張日重

[摘要] 目的 針對糖尿病足患者采取外科臨床治療方法進行初步探討，以降低患者傷殘的比例。方法 收集2013年12月—2014年12月期間的18例糖尿病足患者外科治療的有關(guān)資料，對采用外科治療方法的效果進行分析研究。結(jié)果術(shù)后有1例患者由于在臨床中對足部、肺部等感染沒有達到良好的控制效果，而引發(fā)患者多器官產(chǎn)生功能衰竭而死亡。其他患者經(jīng)臨床治療后都獲得較好效果，有效率達95.8%。結(jié)論 糖尿病足的外科治療是一種綜合治療措施，針對不同患者特點采取有針對性的治療方法才能提高潰瘍愈合率，使患者傷殘的比例明顯降低。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足患者；外科治療；臨床療效

[中圖分類號] R587 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）05（a）-0093-02

糖尿病的臨床發(fā)病率近年來呈現(xiàn)逐漸增長的態(tài)勢，也使糖尿病足發(fā)病率不斷提高，糖尿病足的臨床治療已逐漸成為患者的一個重要的負擔，給患者帶來較大的經(jīng)濟壓力。糖尿病患者因?qū)μ悄虿∮嘘P(guān)知識的了解不夠深入及自我保護意識有待提高，發(fā)生糖尿病足后未能及時進行治療，一些醫(yī)護人員容易忽視糖尿病足，使許多患者錯失治療良機而增加肢體傷殘的可能性。糖尿病足的預(yù)防及臨床治療目前已成為一個熱點，通過與多學科協(xié)作，采取有效方法進行治療，使病死率明顯降低，治愈率得到一定程度的提高。糖尿病足引發(fā)的感染、潰瘍等可采用外科干預(yù)措施進行治療[1]。收集2013年12月—2014年12月期間的18例糖尿病足患者外科治療的有關(guān)資料，對采用外科治療方法的臨床療效進行分析研究，獲得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年12月—2014年12月期間的18例糖尿病足患者外科治療的有關(guān)資料，其中有11例男患者，7例女患者，患者年齡在38～81歲之間，平均年齡（50.8±2.3）歲。糖尿病病程在4個月～25年之間，平均病程（9.5±2.1）年。糖尿病足病程在2個月～1.5年，平均病程（5.5±1.8）個月。因3例患者的足部潰瘍一直無法治愈被確診為糖尿病并發(fā)糖尿病足，患者空腹血糖（13.6±5.3）mmol/L。有7例患者足背動脈表現(xiàn)出正常搏動狀態(tài)，6例患者足背動脈表現(xiàn)出減弱的搏動狀態(tài)，5例患者足背動脈搏動消失。根據(jù)Wagner分級標準，有2例患者為1級，6例患者為2級，5例患者為3級，3例患者為4 級，2例患者為5級?；颊甙l(fā)生潰瘍的部位中，5例患者潰瘍發(fā)生在踝及跟部，7例患者潰瘍發(fā)生在足內(nèi)側(cè)，4例患者潰瘍發(fā)生在足外側(cè)，2例患者潰瘍發(fā)生在竇道形成。潰瘍都具有大小不一的范圍，主要分布在4.1 cm×1.8 cm～17 cm×8 cm之間，在患者創(chuàng)面分泌物檢測結(jié)果中可發(fā)現(xiàn)存在金黃色葡萄球菌等，其中有6例患者結(jié)果顯示為混合菌群感染，14例患者合并高血壓，11例患者患有高脂血癥，9例患者患有外周動脈病變癥狀表現(xiàn)。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 采用常規(guī)治療方法在患者圍手術(shù)期逐步開展相關(guān)治療措施，主要應(yīng)用胰島素對患者血糖指標進行控制，在抗PLT和抗凝治療方面主要采用阿司匹林等藥物，在治療周圍神經(jīng)病變方面主要采用胞二磷膽堿等藥物，對合并有高血壓、高脂血癥者患者采用降壓與降脂藥物治療，對外周動脈病變患者采用前列地爾擴血管方法進行治療。上述患者中都合并類別不同的感染，與患者潰瘍創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗結(jié)果相結(jié)合，對患者采用敏感抗生素進行兩周時間的臨床治療[2]。

1.2.2 外科治療 對糖尿病足患者按照Wagner等級標準進行劃分[3]，分別采取相應(yīng)的臨床治療方法。1級糖尿病足患者表淺潰瘍擴創(chuàng)后植皮將創(chuàng)面進行及時修復(fù)。2級糖尿病足患者基于對膿腫的徹底引流，將深部膿腫分布于深筋膜與肌間隙的全部予以清除，如患者不具有較大的潰瘍創(chuàng)面可進行直接縫合，若創(chuàng)面較大，就要結(jié)合患者感染控制情況等到患者肉芽創(chuàng)面新鮮后實施皮瓣移位或植皮術(shù)，術(shù)中引流應(yīng)完全，膿腔被徹底清除后可將空隙適當加壓。3級糖尿病足患者具有竇道一直無法徹底愈合的表現(xiàn)，可將竇道創(chuàng)口擴大，將死骨與破壞關(guān)節(jié)徹底清除，采用鄰近筋膜瓣進行填塞并將死腔完全消滅，具有潰瘍表現(xiàn)的患者，創(chuàng)面擴創(chuàng)后可采用附近島狀皮瓣移位進行修復(fù)。4級糖尿病足患者可將壞疽足趾后殘端創(chuàng)面切除后實施皮瓣移位方法進行修復(fù)。5級糖尿病足患者若下肢動脈存在狹窄或閉塞癥狀比較嚴重的情況，可利用介入與血管外科聯(lián)合治療方法，再采取將閉塞、狹窄血管疏通方法，在患者肢端血供得到一定程度的改善后采取低位截肢手術(shù)方法治療。該研究收集的糖尿病足患者中有7例采用單純植皮方法治療，3例患者采用筋膜瓣移位修復(fù)方法，6例患者采用皮瓣移位修復(fù)方法（其中3例患者為外踝上皮瓣），2例患者采取介入和血管外科治療后實施低位截肢方法治療，都獲得了明顯的療效。

2 結(jié)果

患者經(jīng)植皮治療術(shù)后，有16例患者的皮片存活及創(chuàng)面Ⅰ期愈合（占88.9%），跖趾關(guān)節(jié)發(fā)生解脫的1例患者無法愈合殘端創(chuàng)面，再采取截肢方法進行治療。術(shù)后有1例患者由于在臨床中對足部、肺部等感染沒有達到良好的控制效果，而引發(fā)患者多器官產(chǎn)生功能衰竭而死亡。其他患者經(jīng)臨床治療后都獲得較好效果，有效率達95.8%。對患者治療后進行1～2年隨訪，只有2例患者在原發(fā)病部位的潰瘍復(fù)發(fā)，3例患者潰瘍新發(fā)于其他部位，其余患者病足都具有正常站立、行走的功能。

3 討論

任何對糖尿病足患者機體狀況忽略而只采取措施處理足部感染與潰瘍都具有片面性。產(chǎn)生糖尿病足的病理生理基礎(chǔ)就是糖尿病周圍神經(jīng)與血管病變，所以，對糖尿病患者全面控制代謝紊亂及治療神經(jīng)、血管病變才能對糖尿病足進行綜合治療[4]。該研究中在術(shù)前有1例患者由于未能正確評估自身狀況，術(shù)后合并多個系統(tǒng)感染而引發(fā)多器官功能衰竭致死。

結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗及有關(guān)研究報道，按照Wagner標準進行分級是糖尿病足外科臨床治療的一種有效方法，針對足部病變患者表現(xiàn)出的不同等級癥狀分別采取有針對性地治療方法，以達到預(yù)期治療效果[5]。0級糖尿病足在臨床中屬于高危足，該級別患者不具有明顯的潰瘍癥狀表現(xiàn)，主要措施就是對患者加強教育使其自我保護意識不斷提高。但若患者產(chǎn)生的錘狀趾畸形等臨床癥狀時間較長，就十分容易產(chǎn)生潰瘍，因此可對患者在疼痛緩解、畸形糾正及潰瘍防治等方面采取骨關(guān)節(jié)局部矯形、成形術(shù)等方法進行治療。1級糖尿病足患者主要是潰瘍部位較淺，經(jīng)臨床保守治療后創(chuàng)面的絕大部分都能完全愈合。該研究中只有2例患者具有2個月時間的病程，為有效避免患者的感染發(fā)生一定程度的擴散，潰瘍程度發(fā)展到較深部位，可采用單純植皮方法對創(chuàng)面進行修復(fù)，對患者術(shù)后分別進行隨訪，足跟部潰瘍的1例患者在局部復(fù)發(fā)。1級糖尿病足盡管不存在外露的肌腱骨關(guān)節(jié)，因植皮區(qū)愈合部位不具有較強的耐磨度，還需實施皮瓣移位方法，提高局部組織耐磨性。在外科處理中，2級糖尿病足是主要采取將膿腫切開進行引流，壞死組織進行完全清除，并與抗生素及營養(yǎng)支持方法相結(jié)合的方法進行治療，待患者局部炎癥逐漸減輕至徹底消除后，對患處縫合或植皮治療。若不能進行有效處理就易復(fù)發(fā)感染及擴散，發(fā)展為3級糖尿病足壞疽甚至死亡。該研究中的患者都采取植皮治療方法修復(fù)創(chuàng)面，植皮片成功率達88.9%。3、4級糖尿病足主要在于創(chuàng)面的逐漸修復(fù)，隨著顯微外科技術(shù)逐漸成熟，其在臨床中對修復(fù)糖尿病足足踝部創(chuàng)面手術(shù)中得到了應(yīng)用?；颊呓?jīng)植皮治療術(shù)后，有16例患者創(chuàng)面達到Ⅰ期愈合，經(jīng)術(shù)后2例患者部分皮瓣產(chǎn)生一定程度的壞死，創(chuàng)面肉芽在換藥后生長良好，再采用植皮方法對患者創(chuàng)面進行完全修復(fù)，患者病足能夠正常站立、行走。采用組織瓣修復(fù)糖尿病足創(chuàng)面應(yīng)與5級糖尿病足采取相類似的處理措施。5級糖尿病足的最嚴重表現(xiàn)，主要是使患者截肢平面盡可能降低的措施進行有效處理。而近年來介入治療與血管外科的結(jié)合應(yīng)用，再采取將閉塞血管疏通或旁路手術(shù)等方法都可能使肢體遠端血液供應(yīng)得到明顯改善。有2例患者采用該治療方法，肢端血液供應(yīng)得到一定程度的改善，皮膚不良應(yīng)力也得到一定程度的改善，對于復(fù)發(fā)潰瘍也起到有效預(yù)防作用。

[參考文獻]

[1] 李惠斌，陳芳.糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的綜合治療[J].整形再造外科雜志，2013，4（11）：128-132.

[2] 陳雁西，俞光榮.糖尿病足神經(jīng)性潰瘍外科治療研究進展[J].現(xiàn)代醫(yī)學，2014，5（18）： 45-49.

[3] 吳文，章瑩，劉傳芳，等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)糖尿病足足跟潰瘍7例[J].廣東醫(yī)學，2013，2（15）：69-73.

[4] 王競鵬.糖尿病足的外科綜合治療[J].醫(yī)藥世界，2013，5（16）：91-95.

[5] 杜冬，莊永清，傅小寬，等.糖尿病足的顯微外科治療[J]，中華顯微外科雜志，2013，7（10）：52-55.

（收稿日期：2016-02-04）