng)，臨床中需要了解患兒的心理特點(diǎn)，建立與患兒朋友式的護(hù)患關(guān)系，消除患兒的厭煩情緒；在治療過(guò)程中，護(hù)理人員營(yíng)造良好的治療環(huán)境，治療室充滿童趣如播放童話和兒歌，引發(fā)他們的興趣；并且要加強(qiáng)對(duì)患兒家長(zhǎng)的心理護(hù)理，傳授弱視相關(guān)知識(shí)，讓他們掌握治療的最佳時(shí)機(jī)，認(rèn)識(shí)弱視的可逆性和治療的長(zhǎng)期性[37]，提高家長(zhǎng)對(duì)弱視治療的信心，提高治愈率。

4.3 飲食指導(dǎo)和用眼衛(wèi)生

鼓勵(lì)患兒積極參加體育活動(dòng)，多行戶外活動(dòng)，增強(qiáng)患兒體質(zhì)；每日保證充足的睡眠；增強(qiáng)患兒的營(yíng)養(yǎng)，多食魚、肉、雞蛋、蔬菜、水果、海產(chǎn)品、粗面雜糧和含維生素豐富的食物等。糾正不良的用眼習(xí)慣，減少長(zhǎng)時(shí)間近距離用手機(jī)、電腦、看書等，學(xué)習(xí)時(shí)保持光線充足，保持好的坐姿[38]。

5 問題與展望

5.1 提早認(rèn)識(shí)，早發(fā)現(xiàn)，早治療

弱視是一種發(fā)育性疾病，如果在其關(guān)鍵期和敏感期治療，可以取得較好的治療效果?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為6歲前是弱視治療的最佳時(shí)期。但是部分家長(zhǎng)和教育者缺乏兒童弱視相關(guān)知識(shí)，重視不夠，有報(bào)道在上學(xué)前很少兒童做視力檢查，及至發(fā)現(xiàn)患兒有明顯癥狀才去醫(yī)院檢查，沒能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，治療效果欠佳。因此，應(yīng)及早建立與家長(zhǎng)和社會(huì)支持的護(hù)理干預(yù)模式，建立以醫(yī)院為主、家庭和學(xué)校為輔的三位一體的健康教育體系，充分調(diào)動(dòng)弱視患兒成長(zhǎng)過(guò)程中的群眾力量，加強(qiáng)兒童早期普查率，提升治愈率。

5.2 規(guī)范化的診療規(guī)范和效果評(píng)價(jià)

目前中西醫(yī)結(jié)合治療弱視的方法和手段多，并且都有較好的效果，但對(duì)其規(guī)范化的研究及療效的評(píng)價(jià)需要進(jìn)一步探討。如遮蓋優(yōu)勢(shì)眼的時(shí)間問題、辨證施治的規(guī)范性和適合兒童服用方便的新劑型問題、中醫(yī)操作規(guī)范和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、作用機(jī)制研究及對(duì)大齡兒童弱視療效的研究和康復(fù)、復(fù)發(fā)性研究等。

5.3 探討有效的健康教育方法，提高兒童治療的依從性

多渠道地開展有關(guān)弱視防治知識(shí)的普及宣傳。充分利用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行在線指導(dǎo)與咨詢；加強(qiáng)健康教育，建立檔案，規(guī)范管理，定期舉辦免費(fèi)科普講座，系統(tǒng)指導(dǎo)，定期復(fù)查；創(chuàng)造活潑和諧的治療氛圍，如采用活潑的色彩、卡通動(dòng)畫等形式，消除患兒枯燥和厭煩的情緒，吸引小孩子的注意力，激發(fā)他們的治療興趣；通過(guò)管理模式科學(xué)化，縮短訓(xùn)練時(shí)間，提高弱視訓(xùn)練的效果。

5.4 展望

學(xué)齡前弱視是兒童中的一種眼科常見病，對(duì)兒童心身健康發(fā)育有較大影響，應(yīng)引起重視，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行早期診斷、早期干預(yù)，但同時(shí)對(duì)于大齡弱視患者也要積極治療，提高治療效果，并且要關(guān)注治愈后復(fù)發(fā)。由于患者治療時(shí)間長(zhǎng)、過(guò)程枯燥，要探討有效的健康教育方法，提高患兒的依從性；同時(shí)重視科學(xué)用眼，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止弱視發(fā)生。為探求有效規(guī)范地治療兒童弱視的藥物和護(hù)理方法，我們需要付出更多的努力，同時(shí)也需要醫(yī)療、社會(huì)、家庭的共同努力。

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（收稿日期：2015-11-01 本文編輯：張瑜杰）