陳　倩　劉　穎　周長美

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實施品管圈減少術前游離皮瓣移植患者供臂保護不良事件

陳倩劉穎周長美

目的：探討品管圈活動在口腔頜面部組織缺損修復所需的游離前臂皮瓣或腓骨肌皮瓣保護流程中的應用效果，減少皮瓣移植前不良事件的發(fā)生。方法：選擇2011年5月～2013年8月口腔科患者24例為對照組，采用常規(guī)護理；選擇2013年9月～2015年12月口腔科患者24例為觀察組，成立品管圈活動小組，對皮瓣移植前護理流程、警示標識、培訓計劃及內(nèi)容等護理問題進行分析并查找原因，積極制定改進措施，比較兩組患者供臂保護不良事件發(fā)生率及護理質(zhì)量滿意度。結(jié)果：觀察組患者皮瓣保護不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，護理質(zhì)量滿意度高于對照組(P<0.05)。全體圈員自我能力明顯提升。結(jié)論：實施品管圈活動可有效減少皮瓣保護不良事件的發(fā)生，提高護士工作積極性及管理意識。

品管圈；游離皮瓣；不良事件；滿意度doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.046

口腔頜面部腫瘤聯(lián)合根治術，常造成較大范圍的組織缺損，局部組織難以拉攏關閉，游離皮瓣具有解剖相對恒定、組織量充足等優(yōu)點，是修復組織缺損、恢復外形和功能的理想選擇[1]。頜面部組織缺損千差萬別，需要根據(jù)缺損的具體情況(缺損面積、深淺、能否復蓋缺損區(qū))和皮瓣的優(yōu)缺點來選擇不同部位的皮瓣。游離前臂皮瓣及腓骨肌皮瓣是眾多皮瓣中最易受到外力、物理性或化學性傷害的皮瓣，若術前因動靜脈穿刺、外傷等造成供區(qū)皮膚損傷，會導致血栓形成及血管痙攣，影響移植皮瓣存活，使手術不能順利進行，需改變手術方式，因此，游離前臂及腓骨肌皮瓣移植術前供區(qū)皮膚保護十分重要[2]。我科對24例前臂及腓骨肌皮瓣移植患者實施品管圈(QCC)管理模式，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年5月～2013年8月患者24例為對照組，男13例，女11例；年齡50～70歲，平均年齡54.7歲；其中舌癌10例，口底癌3例，頰癌2例，顎癌1例，牙齦癌6例，下頜骨成釉細胞瘤1例，下頜骨肌纖維田細胞瘤1例。選擇2013年9月～2015年12月患者24例為觀察組，男12例，女12例。年齡22～74歲，平均年齡50.9歲。其中舌癌8例，口底癌2例，頰癌2例，腭癌1例，牙齦癌6例，下頜骨成釉細胞瘤4例，下頜骨肌纖維母細胞瘤1例。根據(jù)缺損的大小選擇修復的方法，前臂皮瓣提供的組織量較小，適用于較小的組織缺損，帶腓骨肌皮瓣適用于軟組織合并骨組織缺損者。排除有糖尿病、高血壓、腦梗死病史者；從事木工、醫(yī)務人員等職業(yè)；曾有手術史；術前作過放療或行穿刺或動、靜脈插管者。兩組患者性別、年齡、疾病類型、文化程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組患者采用常規(guī)護理，觀察組采用品管圈方法護理，具體如下：

1.2.1成立品管圈小組品管圈命名為“歡顏圈”。醫(yī)師2名擔任輔導員，護士長擔任圈長，圈員7名。7名圈員需參與每個步驟、每個細節(jié)的實施，各負其責。由于跨越年度較長，圈長根據(jù)具體情況適時調(diào)整工作思路與方法，制定最符合每個時段具體情況的內(nèi)容。圈員通過“頭腦風暴法”，根據(jù)上級領導的重視性、可行性、迫切性 、圈能力4個方面投票表決確定"減少游離皮瓣移植患者供臂保護不良事件發(fā)生率"為活動主題，選題理由是減少皮瓣保護不良事件的發(fā)生率，改變其中不合理環(huán)節(jié)，縮短患者住院時間，減輕了其軀體和經(jīng)濟上的負擔，能夠盡快修復外觀和功能，提高生存質(zhì)量， 使患者術后盡早地參與正常的社會活動，具有現(xiàn)實意義。

1.2.2現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析2011年5月～2013年8月頜面部行前臂及腓骨肌皮瓣移植的患者共24例，發(fā)生不良事件6例，1例因護士操作導致，3例因過敏性體質(zhì)，對醫(yī)用布膠布過敏，導致供臂皮瓣處嚴重皮疹使局部皮膚破潰，2例外出做增強CT時導致。從醫(yī)師、護士、患者、管理等4個層面進行討論、解析，找出其中主要因素有：無合理的護理流程，護理人員知識缺乏、培訓不系統(tǒng)，健康宣教不到位，無醒目的警示標識，部門間缺乏溝通，見圖1。

圖1　患者發(fā)生不良事件原因魚骨圖

1.2.3目標設定活動前游離皮瓣不良事件發(fā)生6例，占25%，根據(jù)現(xiàn)況值、圈能力和改善重點，設定了本次品管圈活動目標值為0。

1.3擬定對策，狠抓落實

1.3.1建立專業(yè)的皮瓣維護小組邀請本科副主任及以上醫(yī)師進行針對性指導，并納入科室每周業(yè)務學習計劃；根據(jù)?？铺攸c，制作了《口腔科皮瓣移植術健康宣教手冊》，包含術前評估、心理護理、皮膚護理、疾病相關知識、術前需訓練的內(nèi)容及目的、術后康復訓練內(nèi)容、涉及的護理操作等。不同職稱、年齡段的小組成員，都進行了嚴格的培訓及問卷調(diào)查、操作考核，均具有扎實的理論知識及操作技能。

1.3.2優(yōu)化工作流程，加強流程管理(1)術前查閱患者病史(糖尿病、心臟病、血管炎、偏癱等)、止血藥物、抗凝藥、貧血、煙酒史等。(2)加強臨床帶教，制定標準化的穿刺及維護流程，讓進修生、實習生人人知曉，人人過關。(3)警示信息的傳遞、標識的佩戴。(4)相關檢查科室的溝通，注重細節(jié)，杜絕安全隱患。(5)完善護理記錄并將保護皮瓣納入交接班內(nèi)容，做到班班交接。(6)核實并簽署知情同意書。(7)完善監(jiān)督機制，皮瓣維護小組成員嚴格質(zhì)控，對皮瓣情況進行全面檢查督導。

1.3.3加大健康教育力度加強與患者或家屬的溝通交流，要求讓每位需行皮瓣移植的患者及家屬知道保護供臂(腿)的相關知識，包括禁止注射穿刺、測血壓；防止外傷；保持皮膚清潔、穿寬松衣褲等。充分利用多媒體、宣傳欄及宣教資料對不同文化背景、不同接受能力的患者有條不紊、有所側(cè)重的進行，確保健康宣教落實到位。針對陪檢人員少、監(jiān)管力度薄弱這一問題，護士要告知運送人員供臂(腿)的重要性以及檢查的必要性及其風險，取得陪檢中心人員的理解與配合，以防轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生意外，杜絕安全隱患。加強對護士健康宣教能力的考核，并將其考核成績是否達標作為各級崗位準入條件，從而促進護士自發(fā)學習。

1.3.4警示標識醒目、杜絕差錯利用網(wǎng)絡信息技術為支撐的數(shù)字化醫(yī)護患傳呼信息系統(tǒng)，本系統(tǒng)可使網(wǎng)絡管理服務器接收來自HIS數(shù)據(jù)服務器更新的信息，并自動發(fā)布到各個護士站客戶端，再由客戶端程序自動將信息發(fā)送到床頭終端顯示屏、電子護理標識和門口終端顯示屏[3]，以及護士站信息看板、護士站智能化顯示屏，使得醫(yī)務人員在進行有創(chuàng)操作時能夠更加便捷清晰的了解需要保護的皮瓣的部位和方位、注意事項并加以防范。同時床尾制作提示卡片-“讓我們共同保護您的皮瓣”粘貼在患者床頭，提醒護患雙方，預防意外事件的發(fā)生。但當患者離開病房進行檢查、活動及治療時，由于缺少便于患者隨身攜帶、能夠起到警示作用的標記物品，給醫(yī)護人員追蹤核對造成了不便，并給患者帶來了一定的安全隱患，故我科將廢棄的身份識別腕帶積攢起來，統(tǒng)一進行清洗、消毒處理，再選擇具有衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)日期及保質(zhì)期的白色布制的醫(yī)用膠布剪成均少于腕帶各邊0.3 cm的尺寸，緊密粘貼在腕帶寬一端，覆蓋住之前寫的內(nèi)容，并在其上面用紅色記號筆注明“禁止注射、損傷”字樣，與身份識別腕帶相區(qū)分，腓骨肌皮瓣移植者，可在改造后腕帶的基礎上加以延長，以利于腳踝的圍度。平時腕帶放在固定位置備用，取材方便，在臨床中均可回收，廢物利用，經(jīng)濟環(huán)保，也不易破損、脫落，見圖2。

圖2　腕帶對比

1.4評價指標(1)兩組患者前臂及腓骨肌皮瓣移植不良事件發(fā)生率。(2)護理質(zhì)量滿意度。對患者進行問卷調(diào)查，比較活動實施前后患者對護理人員態(tài)度及工作質(zhì)量的滿意度，分為滿意、一般、不滿意3個等級。(3)比較圈員能力變化。根據(jù)能力指標所包含的8個方面，讓7名圈員在活動前后進行自評，每項值最高為5分，最低為1分。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者保護皮瓣不良事件發(fā)生情況比較(表1)

表1　兩組患者保護皮瓣不良事件發(fā)生情況比較(例)

2.2兩組患者護理質(zhì)量滿意度比較(表2)

表2　兩組護理質(zhì)量滿意度比較(例)

2.3活動前后圈員自我能力提升情況比較(表3)

表3　活動前后對7名圈員能力提升評價(分，±s)

3　討　論

皮瓣移植手術的成功取決于圍手術期的每一個環(huán)節(jié)，忽視其中的任何一個細節(jié)，均可導致手術失敗。正確做好移植前游離皮瓣保護，是重建術成功的保證。通過對原有工作流程的薄弱和隱患環(huán)節(jié)實施業(yè)務流程再造；對原工作環(huán)節(jié)進行整合、重建、刪減及有計劃、有組織、系統(tǒng)的健康教育方式，可提高整體護理效益、減少醫(yī)療意外[4]，也增強了患者對皮瓣保護相關知識的了解，調(diào)動了患者參與保護皮瓣的積極性。

QCC活動由圈長、圈員組成，通過定期討論、腦力激蕩、集思廣益，圈員間取長補短，發(fā)揮每個人的聰明才智，有效地解決了臨床問題，提高了護士解決問題的能力[5]，激發(fā)了護理人員參與管理的意識。分析在實際臨床工作中存在的問題及不足，結(jié)合實際情況，不斷提出完善的改進措施。QCC的開展加強護理人員的團隊合作精神及凝聚力，同時提升了護理人員的價值觀，充分發(fā)揮其積極性、主動性和創(chuàng)造性[6]。QCC圈會也從原來形式單一圍坐討論逐漸過渡到互聯(lián)網(wǎng)(微信、QQ)或在臨床工作中進行經(jīng)驗交流與探討。由于本次活動項目涉及后勤、信息部門及臨床醫(yī)、護、技工作人員，得到了各科室領導層面的支持。作為醫(yī)院的決策機構(gòu)，也認識到QCC 活動對于護理工作的意義。

[1]張敏，鄭麗平．前臂皮瓣在頜面部腫瘤術后缺損修復術中的應用及護理[J].護理研究，2014，28(2)：556 -557.

[2]黃代營，李智勇，馮崇錦． 前臂游離皮瓣修復口腔頜面部軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志， 2012，35(4)：319-320.

[3]黨珂，王建，王曉娜，等.應用“品管圈”提高醫(yī)院管理水平[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2014，11(5)：177-178.

[4]鐘春燕.護理流程再造在內(nèi)分泌科缺陷管理中的應用[J].中國衛(wèi)生標準管理，2014，5(16)：82-83.

[5]黃雪飛，陳全景．品管圈管理在門診護士靜脈用藥核查中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19(4)：450-452．

[6]伍慧．品管圈在提高住院患者滿意度中的運用[J].當代醫(yī)學，2014，20(5)：17-18.

(本文編輯崔蘭英)

Implementing quality control circle to reduce adverse events of preoperative donor arm protection of patients taken free flap transplantation

CHEN Qian,LIU Ying,ZHOU Chang-mei

(Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Xuzhou221002)

Objective: To explore the application effect of quality control circle activities in protection flow of free forearm flap or fibula flap needed in reconstruction of tissue defect at oral and maxillofacial region, and reduce the occurrence of adverse events before flap transplantation. Methods: Selected 24 patients in stomatology department from May 2011 to August 2013 as control group, and gave them routine nursing; selected 24 patients in stomatology department from September 2013 to December 2015 as observation group, established quality control circle activity group, analyzed the nursing problems of nursing flow before flap transplantation, warning sign, training plan and content and searched for reasons, positively made improvement measures, compared incidence of adverse event of donor arm protection and nursing quality satisfaction of patients in the two groups. Results: The incidence of adverse event of flap protection of patients in the observation group was lower than that of the control group (P<0.05), and the nursing quality satisfaction was higher than that of the control group (P<0.05).The self-competence of all the quality control circle members significantly improved. Conclusion: Implementing quality control circle activities can effectively reduce the occurrence of adverse event of flap protection, and improve nurses’ working enthusiasm and management consciousness.

Quality control circles; Free flap；Adverse events；Satisfaction

221002徐州市江蘇省徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔科

陳倩:女，本科，副主任護師

2015-10-26)