劉婭　楊軍　張杰　刁明芳　譯　　孫建軍　肖紅俊　蔣濤　審校

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臨床實(shí)踐指南：分泌性中耳炎(更新版)

劉婭1楊軍2張杰3刁明芳1譯孫建軍1肖紅俊4蔣濤5審校

目標(biāo)本指南是在美國耳鼻咽喉-頭頸外科基金學(xué)會、美國兒科學(xué)會和美國家庭醫(yī)生學(xué)會2004年共同制定的分泌性中耳炎(OME)診療指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行的更新，指南所涉及的OME為不伴急性中耳感染的中耳積液。與原指南相比，本指南增加了消費(fèi)者利益維護(hù)，并依據(jù)4項(xiàng)新臨床實(shí)踐指南、20項(xiàng)新的系統(tǒng)性回顧和49個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患者教育和共同決策，闡明臨床決策之間的關(guān)系，并對OME的診斷與治療做出新的延伸性建議。目的本項(xiàng)多學(xué)科指南旨在提高OME的診治水平，并對臨床實(shí)踐提出明確可行的建議，特別是提高診斷的精確性、鑒別在生長發(fā)育方面可能受OME影響的兒童，并教育醫(yī)生和家長關(guān)注大多數(shù)OME的自然病程以及藥物治療的臨床效益(例如類固醇激素、抗組胺藥、減充血劑)。本指南的目的還包括對OME進(jìn)行監(jiān)測、聽力及言語評估以及對新生兒篩查發(fā)現(xiàn)的OME患兒進(jìn)行處理，適用的患者年齡范圍為2個(gè)月到12歲，伴或不伴發(fā)育障礙或其他易導(dǎo)致OME及其后遺癥的潛在因素。本指南專為致力于兒童OME診治的醫(yī)生而設(shè)計(jì)，它適用于OME的確診、監(jiān)測以及處理的任何醫(yī)療場所。本項(xiàng)指南不適用于年齡低于2個(gè)月或大于12歲的患者。臨床決策本指南對醫(yī)生的強(qiáng)烈推薦如下：①診斷兒童OME時(shí)，應(yīng)記錄經(jīng)鼓氣耳鏡觀察到的中耳積液；②對出現(xiàn)耳痛和/或聽力下降的兒童應(yīng)該使用鼓氣耳鏡評估OME；③對于鼓氣耳鏡檢查不成功或通過鼓氣耳鏡檢查不能明確診斷為OME的兒童應(yīng)行聲導(dǎo)抗測試；④對于沒有危險(xiǎn)因素的OME患兒應(yīng)該給予3個(gè)月的等待觀察，具體時(shí)間應(yīng)從發(fā)現(xiàn)中耳積液開始計(jì)算(如果可以明確積液的起始時(shí)間)或者從診斷之日開始計(jì)算(如果不能明確積液的起始時(shí)間)；⑤不推薦鼻腔或全身使用類固醇激素治療OME；⑥不推薦全身使用抗生素治療OME；⑦不推薦使用抗組胺藥和/或減充血劑治療OME。

分泌性中耳炎；中耳積液；鼓膜通氣管；腺樣體切除；臨床實(shí)踐指南

1　與舊版指南的不同之處

鑒于新的主要研究和系統(tǒng)性回顧有可能修正具有臨床重要意義的建議，因此有必要進(jìn)行更新。本指南正是對美國耳鼻咽喉-頭頸外科基金會(AAO-HNSF)、美國兒科學(xué)會(AAP)和美國家庭醫(yī)生學(xué)會(AAFP)在2004年共同制定的診療指南的更新和替換[1]。與早期指南相比，本指南在內(nèi)容與方法學(xué)有如下更新：

①增加了患者權(quán)益維護(hù)內(nèi)容；②新的依據(jù)來自4項(xiàng)臨床實(shí)踐指南、20項(xiàng)系統(tǒng)性綜述和49個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCTs)；③強(qiáng)調(diào)患者教育和共同決策，借助于選項(xiàng)工具幫助外科手術(shù)的決策，編制用于咨詢和常見問題的表格；④對臨床決策進(jìn)行擴(kuò)充，明確指出提高改善證據(jù)質(zhì)量的機(jī)會、證據(jù)的可信性、模糊性意見以及不同的觀點(diǎn)；⑤強(qiáng)調(diào)外部審查(第三方參與)過程，引入公眾意見和文獻(xiàn)中的同行評議；⑥增加了鼓氣耳鏡檢查和聲導(dǎo)抗測試的信息以提高OME診斷的準(zhǔn)確性；⑦擴(kuò)充了對兒童OME患者進(jìn)行言語和語言評價(jià)方面的信息；⑧對未通過新生兒聽力篩查的OME患兒提出了新的處理建議，對存在OME高危因素的患兒提出新的評估建議，并對家長進(jìn)行教育和咨詢；⑨不推薦使用鼻用類固醇激素治療OME；⑩不推薦對小于4歲的初發(fā)OME兒童進(jìn)行腺樣體切除術(shù)，包括之前已經(jīng)進(jìn)行過鼓膜置管的兒童，除非有明確的適應(yīng)證(鼻塞，慢性腺樣體炎)；○11推薦通過記錄OME的緩解過程、聽力提高或生活質(zhì)量改善情況來評估OME的治療效果；○12闡明治療決策與臨床建議之間的關(guān)系。

2　引言

OME的定義是不伴急性中耳感染的中耳積液[圖1(略)，表1][2,3]。此病非常普遍，以至于被稱作“兒童早期職業(yè)病”[4]，因?yàn)榇蠹s90%的兒童在學(xué)齡前曾患OME[5]，且年均發(fā)作4次[6]。OME的同義詞包括中耳積液以及漿液性、分泌性或非化膿性中耳炎。

表1　常用術(shù)語縮寫與定義

在美國每年大約有220萬人次確診OME[7]，醫(yī)療費(fèi)用達(dá)40億美元。間接費(fèi)用可能更高，因?yàn)榇罅縊ME患者因沒有癥狀而未被發(fā)現(xiàn)，包括一些有聽力障礙或?qū)W習(xí)能力問題的兒童。與此相反，急性中耳炎(AOM)具有速發(fā)性中耳炎癥的癥狀與體征[8]，大多數(shù)患者有耳痛和鼓膜膨出的表現(xiàn)(圖2，略)。俗語常把OME稱為中耳積液，而將AOM稱為中耳感染。表2中的通俗語言可以幫助家長和家庭成員更好地理解OME、為何會出現(xiàn)OME以及它與中耳感染的區(qū)別。

表2　中耳積液常見問題

OME可出現(xiàn)于上呼吸道感染期間，因咽鼓管功能不良而自發(fā)(圖3，略)，或者表現(xiàn)為AOM之后的炎癥反應(yīng)，多見于6個(gè)月到4歲的兒童[9]。超過50%的嬰幼兒在1歲以內(nèi)曾患OME，到2歲時(shí)60%以上的患兒曾患OME[10]。一項(xiàng)對5～6歲的小學(xué)生進(jìn)行OME篩查的研究顯示，每8名兒童中就有1名兒童有單耳或雙耳積液[11]。在唐氏綜合征或腭裂的患兒中OME的患病率則高達(dá)60%到85%[12,13]。

多數(shù)OME可在3個(gè)月內(nèi)自行緩解，但是有30%～40%的兒童OME會復(fù)發(fā)，且5%～10%的患兒病程可持續(xù)1年或更長時(shí)間[2,5,14]。OME導(dǎo)致的中耳持續(xù)積液可降低鼓膜活動度并阻礙聲音傳導(dǎo)[15]。至少25%的OME可持續(xù)3個(gè)月或更長時(shí)間[16]，且可引起聽力下降、平衡(前庭)功能障礙、學(xué)習(xí)能力差、耳部不適、AOM復(fù)發(fā)或生活質(zhì)量(quality of life,QOL)下降[17]。較少的情況下OME可破壞鼓膜結(jié)構(gòu)并需要外科干預(yù)[16]。

由于OME的高發(fā)病率以及所涉及的包括診斷和病程評估的困難性、可導(dǎo)致傳導(dǎo)性耳聾、對兒童發(fā)育可能造成的影響和處理方法的顯著差異等諸多問題，都使得更新臨床實(shí)踐指南成為必要。

3　目的

本項(xiàng)多學(xué)科指南旨在確認(rèn)提高OME診治水平的機(jī)會，并對臨床實(shí)踐制定出明確可行的建議。特別是提高診斷的精確性，發(fā)現(xiàn)可能因OME而影響生長發(fā)育的兒童(表3)，教育醫(yī)生和家長關(guān)注大多數(shù)OME的自然病程以及藥物治療的臨床效果(例如類固醇激素、抗組胺藥、減充血劑)。本指南的目的還包括對OME進(jìn)行監(jiān)測、聽力及言語評估以及對新生兒聽力篩查發(fā)現(xiàn)的OME患兒的干預(yù)。

表3　分泌性中耳炎兒童發(fā)育遲緩的危險(xiǎn)因素a

注：a 感覺、運(yùn)動、認(rèn)知或行為等因素使分泌性中耳炎患兒存在發(fā)育困難(遲緩或異常)的風(fēng)險(xiǎn)

本項(xiàng)指南適用的患者年齡范圍為2個(gè)月到12歲，伴或不伴發(fā)育障礙或其他易導(dǎo)致OME或后遺癥的潛在因素。本指南的年齡范圍與舊版指南一致[1]，并且符合許多OME研究的納入標(biāo)準(zhǔn)。本指南為可能從事兒童OME診治的醫(yī)生設(shè)計(jì)，并適用于OME的確診、監(jiān)測以及處理的所有場所。然而，本指南不適用于年齡低于2個(gè)月或大于12歲的患者。

由于鼓膜置管的適應(yīng)證在另一份AAO-HNSF臨床指南中已有充分解釋[17]，所以即便OME是鼓膜置管的主要指征，本指南無需贅述。相反，手術(shù)相關(guān)的討論主要為鼓膜通氣管置入指南未涉及的其他輔助手術(shù)方式(如腺樣體切除術(shù)、鼓膜切開術(shù))以及針對OME后遺癥的手術(shù)治療(如鼓膜內(nèi)陷袋、中耳不張的處理)。

4　衛(wèi)生保健負(fù)擔(dān)

4.1發(fā)病率和患病率美國每年確診的新發(fā)OME約220萬[1]，其中50%～90%為5歲以內(nèi)的兒童[5,10,18～21]。通常的患病率為7%～13%，1歲為發(fā)病高峰期，隨后的年患病率約為15%～30%[5]?；純盒掳l(fā)OME次數(shù)約為4次/年，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間平均為17天[6]。按每周定期用耳鏡檢查的縱向評估結(jié)果提示：25%的觀察時(shí)期中，0～9歲兒童被發(fā)現(xiàn)患中耳炎(OME或AOM)病癥，其中雙耳所占比例可達(dá)13%～21%[6]。

中耳炎是兒科門診常見病，在初級診療中占1/9(11.4%)[22]，這些中耳炎患者中約1/3為OME，其中以O(shè)ME為首診者占17%，合并AOM者有6.5%，籠統(tǒng)診斷為非特異性中耳炎者占13%。OME的患病率和相關(guān)就診情況因地區(qū)和季節(jié)不同而異，研究提示OME的兒童患病率可高達(dá)84%[6,20,23～27]。

雖然OME頻頻發(fā)病，但是兒科臨床系統(tǒng)的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，僅有少部分兒科醫(yī)生遵循臨床實(shí)踐指南，例如僅有7%～33%的兒科醫(yī)生采用鼓氣耳鏡做臨床診斷，只有29%的兒科醫(yī)生對積液持續(xù)3個(gè)月以上的患兒進(jìn)行適齡的聽力檢查[22，28]。更嚴(yán)重的是32%的兒科醫(yī)生治療OME時(shí)不當(dāng)使用抗生素[28]，導(dǎo)致不必要的不良事件和細(xì)菌耐藥。

4.2對兒童和家庭的影響OME是發(fā)達(dá)國家最常見的導(dǎo)致兒童聽力障礙的病因[29]，與中耳炎相關(guān)的永久性聽力下降的患病率為2/10 000～35/10 000[35]。中耳炎可能與言語障礙、閱讀困難、對聲音反應(yīng)遲鈍、詞匯量受限和注意力不集中等有關(guān)[31]，也可能與執(zhí)行力差、獨(dú)立完成課堂作業(yè)的能力差有關(guān)[32]。研究提示，監(jiān)護(hù)人發(fā)現(xiàn)OME確診和治療后，患病兒童的學(xué)習(xí)成績有所改善[33]。

OME對兒童和監(jiān)護(hù)人的疾病相關(guān)的生活質(zhì)量(QOL)以及功能性健康狀態(tài)有重要影響[34,35]。一項(xiàng)對家長的前瞻性調(diào)查研究顯示，76%的OME兒童有耳痛，64%的患兒有睡眠中斷，49%的患兒有行為問題，33%～62%的患兒言語和聽力受到影響，15%出現(xiàn)平衡癥狀[35,36]。還發(fā)現(xiàn)親子互動比正常兒童差，監(jiān)護(hù)人的不良情緒也會增加(例如因耳部疾患產(chǎn)生的焦慮、擔(dān)心或生活不便)[35,37,38]。OME可影響前庭系統(tǒng)繼而影響大肌肉運(yùn)動技能發(fā)展，而消除中耳積液后，這些問題也可得到解決[39～42]。

OME對兒童QOL產(chǎn)生重要影響，這一影響既可源于持續(xù)性中耳積液，也可由發(fā)病率高于健康兒童5倍的AOM引發(fā)[37,43,44]。OME和反復(fù)發(fā)作AOM的主要影響在于引起患兒身體痛苦、情感抑郁以及增加監(jiān)護(hù)人的不良情緒[45]；在少數(shù)情況下，OME以及伴隨的咽鼓管功能不良可造成鼓膜內(nèi)陷/不張、聽骨鏈侵蝕、膽脂瘤形成和鼓膜穿孔[46]。 OME對有唐氏綜合征或腭裂等合并癥的患兒影響更大[12,47]。

4.3直接和間接費(fèi)用中耳炎(包括OME和AOM)相關(guān)的直接費(fèi)用約為30至50億美元/年[48～51]，而實(shí)際經(jīng)濟(jì)影響很可能更大，間接費(fèi)用相當(dāng)可觀且難以估計(jì)[37,52]。對AOM的研究顯示，由于監(jiān)護(hù)人工作能力受損造成的間接費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過直接性醫(yī)療費(fèi)[52]。此外，中耳炎所致健康問題造成的凈花費(fèi)估計(jì)高達(dá)11～26億美元[53,54]。

治療OME的直接費(fèi)用包括醫(yī)學(xué)治療，但很多治療的效果較差，例如抗生素具有短期療效，但長期使用會產(chǎn)生副作用和細(xì)菌耐藥性，故并不合理[55]。盡管有研究提示OME與胃食管返流有關(guān)，但仍缺乏充分的證據(jù)表明抗返流治療有效[56]。同樣，盡管OME患兒中具有特異性體質(zhì)者較多，例如過敏性鼻炎[57～59]，但常規(guī)使用(全身或局部)抗組胺藥、減充血劑或類固醇激素治療并無益處[3,60,61]。許多研究并沒有考慮兒童的過敏狀態(tài)，也不能確定那些有明確過敏原的患兒是否會對治療有不同的反應(yīng)。

5　方法

5.1一般方法和文獻(xiàn)檢索本循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南的制訂嚴(yán)格遵循AAO-HNSF第三版指南開發(fā)手冊中明確描述的方法學(xué)[62]。

OME指南初稿的摘要發(fā)給各位評審專家，所涉專業(yè)領(lǐng)域包括普通耳鼻喉科、小兒耳鼻喉科、耳科、家庭醫(yī)生、兒科、護(hù)理學(xué)、聽力學(xué)和言語語言病理學(xué)，他們對重要的臨床決策進(jìn)行評價(jià)，決定是否在新版指南中保留，還是修改或刪除，并且確定可能影響指南推薦的新研究。專家們最后決定指南初稿提出的臨床決策可行，但須做出重要修改更新，并對新的臨床決策提出建議。

信息專家采用經(jīng)過驗(yàn)證的過濾檢索詞方法，完成兩次系統(tǒng)性文獻(xiàn)檢索，找到自舊版指南(2004)發(fā)表以來的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)性回顧和RCTs。所用的檢索詞為“Otitis Media with Effusion”[主題詞]或“otitis media with effusion”[關(guān)鍵詞]或(OME[關(guān)鍵詞]和otitis)或“middle ear effusion”[關(guān)鍵詞]或“glue ear”[關(guān)鍵詞]；otitis/exp或otitis和media和(effusion/exp 或effusion)；MH“Otitis Media with Effusion”或TI(OME and effusion)或IT“otitis media with effusion”；(DE “OTITIS MEDIA”)或“middle ear with effusion”或(OME和otitis)或“middle ear effusion”或”glue ear”。某些情況下也會針對一些低級別的證據(jù)進(jìn)行檢索，以彌補(bǔ)撰寫本指南時(shí)所設(shè)定的系統(tǒng)性檢索的不足。本指南在原指南的基礎(chǔ)上加入了2004年1月至2015年1月的Medline檢索的更新內(nèi)容，數(shù)據(jù)來自美國醫(yī)學(xué)索引、國家臨床指引交換中心、Cochrane系統(tǒng)評論數(shù)據(jù)庫、醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫、護(hù)理與聯(lián)合衛(wèi)生文獻(xiàn)累積索引以及聯(lián)合和補(bǔ)充醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。

①臨床實(shí)踐指南的初始檢索納入了13項(xiàng)指南。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：?明確的范圍與目的；?多學(xué)科參與；?系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧；?明確的證據(jù)分級系統(tǒng)，以及?有明確的與推薦相關(guān)聯(lián)的證據(jù)系統(tǒng)。最終有4項(xiàng)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的指南被保留。

②系統(tǒng)評價(jià)的初始檢索納入了138篇系統(tǒng)性綜述或meta分析，覆蓋所有評審專家的專業(yè)領(lǐng)域。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：?與指南主題的相關(guān)性；?明確的目的與方法；?明確的檢索方案，以及?可靠的數(shù)據(jù)提取方法。最終有20篇系統(tǒng)性綜述或meta分析符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被保留。

③RCTs的初始檢索納入了86項(xiàng)RCTs，涉及所有評審專家的專業(yè)領(lǐng)域。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：?與指南主題的相關(guān)性；?發(fā)表于同行評審期刊，以及?治療組實(shí)行了清晰的隨機(jī)分配方法。最終有49項(xiàng)RCTs符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被保留。

AAO-HNSF組織的指南更新團(tuán)隊(duì)(guideline update group,GUG)代表了不同的學(xué)科領(lǐng)域：耳鼻咽喉-頭頸外科、小兒耳鼻喉科、耳科、兒科、變態(tài)和免疫反應(yīng)、家庭醫(yī)學(xué)、聽力學(xué)、言語-語言病理學(xué)、高級護(hù)理以及患者權(quán)益保護(hù)等。GUG組織了數(shù)次電話會議和一次面對面會議，確定了指南更新的范圍和目標(biāo)，總結(jié)了專家組對每個(gè)臨床決策的評價(jià)，明確了其他提高證據(jù)質(zhì)量的機(jī)會，并對檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行了分析。

舊版指南中每個(gè)臨床決策的證據(jù)資料被呈遞到一個(gè)擴(kuò)大的臨床決策框架中，以保持與本次新指南標(biāo)準(zhǔn)的一致性[62]。對臨床決策的內(nèi)容進(jìn)行了信息補(bǔ)充，包括提高證據(jù)質(zhì)量、證據(jù)可信性度、不同的觀點(diǎn)、模糊性意見以及該臨床決策不適用的狀況。新的關(guān)鍵臨床決策由明確而清晰的原指南發(fā)展而來，以創(chuàng)建基于循證醫(yī)學(xué)和權(quán)衡利弊的可行性聲明。電子決策支持軟件(BRIDGE-Wiz，耶魯醫(yī)學(xué)信息學(xué)中心，紐黑文，康涅狄格州)被用來創(chuàng)建可行性建議與證據(jù)框架[63]。

新指南踐行“指南可行性評價(jià)(guideLine implementability appraisal)”，以評估方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、提高建議的明確性并預(yù)測指南實(shí)施可能遇到的障礙[64]。GUG在評估總結(jié)的基礎(chǔ)上對指南的草案進(jìn)行了深入修改，根據(jù)多學(xué)科同行評議、公眾意見和雜志編輯的同行評議對臨床實(shí)踐指南更新版最終草案進(jìn)行了修改。 新指南一般需要發(fā)表5年后才進(jìn)行評價(jià)，當(dāng)然如果具有說服力的新證據(jù)出現(xiàn)時(shí)，可以考慮提前對此做出評價(jià)。

5.2循證聲明的分類 指南的目的是減少不當(dāng)?shù)呐R床診療差異，讓患者得到最理想的健康獲益，并使傷害最小化。指南的循證基礎(chǔ)要求對證據(jù)有明確的鑒別、評估以及總結(jié)，并明確說明證據(jù)和聲明間的聯(lián)系。循證聲明既要反映證據(jù)的質(zhì)量又要權(quán)衡執(zhí)行后的利弊。循證聲明的定義見表4和表5。

指南無意取代專業(yè)判斷，而是在特定臨床背景中，對具體醫(yī)生的判斷起到相對約束作用。在實(shí)踐中，強(qiáng)烈推薦的變異要少于推薦，可選項(xiàng)在實(shí)際操作中的變數(shù)最大[65]。醫(yī)生應(yīng)該不限于指南的推薦，而是針對具體患者的需求做出他們認(rèn)為最好的決定。指南代表一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)和方法學(xué)家針對特定論題在評估科學(xué)證據(jù)之后做出的最佳判斷[66]。

指南推薦條目的制訂過程包括對不同的治療方案相關(guān)的各種臨床結(jié)果進(jìn)行有利性的價(jià)值判斷。GUG所應(yīng)用的價(jià)值判斷標(biāo)準(zhǔn)旨在使傷害最小化、減少不必要及不合適的治療措施，并且減少不必要的全身抗生素使用。評審委員會的主要任務(wù)是明晰價(jià)值評判標(biāo)準(zhǔn)并記錄推薦條目制訂的過程。

5.3財(cái)務(wù)披露和利益沖突(略)

6　指南中關(guān)鍵的臨床決策

表4　指南中術(shù)語的強(qiáng)度及表達(dá)的含義等級

注：a見表5中證據(jù)等級的定義

表5　根據(jù)問題類型的證據(jù)等級[62]

注：a系統(tǒng)評價(jià)可因研究限制、缺乏均一性或精確性而被降為B級；b回顧性隊(duì)列研究是分析一組在過去某一時(shí)間點(diǎn)具有某一特征性健康狀況的個(gè)體在連續(xù)觀察時(shí)間內(nèi)的病情變化

每項(xiàng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床決策建議均以條目格式編排：基于詢證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵臨床決策建議使用黑體，后面用斜體代表推薦等級。每項(xiàng)關(guān)鍵臨床決策建議之后，有一項(xiàng)“臨床決策建議實(shí)施要點(diǎn)”，包括診療質(zhì)量提升(基于原有國家質(zhì)量戰(zhàn)略領(lǐng)域的相應(yīng)優(yōu)先級)、總體證據(jù)質(zhì)量、證據(jù)可信度(高、中、低)、獲益、風(fēng)險(xiǎn)、危害、成本和利弊評估的陳述[69]。此外，還有關(guān)于價(jià)值判斷的明確陳述、患者偏好的作用、對指南編委一些模糊性意見的解釋、建議條目不適用的例外情況、意見分歧并再次重申該建議條目的推薦等級。隨后幾個(gè)段落介紹了決策建議的證據(jù)基礎(chǔ)。表6列出本指南所有臨床決策建議的條目。

患者、父母和/或監(jiān)護(hù)人對治療方案的偏好在臨床決策中的作用需要進(jìn)一步說明。對于某些循證支持表明有益的臨床決策建議，可不考慮患者的意見(例如，術(shù)中決策)，但應(yīng)向患者清晰及全面地解釋治療的好處。從而有助于患者理解和參與，這可以使患者具有更好的依從性和預(yù)后。在證據(jù)不足或獲益不清的情況下，臨床醫(yī)生和知情患者充分了解并共同分享治療決策非常重要。有關(guān)患者偏好的因素包括(但不限于此)：絕對獲益(治療需要)，副作用(危害可能)，藥物或治療費(fèi)用以及治療頻率與間隔。

表6　指南關(guān)鍵臨床決策建議匯總

6.1臨床決策建議1a. 鼓氣耳鏡檢查:在診斷兒童OME時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)記錄鼓氣耳鏡檢查中耳積液的存在。強(qiáng)烈推薦 基于診斷性研究的系統(tǒng)性綜述，利大于弊。

臨床決策建議1b. 鼓氣耳鏡檢查：臨床醫(yī)生應(yīng)使用鼓氣耳鏡評估耳痛和/或聽力下降兒童是否患有OME。強(qiáng)烈推薦 基于診斷性研究的系統(tǒng)性綜述，利大于弊。

6.1.1臨床決策建議1a與 1b實(shí)施要點(diǎn)

·診斷質(zhì)量提升：利用簡便可行但未被充分利用的方法來評估中耳狀況，以提高診斷的準(zhǔn)確性(國家質(zhì)量戰(zhàn)略領(lǐng)域：臨床進(jìn)程/成效)

·總體證據(jù)質(zhì)量：A級，具有一致參考標(biāo)準(zhǔn)的橫斷面研究的系統(tǒng)性回顧

·證據(jù)可信級別：高

·獲益：提高診斷的確定性；減少由于氣泡或氣液面不明顯的積液導(dǎo)致的假陰性診斷；減少假陽性診斷及其相關(guān)的不必要的檢查和花費(fèi)；設(shè)備簡便可得；記錄鼓膜活動度；高效；性價(jià)比高

·風(fēng)險(xiǎn)、傷害、成本：培訓(xùn)臨床醫(yī)生使用鼓氣耳鏡檢查的費(fèi)用；非完整性鼓膜的假陽性診斷；操作過程的輕微不適

·獲益-風(fēng)險(xiǎn)評估：明顯優(yōu)勢

·價(jià)值判斷：鼓氣耳鏡檢查在OME診斷中還沒有被充分應(yīng)用，尤其是初級診療機(jī)構(gòu)；用鼓氣耳鏡進(jìn)行OME的精確診斷是治療OME患兒的先決條件

·模糊性意見：無

·患者偏好的作用：非常有限

·例外情況：無

·策略級別：強(qiáng)烈推薦

·意見分歧：無

6.1.2文獻(xiàn)支持 這一臨床決策建議的目的是鼓勵(lì)使用鼓氣耳鏡檢查作為初步診斷方法以提高OME診斷的準(zhǔn)確性。準(zhǔn)確的診斷對于避免假陰性結(jié)果非常重要，因?yàn)镺ME可以無明顯臨床癥狀并且鼓膜外觀正常。相反地，鼓氣耳鏡檢查還可以避免無中耳積液的鼓膜異?；蛲庥^改變導(dǎo)致的假陽性診斷。

舊版指南在診治OME方面強(qiáng)調(diào)[1，2]準(zhǔn)確地診斷OME和區(qū)分OME與AOM大有必要。兩者的特點(diǎn)都是中耳腔內(nèi)存在液體，但AOM具有鼓膜膨出和急性炎癥(疼痛、發(fā)熱、紅斑、耳漏)的表現(xiàn)，而OME鼓膜可表現(xiàn)正常， 而且沒有急性炎癥的癥狀或體征。鼓氣耳鏡檢查在診斷OME時(shí)特別有用，因?yàn)楣哪た杀憩F(xiàn)為正?；騼?nèi)陷，而積液的唯一癥狀就是鼓膜活動度減弱。

鼓氣耳鏡檢查被推薦為診斷OME的首要方法，因?yàn)楣哪せ顒佣葴p弱與中耳積液最密切相關(guān)[1]。即使初步檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜后方氣泡或氣液面，鼓氣耳鏡檢查不但可以進(jìn)一步確診，而且還可以鑒別鼓膜表面異常。對診斷OME 的9種方法的系統(tǒng)綜述表明，與臨床金標(biāo)準(zhǔn)的鼓膜切開術(shù)相比，鼓氣耳鏡檢查在敏感性(94%)和特異性(80%)兩方面均取得最佳平衡。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[70]，即使對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，鼓氣耳鏡檢查仍可以提高OME診斷的準(zhǔn)確性，但該研究用的是視頻演示，且沒有評估檢查者的操作技巧。

盡管有大量證據(jù)表明鼓氣耳鏡檢查用于診斷OME[7]的優(yōu)勢且舊版指南也推薦使用[1]，但這一檢查在OME的診斷中并未得到充分利用。一份初級保健臨床系統(tǒng)研究表明[28]，只有33%的OME患者通過鼓氣耳鏡檢查得到診斷。另一項(xiàng)類似的臨床決策支持的隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在一個(gè)規(guī)模較大的初級保健臨床系統(tǒng)中，只有7% 的OME患者是通過鼓氣耳鏡檢查來診斷本病的[22]。

鑒于臨床醫(yī)生接受的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)各異，檢查者之間的差異可能是影響鼓氣耳鏡診斷準(zhǔn)確率的一個(gè)因素[71,72]。表7中的實(shí)用技巧有助于提高兒童鼓氣耳鏡檢查的成功率，保證兒童易用。當(dāng)鼓氣耳鏡檢查結(jié)果不確定時(shí)，聲導(dǎo)抗測試可提高診斷的準(zhǔn)確性，將在下一章節(jié)概述。

6.2臨床決策建議2. 聲導(dǎo)抗測試：臨床醫(yī)師對疑似分泌性中耳炎患兒行鼓氣耳鏡檢查后無法確診或不成功時(shí)，應(yīng)進(jìn)行聲導(dǎo)抗測試。強(qiáng)烈推薦 基于診斷性研究的系統(tǒng)性綜述的推論，利大于弊。

表7　鼓氣耳鏡檢查操作

6.2.1臨床決策建議2 實(shí)施要點(diǎn)

·診斷質(zhì)量提升： 提高診斷分泌性中耳炎的準(zhǔn)確性，加強(qiáng)對聲導(dǎo)抗測試作為中耳功能客觀評估價(jià)值的認(rèn)識(國家質(zhì)量戰(zhàn)略領(lǐng)域：臨床過程/效益)

·總體證據(jù)質(zhì)量: B級, 通過橫斷面研究系統(tǒng)評價(jià)外推得出，這些研究將聲導(dǎo)抗作為主要診斷方法，并采用一致的參比標(biāo)準(zhǔn)

·證據(jù)可信級別：將聲導(dǎo)抗測試作為主要診斷方法級別為高級，將其作為鼓氣耳鏡的輔助檢查級別為中級

·獲益: 提高診斷的準(zhǔn)確性; 對疑似OME進(jìn)行確診； 獲得中耳功能的客觀信息 ；鑒別OME(等效外耳道容積正常)和鼓膜穿孔(等效外耳道容積高)； 獲得自愈可能性的預(yù)后信息(如平坦或B型曲線預(yù)后最差)；對證實(shí)鼓氣耳鏡檢查結(jié)果有教學(xué)價(jià)值

·風(fēng)險(xiǎn)、傷害、成本：花費(fèi)高；資源少；設(shè)備校準(zhǔn)和維護(hù)；對檢查結(jié)果的曲解

·獲益-風(fēng)險(xiǎn)評估：利大于弊

·價(jià)值判斷：無

·模糊性意見：聲導(dǎo)抗測試操作無需專門人員，可由臨床醫(yī)師或其他衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施；由臨床醫(yī)師自行決定是否使用便攜式或臺式聲導(dǎo)抗測試儀

·患者偏好的作用：有限

·例外情況：近期有耳部手術(shù)史或耳外傷史

·策略級別：強(qiáng)烈推薦

·意見分歧：無

6.2.2文獻(xiàn)支持 該項(xiàng)決策旨在促進(jìn)聲導(dǎo)抗測試成為診斷OME的客觀工具，既可對鼓氣耳鏡的檢查結(jié)果進(jìn)行確診，也可在觀察鼓膜活動受限時(shí)作為另一可選的檢查手段。聲導(dǎo)抗測試還可用于評估因檢查困難或無法忍受鼓氣耳鏡檢查患者的鼓膜活動度。

6.2.3認(rèn)識聲導(dǎo)抗 聲導(dǎo)抗測試通過將一小探頭放置在外耳道內(nèi)，測量反射回來的聲波能量，對鼓膜活動度、咽鼓管功能和中耳功能進(jìn)行客觀評估[73]。該過程一般無痛，操作便捷，可用便攜式篩查儀器或臺式診斷儀器。鼓室圖(圖4，略)是由外耳道施加的氣壓作用于鼓膜和中耳后產(chǎn)生能量變化而繪制出的圖像。聲能被傳導(dǎo)到耳道后，由插入的探頭測量反射回的聲能，而施加的壓力由負(fù)壓轉(zhuǎn)為正壓，由此中耳功能測定結(jié)果即可以圖像形式被記錄下來。

鼓室圖曲線或描記分為3種主要類型：A型(積液幾率很低)呈高峰型，中耳壓力正常；B型(積液幾率高，見圖5，略)聲順峰不明顯，曲線平坦；C型(存在積液可能性)存在明顯聲順峰，鼓室負(fù)壓。雖然對鼓室圖的主觀分類(例如：A、B、C)經(jīng)常使用，測量靜態(tài)導(dǎo)納和峰值壓力結(jié)果更客觀。靜態(tài)導(dǎo)納(Y)表示鼓膜和中耳吸收的聲能，計(jì)量單位為mmho或mL。鼓室氣壓峰值估計(jì)中耳的壓力，通常在0附近，其計(jì)量單位為 daPa或mmH2O。

測試前，應(yīng)先用耳鏡檢查外耳道是否有耵聹、異物、分泌物、鼓膜穿孔或耳道塌陷，有助于測試人員將上述發(fā)現(xiàn)與鼓室圖相互比較。校準(zhǔn)合格的聲導(dǎo)抗儀是獲得準(zhǔn)確結(jié)果的關(guān)鍵。

6.2.4聲導(dǎo)抗測試作為鼓氣耳鏡檢查的輔助檢查 聲導(dǎo)抗測試是鼓氣耳鏡檢查的有效輔助手段，可以提供中耳狀況的客觀依據(jù)。雖然鼓氣耳鏡被推薦為診斷OME的優(yōu)先方法，在臨床實(shí)踐中，其可靠性和精確性存在不同程度的差異。所有關(guān)于鼓氣耳鏡的研究都采用了經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練或/和持證的耳科檢查人員。相反，分泌性中耳炎的診斷常由初級醫(yī)療保健人員提供，他們并無上述檢查人員的經(jīng)驗(yàn)，也不常使用耳鏡的氣動附件[22, 28]。

尚無專門研究論證聲導(dǎo)抗測試是否可作為鼓氣耳鏡檢查的確診或輔助手段，因此，推薦聲導(dǎo)抗測試應(yīng)在鼓氣耳鏡檢查不能確診OME或檢查失敗時(shí)應(yīng)用。下列各種情形可推薦聲導(dǎo)抗測試：不能耐受鼓氣耳鏡檢查的兒童；器械原因或操作不當(dāng)而無法進(jìn)行鼓氣耳鏡檢查(例如耳道無法密封)；耵聹部分堵塞外耳道且不易移除，影響觀察鼓膜；外耳道狹窄或硬化，無法窺視鼓膜(例如唐氏綜合征)；鼓氣耳鏡檢查結(jié)果模棱兩可，無法確診OME；高危因素患兒(表3)需排除OME時(shí)；OME的術(shù)前客觀確診。

6.2.5聲導(dǎo)抗測試結(jié)果解讀與限制 B型鼓室圖的正確解讀應(yīng)考慮到外耳道等效容積，具體結(jié)果在打印的鼓室圖之上，并可估計(jì)探頭前外耳道內(nèi)的空氣容量。正常兒童的外耳道容積在0.3～0.9 cm[ 74]，B型曲線常常提示有OME。較小的外耳道等效容積可因探頭放置不當(dāng)(例如：抵靠外耳道壁)或耵聹栓塞所致。而較高的外耳道等效容積可見于鼓膜不完整，如鼓膜穿孔或鼓膜置管。若有鼓膜置管，外耳道等效容積通常在1.0到5.5 ml之間[74]。

與鼓膜切開術(shù)作為金標(biāo)準(zhǔn)對比的52項(xiàng)診斷性研究的系統(tǒng)回顧結(jié)果顯示，無論采用便攜式或?qū)I(yè)(臺式)檢查儀，聲導(dǎo)抗測試診斷OME的靈敏度與鼓氣耳鏡相當(dāng)(90%～94%)，但特異性較低(聲導(dǎo)抗50%～75% ，鼓氣耳鏡80%)[75]。在聲導(dǎo)納檢查(As型或低峰的鼓室圖)的基礎(chǔ)上增加曲線寬度測量(B型鼓室圖)可提高其靈敏度，但單純采用聲導(dǎo)納峰值其敏感性較低(67%)。與鼓膜切開術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)相比對，異常的鼓室寬度(大于等于250 daPa )合并聲導(dǎo)納峰值降低在診斷OME的靈敏度為83%，特異性為87%[76]。

對于小于6個(gè)月的嬰兒， 226 Hz的探測音對中耳積液不敏感[77～79]，因此，應(yīng)使用高頻探測音(1 000 Hz)[80]。對于已確診中耳疾病的新生兒，226 Hz探測音的鼓室圖與正常耳結(jié)果相比無明顯區(qū)別?；贑T掃描和聽性腦干反應(yīng)檢查的比較性研究證據(jù)表明，高頻探測音(1 000 Hz)行聲導(dǎo)抗測試對確診小于6個(gè)月的嬰兒OME更敏感[81,82]。

6.3臨床決策建議 3. 新生兒聽力篩查未通過：臨床醫(yī)生應(yīng)對未通過新生兒聽力篩查的OME嬰兒家長提供關(guān)于隨訪重要性的咨詢，須在病史中記錄，確保OME治愈后聽力恢復(fù)正常，排除可能存在的感音神經(jīng)性聽力損失(SNHL)。推薦 基于觀察性研究，利大于弊。

6.3.1臨床決策建議3實(shí)施要點(diǎn)

·診斷質(zhì)量提升：提高隨訪的依從性，確保潛在的SNHL不被漏診。(國家質(zhì)量策略領(lǐng)域：協(xié)同保健，患者與家庭共同參與)

·總體證據(jù)質(zhì)量：C級，屬于間接觀察到的證據(jù)，獲益于縱向隨訪新生兒聽力篩查中發(fā)現(xiàn)的OME，以及因OME未通過新生兒聽力篩查而得出的SNHL患病率

·證據(jù)可信級別：中級

·獲益：更及時(shí)診斷SNHL；更早干預(yù)聽力下降；減少失訪；安慰患者父母

·風(fēng)險(xiǎn)、傷害、成本：咨詢的時(shí)間成本；對患兒聽力狀況關(guān)注造成父母的焦慮

·獲益-風(fēng)險(xiǎn)評估：利大于弊

·價(jià)值判斷：無

·模糊性意見：隨訪的方法與細(xì)節(jié)由臨床醫(yī)生自主決定，但應(yīng)當(dāng)在OME發(fā)病或者確診后的3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行治療

·患者偏好的作用：對于是否需要咨詢影響很小，而對于隨訪執(zhí)行的細(xì)節(jié)和具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在的共同決策影響很大

·例外情況：無

·策略級別：推薦

·意見分歧：無

6.3.2文獻(xiàn)支持 該項(xiàng)建議的目的是減少SNHL漏診或延誤診斷的機(jī)會，因?yàn)樵跊]有進(jìn)一步檢查明確之前，未能通過新生兒聽力篩查常被認(rèn)為是由于OME引起。要著重強(qiáng)調(diào)對未通過新生兒聽力篩查的患兒進(jìn)行隨訪的重要性，也要重視對患兒父母或看護(hù)者宣教篩查未通過和導(dǎo)致聽力損失的可能原因。新生兒聽力篩查基于一個(gè)前提，即在6月齡之前干預(yù)可減少聽力損失對言語和語言導(dǎo)致的潛在不利影響。

OME是造成新生兒一過性中度聽力損失的重要原因，可導(dǎo)致患兒無法通過聽力篩查。在一項(xiàng)針對未通過聽力篩查患兒做進(jìn)一步檢查的前瞻性研究中，55%的兒童患有OME，其中23%的患兒中耳積液自行消退，其余嬰兒在鼓膜穿刺或鼓膜置管后恢復(fù)正常聽力，但只有69%的患兒聽力立刻恢復(fù)，31%的患兒數(shù)月(中位數(shù)4.8個(gè)月)后聽力才恢復(fù)正常。這項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)，OME術(shù)后持續(xù)聽力下降并不一定意味著SNHL，可能只是OME的殘存(或復(fù)發(fā))或是中耳功能延遲恢復(fù)。

雖然很多因?yàn)槎虝篛ME而未通過聽力篩查的嬰幼兒在數(shù)月內(nèi)中耳積液消退，聽力恢復(fù)，其中也有部分患兒被診斷有潛在的SNHL。一項(xiàng)針對未通過聽力篩查的OME患兒的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，11%的OME患兒除中耳積液導(dǎo)致的傳導(dǎo)性聽力損失外合并有SNHL。約2/3的聽力篩查未通過嬰兒與OME直接相關(guān)，而1/3的患兒需要鼓膜置管手術(shù)使中耳積液消退。

自從1993年國家健康研究院共識和2000年嬰兒聽力聯(lián)合委員會聽力損失嬰兒立場聲明發(fā)布(后者在2007年修訂)以來，為區(qū)分聽力損失的新生兒已做出了共同努力，所有新生兒在離院前均接受常規(guī)聽力篩查。即使新生兒聽力篩查項(xiàng)目在普遍開展，但從新生兒聽力篩查未通過到首次聽性腦干反應(yīng)檢查診斷之間的延誤可長達(dá)2個(gè)月之久。家長的理由如下：有太多的篩查需要去做；家人選擇等待；家人確信是其它的原因，比如OME而不是永久性聽力損失讓他們的孩子沒能通過聽力篩查。最后這條理由強(qiáng)調(diào)即使有OME，也不要總將OME當(dāng)作聽力損失的病因。

阻礙未通過新生兒聽力篩查患兒隨訪的因素曾被廣泛地研究過，包括到兒科聽力師和/或?qū)？漆t(yī)療中心的渠道有限、其它的合并癥耽誤隨訪、輕度或單側(cè)聽力損失以及家人通過觀察孩子對聲音的反應(yīng)，認(rèn)為在其生活環(huán)境中孩子的聽力已夠用等。負(fù)責(zé)未通過聽力篩查患兒診治的臨床醫(yī)生應(yīng)知曉，在一項(xiàng)研究中，約2/3未通過聽力篩查的嬰幼兒沒有回來做隨訪測試。讓父母參與共同決策來強(qiáng)調(diào)隨訪的重要性、回顧隨訪方式的選項(xiàng)，討論阻礙隨訪的原因可能提高隨訪的依從性。

以下建議適用于管理聽力篩查未通過繼續(xù)存在的OME嬰兒：對于所有未通過新生兒聽力篩查被記錄有持續(xù)性聽力損失的嬰兒，即使聽力損失繼發(fā)于OME，均應(yīng)轉(zhuǎn)診到耳鼻喉?？漆t(yī)生處；對于6月齡及以上、有超過3個(gè)月的雙側(cè)OME病史、并有聽力障礙的嬰兒，臨床醫(yī)生應(yīng)行鼓膜置管；鼓膜置管能夠消散中耳積液并且有利于較好評估聽力狀態(tài)，基于個(gè)體化考慮，對于(不能完全歸因于OME的)重度聽力損失兒童、直系家屬中有先天性SNHL病史者，或表3中定義的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)也同樣適用；醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與患者、患者家屬討論并解釋是否需要鼓膜置管。

考慮到隨訪的重要性，表8中常見問題可發(fā)給父母和看護(hù)者，以便履行咨詢義務(wù)來確保OME痊愈時(shí)聽力是正常的，并排除潛在的SNHL。

表8　耳積液與新生兒聽力篩查常見問題

6.4臨床決策建議 4a. 識別高?；純海号R床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)確定OME患兒是否因其感官、身體、認(rèn)知或行為的現(xiàn)狀，中耳積液導(dǎo)致(表3)言語、語言或?qū)W習(xí)障礙風(fēng)險(xiǎn)增高。推薦 基于觀察性研究，利大于弊。

臨床決策建議 4b. 評估高危患兒：臨床醫(yī)生應(yīng)在確認(rèn)有高危因素時(shí)以及在12～18個(gè)月齡時(shí)(如果診斷為高危狀態(tài)的時(shí)間早于此時(shí))評估患兒是否患有OME(表3)。推薦 基于觀察性研究，利大于弊。

6.4.1臨床決策建議4a和4b實(shí)施要點(diǎn)

·診斷質(zhì)量提升：提高對OME兒童的認(rèn)識，與健康兒童相比他們深受中耳積液的影響，確診因篩查不力而被漏診的OME高危兒童，其成長發(fā)育可能受到OME的影響(國家質(zhì)量策略領(lǐng)域：人口/公共衛(wèi)生)

·總體證據(jù)質(zhì)量：C級，基于對高危兒童中OME高發(fā)病率和聽力損失對兒童發(fā)育影響的觀察性研究；D級，關(guān)于及時(shí)診斷對健康結(jié)果的影響的專家意見

·證據(jù)可信級別：中級

·獲益：識別高?；純嚎蓭椭麄儚脑缙贠ME干預(yù)(包括鼓膜置管)和更積極及確定中耳狀態(tài)隨訪中獲益；識別未知的OME，降低OME及其相關(guān)聽力損失對兒童發(fā)育的影響

·風(fēng)險(xiǎn)、傷害、成本：OME評估(如聲導(dǎo)抗測試)、鑒別自限性中耳積液、父母焦慮情緒、潛在的過度治療帶來的直接成本

·獲益-風(fēng)險(xiǎn)評估：利大于弊

·價(jià)值判斷：GUG認(rèn)為高危兒童(表3)對于OME的耐受弱于健康兒童，而且持續(xù)的OME限制了有特殊需求的高危兒童從正在進(jìn)行的治療和教育干預(yù)中獲益；假定在高危兒童中早期鑒別OME可以改善發(fā)育狀況

·模糊性意見：評估OME并無特殊指定方法，但是應(yīng)當(dāng)遵循本指南關(guān)于鼓氣耳鏡和聲導(dǎo)抗的推薦；12到18個(gè)月的評估間隔既給予臨床醫(yī)生靈活性，也保證在患兒發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期給予評估

·患者偏好的作用：無

·例外情況：無

·策略級別：推薦

·意見分歧：無

6.4.2文獻(xiàn)支持 此項(xiàng)建議目的是：①強(qiáng)調(diào)識別有合并癥(表3)患兒的重要性，及早干預(yù)OME；②確保在易感人群中OME未被忽視或者漏診。識別高危OME患兒可促使臨床醫(yī)生進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，減少OME相關(guān)的聽力損失對其言語、語言和認(rèn)知發(fā)育的潛在負(fù)面影響。

正如臨床決策建議4a中所推薦，臨床醫(yī)生能夠從患兒的病史和系統(tǒng)回顧中“確診”是否有高危風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生無需對所有兒童行高危因素排查，或是讓某位OME患兒接受?？茩z查或咨詢。

6.4.3識別高危風(fēng)險(xiǎn)兒童 雖然缺乏確切的研究[1，96]，但是有發(fā)育障礙風(fēng)險(xiǎn)(表3)的兒童很可能受到由OME引起的聽力問題的嚴(yán)重影響。另外，非OME所致的永久性聽力損失患兒可能因OME而加重，使言語和語言發(fā)育更加滯后[97，98]。同樣，盲童和無法糾正的視覺障礙兒童更加依賴聽覺，這使他們更易受OME后遺癥的影響[99]，包括平衡異常、聲音定位異常、言語和/或語言發(fā)育滯后所致的交流困難，以及與他人互動和溝通能力差[1]。

在美國，17歲以下的兒童中，發(fā)育、行為、感覺障礙并不少見[100]，聽力損失會使罹患兒童癥狀加重，因此確診OME，診治慢性中耳積液尤為重要。由復(fù)發(fā)性AOM或慢性O(shè)ME(單側(cè)或雙側(cè))引起的頻繁中耳積液會影響聽覺信號(的傳導(dǎo))，導(dǎo)致言語識別困難、中樞言語處理障礙、噪聲背景下言語識別和聲音定位障礙[101]。

唐氏綜合征患兒罹患復(fù)發(fā)性AOM、慢性O(shè)ME、咽鼓管功能不良和耳道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)增加，這些都會影響對鼓膜和中耳狀態(tài)的評估。他們還面臨混合性聾或SNHL的風(fēng)險(xiǎn)[102～106]，這些風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)存在于他們的整個(gè)兒童期，可能需要多次鼓膜置管。

對于此類患兒，推薦從出生開始每6個(gè)月進(jìn)行一次聽力評估，如果中耳情況不明或發(fā)現(xiàn)了聽力損失則推薦由耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行評估[107]。患有耳道狹窄的兒童每3～6個(gè)月最好用耳科顯微鏡檢查、去除耵聹并排查OME[106]。

腭裂是一種常見的畸形，每700個(gè)新生兒中就有1例[108]。因?yàn)殡穹珡埣‘惓?，?dǎo)致咽鼓管主動開放受限[12 ]，幾乎所有的腭裂嬰兒和兒童都可患OME[109,110]。腭裂患兒的慢性O(shè)ME均會導(dǎo)致傳導(dǎo)性聽力損失[12]。由于居高不下的OME發(fā)病率，應(yīng)該在整個(gè)童年期，包括硬腭治療后，監(jiān)測OME發(fā)病和聽力下降[ 111,112]。

咽鼓管功能紊亂不僅影響唐氏綜合征和腭裂患兒，也常常與其它顱面綜合征和累及頭頸的畸形有關(guān)。

6.4.4評估高?；純?對于有發(fā)育障礙風(fēng)險(xiǎn)的OME兒童的篩查勢必要求同時(shí)關(guān)注更多的高?；純喝巳?，他們可能患有OME，或尚不知曉，或被忽視。表3中所列的幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素與較高的OME患病率有關(guān)，包括腭裂和唐氏綜合征或其它顱面綜合征，其它因素可能不會使OME患病率增高(比如自閉癥譜系障礙，一般發(fā)育遲緩)。然而，中耳積液對兒童生活質(zhì)量和發(fā)育進(jìn)程的影響遠(yuǎn)大于無額外風(fēng)險(xiǎn)因素者。

從疾病定義看，OME與急性炎癥無關(guān)，所以全力以赴評估有高危因素的OME兒童至關(guān)重要，因?yàn)樘弁?、不適和其它耳部特異性或局部癥狀不會出現(xiàn)。OME可僅有輕微癥狀或無癥狀，僅表現(xiàn)為平衡障礙、行為異常、學(xué)習(xí)能力問題或者言語治療進(jìn)步緩慢。

當(dāng)有高危因素的兒童確診患OME后，如果自愈可能性低，應(yīng)當(dāng)予以鼓膜置管(例如，B型鼓室圖或持續(xù)超過3個(gè)月)[17]。對于那些不接受鼓膜置管的兒童，應(yīng)根據(jù)患兒的個(gè)體需求制訂隨訪計(jì)劃，監(jiān)測OME和聽力閾值變化(HLs)。對于無表3所列高危因素的OME患兒，隨訪應(yīng)該比本指南推薦的3～6個(gè)月更頻繁為宜。患兒應(yīng)被監(jiān)測直到所有受累耳OME痊愈為止。

GUG推薦在12～18個(gè)月齡時(shí)評估OME，因?yàn)檫@是語言、言語、平衡和協(xié)調(diào)功能發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期。兒童語言從單詞向多詞組合發(fā)展，能理解多種類型的詞，并且可以執(zhí)行一些簡單的指令。到18個(gè)月齡，語言和言語發(fā)育遲緩很容易在診室檢查中識別，若2歲半以上的兒童有語言和言語發(fā)育遲緩，會影響其學(xué)業(yè)[113]。單側(cè)或雙側(cè)輕到中度聽力損失可能導(dǎo)致學(xué)習(xí)、社交困難和行為障礙[114,115]。因此，12～18個(gè)月齡是識別OME并及時(shí)干預(yù)的關(guān)鍵時(shí)期。

鼓氣耳鏡和/或聲導(dǎo)抗測試可用來評估有高危風(fēng)險(xiǎn)的OME兒童(見臨床決策建議1a，1b和2)。診斷方式的選擇很大程度上依賴于患者的配合程度以及是否能夠充分窺見鼓膜?；加刑剖暇C合征或自閉癥譜系障礙的兒童可能無法配合鼓氣耳鏡檢查，特別是評估鼓膜活動施加的壓力可以造成患兒驚嚇與恐慌。聲導(dǎo)抗測試較易耐受，并可打印結(jié)果以便參考。對于那些有耳道狹窄的兒童，雙目顯微鏡檢查既可以清除耵聹又能夠讓醫(yī)生觀察到鼓膜。很少需要對患兒進(jìn)行約束(如嬰兒背帶)或者鎮(zhèn)靜以完成檢查。

對高危風(fēng)險(xiǎn)的初判和在12～18個(gè)月齡的再評估是對患者最小限度的隨訪監(jiān)測。GUG認(rèn)為比較理想的隨訪監(jiān)測是每3～6個(gè)月評估一次是否存在OME或聽力損失，不過，這可造成不必要的檢查或焦慮，并非所有高危兒童都更易患OME?？醋o(hù)人員需知曉：一旦發(fā)現(xiàn)兒童有行為改變、日益加重的平衡和協(xié)調(diào)功能障礙、注意力不集中和易激惹狀態(tài)時(shí)，必須立即評估OME或聽力損失。

6.5臨床決策建議5. 篩查健康兒童： 臨床醫(yī)生不應(yīng)對既無OME高危風(fēng)險(xiǎn)，又無OME相關(guān)癥狀(如聽力減退，平衡功能障礙，學(xué)習(xí)能力差，行為問題或耳部不適)的兒童行常規(guī)OME篩查。不推薦 基于隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)和隊(duì)列研究，弊大于利。

6.5.1臨床決策建議5實(shí)施要點(diǎn)

·診斷質(zhì)量提升：避免對患病率高而?？勺杂募膊∵M(jìn)行不必要的檢查與治療(國家質(zhì)量策略領(lǐng)域：有效利用衛(wèi)生保健資源，人口/公共衛(wèi)生)

·總體證據(jù)質(zhì)量：A級，隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)回顧

·證據(jù)可信級別：高級

·獲益：避免不必要的檢查和治療，減少家長焦慮

·風(fēng)險(xiǎn)、傷害、成本：可能會漏診一些臨床相關(guān)OME患兒

·獲益-風(fēng)險(xiǎn)評估：利大于弊

·價(jià)值判斷：無

·患者偏好的作用: 有限，但如果需要患兒父母可要求篩查

·模糊性意見：“常規(guī)”一詞指在某些特殊情況下行篩查是恰當(dāng)?shù)?，例如有明確中耳炎家族史的兒童，或被懷疑有風(fēng)險(xiǎn)，但尚無正式風(fēng)險(xiǎn)診斷的兒童

·例外情況：無

·策略級別：不推薦

·意見分歧：無

6.5.2文獻(xiàn)支持 本項(xiàng)決策建議的目的是避免對這種非常普遍、通常無癥狀的自限性疾病做不必要的檢查、隨訪以及父母或兒童不必要的焦慮和支出。這項(xiàng)建議是針對大規(guī)模人群篩查項(xiàng)目中的所有兒童，無論有無癥狀、合并癥或其它相關(guān)因素均使用聲導(dǎo)抗或相關(guān)方法篩查。但是本建議不適用于有風(fēng)險(xiǎn)兒童(表3)，或是那些對罹患中耳炎和/或聽力下降有較高風(fēng)險(xiǎn)的兒童，正如在臨床決策建議4a和4b的文獻(xiàn)支持中所討論的。

利用早期干預(yù)機(jī)會，有效的篩查項(xiàng)目可減少疾病后遺癥。但大規(guī)模人群的OME篩查并不能為所花費(fèi)的大量時(shí)間、費(fèi)用以及給患兒和其看護(hù)者造成的潛在憂慮帶來合理的收益[18,116]。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)[116]，接受OME篩查和早期干預(yù)的兒童，其對語言的理解和表達(dá)發(fā)展并無顯著差異，而且篩查也不會改善兒童的智力評分、行為問題或者緩和親子關(guān)系[116,117]。

不推薦人群篩查并不意味著兒童不應(yīng)該接受針對OME的評估。雖然不應(yīng)當(dāng)讓正常的、健康的、無癥狀的兒童花費(fèi)額外的時(shí)間、路途甚至離校篩查，在日常訪視和/或每當(dāng)有耳特異性癥狀(如聽力下降、耳部不適)時(shí)對兒童進(jìn)行OME評估是恰當(dāng)?shù)?。另外，如果兒童長期出現(xiàn)學(xué)習(xí)成績下降、行為問題或平衡障礙，行OME評估是有益的[17]。

眾所周知，當(dāng)敏感度和特異度都高、結(jié)果明確提示疾病有無時(shí)，篩查項(xiàng)目是最有益的，能讓我們在早期干預(yù)中獲益。對于OME來說，關(guān)注的疾病狀態(tài)不是無癥狀的中耳積液，而是可通過治療而緩解的以前未測出的聽力下降或OME導(dǎo)致的其它癥狀。例如，OME可引起或不引起聽力損失后遺癥，在篩查的3～7歲兒童中，B型(平坦)鼓室圖有65%～92%的敏感度和43%～80%的特異度提示相關(guān)的聽力下降[118]。而且，B型鼓室圖對純音聽力損失差于25～30 dB的陽性預(yù)測值只有33%～49%[118]。因此，OME患兒中無相關(guān)的聽力損失者不在少數(shù)，如果發(fā)現(xiàn)無癥狀OME時(shí)，首先考慮觀察等待，而不是早期干預(yù)。

應(yīng)考慮實(shí)施篩查對于大規(guī)模人群產(chǎn)生的后果和影響。15%～40%的健康學(xué)齡前兒童可患OME[ 9,14,18,19,119～123]，因此，無論癥狀是否需要及早干預(yù)，篩查項(xiàng)目可推薦多達(dá)40%的兒童接受額外評估。由于缺乏驗(yàn)證的獲益證據(jù)，這將給兒童、家庭和醫(yī)生帶來普遍的壓力，因而不予推薦。

6.6臨床決策建議6. 患者教育：臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)教育OME兒童家人認(rèn)識OME的自然病程、隨訪的必要性及可能的后遺癥。推薦 基于觀察性研究，利大于弊。

6.6.1臨床決策建議6實(shí)施要點(diǎn)

·診斷質(zhì)量提升：提供清楚的、患者友好的關(guān)于OME及其自然病程和可能的后遺癥的宣教，使家庭成員能夠共同參與決策(國家質(zhì)量策略領(lǐng)域：患者和家庭的參與)

·總體證據(jù)質(zhì)量：C級，觀察性研究

·證據(jù)可信級別：高級

·獲益：減輕焦慮；促進(jìn)共同決策；讓父母對孩子的狀況有更全面的了解；強(qiáng)調(diào)隨訪的重要性，對家庭進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素與處理策略的宣教

·風(fēng)險(xiǎn)、傷害、成本：教育時(shí)間

·獲益-風(fēng)險(xiǎn)評估：利大于弊

·價(jià)值判斷：無

·模糊性意見：無

·患者偏好的作用：有限

·例外情況：無

·策略級別：推薦

·意見分歧：無

6.6.2文獻(xiàn)支持本項(xiàng)決策建議的目的是強(qiáng)調(diào)對患兒及家屬宣教的重要性，通過共同參與臨床決策來改善結(jié)果。這種宣教應(yīng)該采取口頭和書面形式，清晰地陳述OME患兒家庭成員和/或看護(hù)者普遍關(guān)注的問題。這可以很容易地通過提供一個(gè)常見問題(表9)清單并附帶簡要討論來實(shí)施。信息的表達(dá)方式應(yīng)當(dāng)考慮該家庭的語言、讀寫能力和文化背景。

表9　中耳積液診治常見問題

對OME患兒進(jìn)行適當(dāng)隨訪和監(jiān)測十分重要，因?yàn)镺ME的病情發(fā)展會導(dǎo)致合并癥，對遠(yuǎn)期健康狀況有負(fù)面影響。提供信息給患者和家人并邀請他們共同參與臨床決策，有利于提升AOM患者的滿意度和依從性[124]，這一結(jié)論也可合理地推廣到OME。應(yīng)與OME患兒家人討論的要點(diǎn)包括OME的致病因素、疾病自然病程、造成鼓膜和聽力損害的風(fēng)險(xiǎn)以及盡量減小OME影響的治療措施選擇等細(xì)節(jié)。

6.6.3OME的致病風(fēng)險(xiǎn)因素 OME是一常見疾病，2歲前兒童患有OME者超過60%[10]，這一比例在發(fā)育障礙兒童中更高，例如唐氏綜合征和腭裂兒童[12,13]。OME可發(fā)生于上呼吸道感染期間或之后，由于咽鼓管功能不良而引發(fā)，或繼發(fā)于AOM[9]。年齡是OME的主要致病風(fēng)險(xiǎn)因素，因?yàn)镺ME的發(fā)生與咽鼓管的角度直接相關(guān)。其它OME致病高危因素包括被動吸煙、男性患兒和日托[125]。5歲之前主要致病因素是遺傳[126]。相反，母乳喂養(yǎng)嬰兒的OME風(fēng)險(xiǎn)較低，喂養(yǎng)時(shí)間越長OME風(fēng)險(xiǎn)越低[127]。

6.6.4OME的自然病程 OME可以自行緩解，但視病因和發(fā)病情況而定[16]。繼發(fā)于AOM的OME患兒約有75%在3個(gè)月內(nèi)自行緩解。如果OME是原發(fā)的且發(fā)病時(shí)間不明，則3個(gè)月內(nèi)緩解率較低，約為56%；如發(fā)病時(shí)間明確，緩解率可增至90%。

緩解率也取決于如何定義“緩解”。之前所述的緩解被廣泛定義為鼓室圖曲線的改善，即聲導(dǎo)抗測試結(jié)果由B型改善為其它類型(A型或者C型)。完全緩解以A型鼓室圖為標(biāo)志，那么發(fā)病時(shí)間不明確的OME患者3月內(nèi)緩解率僅為42%。OME的病程長短與初發(fā)還是復(fù)發(fā)無關(guān)。夏天或秋天起病、或聽力損失超過30 dB HL，或有置管史的OME患兒自行緩解的可能性較低。

6.6.5使OME影響最小化的措施 可采用不同措施將OME影響降到最小，包括聽力損失、言語發(fā)育障礙和課堂學(xué)習(xí)障礙等(表10)。臨床醫(yī)生應(yīng)討論這些策略，優(yōu)化聽力和學(xué)習(xí)環(huán)境直至積液消退。與患兒說話時(shí)應(yīng)近距離面對患兒，清晰、自然發(fā)音。其它溝通策略包括說話前獲得孩子的注意，盡可能降低背景噪音，需澄清時(shí)改述或重復(fù)信息。另外，應(yīng)優(yōu)先提供課堂座位讓患兒更靠前，盡量讓聽力較好耳朝向教師[129,130]。

表10　改善分泌性中耳炎與聽力損失患兒聽覺、學(xué)習(xí)環(huán)境的策略

6.6.6診治或預(yù)防OME面臨的高危因素如上所述，很多因素能增加OME的風(fēng)險(xiǎn)和AOM的復(fù)發(fā)。大量研究表明，母乳喂養(yǎng)可以將母體的抗體傳遞給子代，減少環(huán)境變態(tài)反應(yīng)來降低這種風(fēng)險(xiǎn)[127]。此外，建議在兒童生活環(huán)境中禁煙，因?yàn)闊煵菸霑r(shí)間與OME風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[125]。良好的手部衛(wèi)生和肺炎鏈球菌疫苗接種也可降低AOM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[131]。

對小于18個(gè)月齡的兒童限制使用安慰奶嘴可將AOM發(fā)病率降低約30%[132]，也會降低AOM之后OME的患病率。盡管普遍建議不要采用仰臥奶瓶喂養(yǎng)嬰兒以預(yù)防中耳炎，但是并無良好設(shè)計(jì)的研究證明這一說法，僅有一項(xiàng)小的觀察性研究顯示當(dāng)平臥喂養(yǎng)時(shí)嬰兒的異常鼓室圖有所增加[133]。同樣，用不通氣或低通氣的奶瓶喂養(yǎng)會在中耳產(chǎn)生負(fù)壓，但這是否會增加OME的患病率尚不清楚[134]。

6.6.7OME的藥物治療 本指南將在后面詳細(xì)介紹藥物治療，但與患兒父母溝通時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)告知并不推薦采用藥物療法治療OME?？菇M胺藥、減充血劑、抗反流治療和鼻腔局部類固醇激素都是無效的[3, 56, 60, 61]?？诜惞檀妓幬锒唐谟行?，但1～2個(gè)月后效果不再明顯[3, 61]?？股刂委烵ME的療效甚微，且有顯著副作用，不能改善聽力閾值HLs，也不能降低未來手術(shù)的可能性[55]。最后，盡管目前補(bǔ)充和替代療法流行，但尚無隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果證明這些療法對OME治療有效[3]。

6.7臨床決策建議7. 觀察等待：臨床醫(yī)生在治療無風(fēng)險(xiǎn)OME患兒時(shí)，應(yīng)當(dāng)在中耳積液出現(xiàn)3個(gè)月(如知道中耳積液的發(fā)病時(shí)間)或診斷后3個(gè)月內(nèi)采取觀察等待措施(如發(fā)病時(shí)間未知)。強(qiáng)烈推薦 基于隊(duì)列研究的系統(tǒng)評價(jià)和顯著獲益。

6.7.1臨床決策建議7實(shí)施要點(diǎn)

·質(zhì)量提升機(jī)會：對自限性疾病，避免使用有潛在不良事件和成本的干預(yù)措施(國家質(zhì)量策略領(lǐng)域：患者安全，衛(wèi)生保健資源的有效使用)

·總體證據(jù)質(zhì)量：A級，隊(duì)列研究的系統(tǒng)評價(jià)

·證據(jù)可信級別：高級

·獲益：避免不必要的轉(zhuǎn)診、評估和干預(yù)；利用OME自限性的自然病程

·風(fēng)險(xiǎn)、危害、成本：延誤了病程超過3個(gè)月的OME的治療，延長了聽力損失的時(shí)間

·獲益-風(fēng)險(xiǎn)評估：效益優(yōu)勢

·價(jià)值判斷：避免干預(yù)一個(gè)通常為自限性的疾病

·模糊性意見：無

·患者偏好的作用：小

·例外情況：有高危因素的兒童(表3)，如果單耳或雙耳鼓室圖為B型，可早于3月給予鼓膜置管

·策略等級：強(qiáng)烈推薦

·意見分歧：無

6.7.2文獻(xiàn)支持 本決策建議的目的是避免對病程短的OME患兒實(shí)施不必要的轉(zhuǎn)診、評估和手術(shù)。這個(gè)推薦基于多數(shù)OME的病程為自限性，這一點(diǎn)已經(jīng)被隊(duì)列研究和隨機(jī)試驗(yàn)的對照組充分證明。OME自愈的可能性由病因和積液持續(xù)時(shí)間決定，如果由常見的風(fēng)險(xiǎn)因素如上呼吸道感染或AOM引起則通常是自限性的。

許多研究分析了OME的自然病程與3個(gè)月時(shí)間窗之間的關(guān)系。如果OME在AOM之后發(fā)病，75%～90%的病例在3個(gè)月之前痊愈。在100例新診斷為OME且鼓室圖為B型的患兒中， 56例在3個(gè)月前改善為非B型(平坦型)；72例在6個(gè)月時(shí)有改善；87例在12個(gè)月時(shí)不再是平坦型曲線。相反，100例慢性O(shè)ME患兒中，19例在3個(gè)月時(shí)痊愈，25例在6個(gè)月時(shí)痊愈，31例在12個(gè)月時(shí)痊愈，33例在24個(gè)月不再是平坦型曲線。盡管B型鼓室圖不是一個(gè)完美的OME指標(biāo)(與鼓膜切開術(shù)相比，其敏感性81%～94%，特異性74%～94%)，但它是使用最廣的、能表明總?cè)实闹笜?biāo)。

對沒有言語、語言或?qū)W習(xí)障礙風(fēng)險(xiǎn)的兒童而言，觀察一段時(shí)間的潛在危害非常小。在觀察等待過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)告知家長或看護(hù)者，中耳積液消退前，患兒可能會出現(xiàn)聽力下降，特別是雙耳OME。臨床醫(yī)生可以討論優(yōu)化聽力和學(xué)習(xí)環(huán)境的策略，直到積液消退為止(表10)。這些策略包括近距離對孩子講話、面對孩子清晰地講話、被誤解時(shí)重復(fù)發(fā)音，并提供靠前的課堂座位。

3個(gè)月的觀察期明顯利大于弊，與舊版指南及避免不必要手術(shù)的目的一致。最佳的隨訪間隔時(shí)間取決于臨床判斷、父母意愿程度、患兒特點(diǎn)和/或他或她的環(huán)境、就醫(yī)的便捷性以及有無聽力損失。

6.8臨床決策建議8a. 類固醇激素：臨床醫(yī)生不應(yīng)推薦使用鼻內(nèi)或全身類固醇激素治療OME。強(qiáng)烈不推薦 基于隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)和顯著效益優(yōu)勢。

臨床決策建議8b. 抗生素: 臨床醫(yī)生不應(yīng)推薦全身使用抗生素治療OME。強(qiáng)烈不推薦 基于隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)回顧和顯著效益優(yōu)勢。

臨床決策建議8c. 抗組胺藥或減充血劑： 臨床醫(yī)生不應(yīng)推薦使用抗組胺藥和/或減充血劑治療OME。強(qiáng)烈不推薦 基于隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)回顧和顯著效益優(yōu)勢。

6.8.1臨床決策建議8a，8b，8c實(shí)施要點(diǎn)

·質(zhì)量提升機(jī)會：不建議使用對OME長期結(jié)局無效、且成本較高和有潛在不良事件的藥物治療(積液消退，HLs或需要鼓膜置管)，(國家質(zhì)量策略領(lǐng)域：病人安全，有效利用衛(wèi)生保健資源)

·總體證據(jù)質(zhì)量：A級，設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照研究的系統(tǒng)評價(jià)

·證據(jù)可信程度：高級

·獲益：避免藥物的副作用和降低成本；避免短期病情改善導(dǎo)致延誤針對性治療及復(fù)發(fā)；避免不適當(dāng)?shù)目股靥幏綄?dǎo)致的細(xì)菌耐藥性和耐藥病原體傳播的社會影響

·風(fēng)險(xiǎn)、危害、成本：無

·獲益-危害評估：顯著獲益(推薦反對治療)

·價(jià)值判斷：即使有些治療(例如抗生素、全身類固醇激素)被證實(shí)可短期獲益，但在高質(zhì)量系統(tǒng)評價(jià)的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)長期療效

·模糊性意見：無

·患者偏好的作用：小

·例外情況：上述這些藥物是治療與OME的共存疾病的主要方案

·策略等級：強(qiáng)烈推薦(反對治療)

·意見分歧：無

6.8.2文獻(xiàn)支持 以上臨床決策旨在降低無效和潛在有害的醫(yī)療干預(yù)對OME患者的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)殚L期觀察來證實(shí)藥物治療對大多數(shù)病例有效。藥物治療OME由來已久，其目的是改善生活質(zhì)量，避免進(jìn)一步的外科干預(yù)。1994年[2]和2004年[1]兩版指南均得出同樣結(jié)論，即：臨床證據(jù)不支持常規(guī)使用類固醇激素(口服或鼻噴劑)、抗生素、抗組胺劑或減充血劑治療OME。

6.8.3口服或局部使用類固醇激素 衛(wèi)生保健和質(zhì)量管理局對使用類固醇激素的OME患者與未治療或僅用抗生素治療的OME患者進(jìn)行了對比研究[61,139]，并對所得結(jié)論進(jìn)行綜述，指出前者對緩解中耳腔滲出或提高聽力[3]沒有顯著作用，且加用抗生素并未提高療效。許多研究在舊版指南發(fā)表前便已引用了這篇綜述，進(jìn)一步的RCTs也沒有得出支持使用類固醇激素的結(jié)論。

局部(經(jīng)鼻)使用類固醇激素可限制副作用的發(fā)生，尤其與全身使用類固醇激素對比。有研究涉及4～11歲的兒童OME使用莫米松治療3個(gè)月，結(jié)果提示莫米松緩解滲出或提高聽力的效果與安慰劑組比較無差異[140]；事實(shí)上，考慮到安慰劑組的自愈率很高這一事實(shí)，莫米松治療組的價(jià)格劣勢是顯而易見的。更需指出的是7%～22%的受試者仍有輕微不良反應(yīng)[61,140]。

對腺樣體肥大的兒童而言，經(jīng)鼻使用類固醇激素可能有短期效果，但效果并不顯著，并且有項(xiàng)研究中使用劑量超出推薦劑量[141,142]。局部類固醇激素對患變應(yīng)性鼻炎的OME患者可能有一定效果，可治療變應(yīng)性鼻炎這一導(dǎo)致OME的病因[143]。

6.8.4抗生素 一項(xiàng)2012 年的綜述[55]對23個(gè)使用抗生素治療OME的研究做出了分析，涉及長期或短期使用抗生素治療OME，結(jié)果顯示對促進(jìn)中耳腔滲出完全吸收作用較小。相比而言，抗生素對提高聽力或降低后續(xù)鼓膜置管手術(shù)率無任何顯著效果。這些研究的結(jié)論是不應(yīng)使用抗生素治療OME，因?yàn)槠涓弊饔煤鸵讓?dǎo)致細(xì)菌耐藥性大于受益，對于改善聽力或降低手術(shù)率沒有作用。當(dāng)然，針對急性細(xì)菌性鼻竇炎或A型鏈球菌感染，使用抗生素治療相關(guān)敏感疾病則應(yīng)另當(dāng)別論。

6.8.5抗組胺藥和減充血劑 一項(xiàng)系統(tǒng)性RCTs綜述[60]評價(jià)了抗組胺藥和/或減充血劑治療OME的作用，一致認(rèn)為這些藥物對緩解短期(<1個(gè)月)、中期(1～3個(gè)月)或長期(>3個(gè)月)OME沒有效果。盡管這些藥物可能減輕鼻腔和眼部過敏癥狀，但對提高聽力沒有效果[60]。眾所周知，抗組胺藥和減充血劑用于兒童會有不良反應(yīng)，導(dǎo)致在幾項(xiàng)試驗(yàn)中，安慰劑組的效果明顯優(yōu)于治療組[60]。

孟魯司特鈉用于促進(jìn)中耳滲液吸收的效果尚需論證[144]。一項(xiàng)小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，比較白三烯拮抗劑聯(lián)合抗組胺藥與單獨(dú)用藥的效果，聯(lián)合用藥者耳鏡檢查評分明顯改善，不過對雙側(cè)聲導(dǎo)抗圖結(jié)果的改善作用甚微[145]。

6.8.6其他治療 與舊版指南[1]相同，尚無充足證據(jù)支持推薦使用補(bǔ)充性和替代性藥物治療兒童OME。有必要通過隨機(jī)對照研究來充分論證補(bǔ)充性和替代性藥物的臨床應(yīng)用，不過目前尚無資料[3]。還需更多的研究分析兒童OME的自愈率，但實(shí)施這些研究會有一定困難。

6.9臨床決策建議9. 聽力檢查：對于病程≥3個(gè)月或任何病程的分泌性中耳炎高危兒童，臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行適于年齡的聽力學(xué)檢查。推薦 基于隊(duì)列研究，利大于弊。

6.9.1臨床決策建議9實(shí)施要點(diǎn)

·質(zhì)量提高機(jī)會：獲得影響分泌性中耳炎咨詢和治療的聽力學(xué)檢查的客觀信息(國家質(zhì)量戰(zhàn)略領(lǐng)域：臨床過程/效果)

·總體證據(jù)質(zhì)量：C級，隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)提示超過50%的分泌性中耳炎患兒有聽力下降，鼓膜置管術(shù)后聽力均提高；觀察性研究顯示分泌性中耳炎所致的聽力下降可以影響患兒的聽力及言語能力

·證據(jù)可信級別：中等

·獲益：識別未察覺的聽力損失；定量評價(jià)聽力損失的嚴(yán)重程度、側(cè)別，以協(xié)助制定治療和隨訪的決策；選擇需要行鼓膜置管術(shù)的患兒

·風(fēng)險(xiǎn)、危害、成本：需進(jìn)行聽力學(xué)檢查，費(fèi)用包括聽力學(xué)檢測的相關(guān)花費(fèi)

·獲益-風(fēng)險(xiǎn)評估：利大于弊

·價(jià)值判斷：即便聽力學(xué)檢查結(jié)果不是手術(shù)適應(yīng)證的指標(biāo)，但明確聽力狀況在兒童分泌性中耳炎的診斷、治療和優(yōu)化其學(xué)習(xí)環(huán)境方面至關(guān)重要

·模糊性意見：采用“適于年齡”聽力學(xué)檢查這一術(shù)語指針對不同年齡兒童使用的特定聽力學(xué)檢查方法，所涉細(xì)節(jié)不屬于本指南討論范圍

·患者偏好的作用：小，監(jiān)護(hù)人可能會拒絕測試

·例外情況：無

·策略級別：推薦

·意見分歧：無

6.9.2文獻(xiàn)支持本建議的目的是當(dāng)分泌性中耳炎轉(zhuǎn)為慢性或擬行鼓膜置管時(shí)，嬰幼兒和兒童的聽力學(xué)檢測應(yīng)成為制定臨床決策的重要因素[17]。適于年齡的聽力學(xué)檢測能可靠地評估所有兒童的聽力狀況，且無需設(shè)置最小年齡限制。慢性分泌性中耳炎無法快速治愈，至少50%患兒合并明顯的聽力下降。分泌性中耳炎平均導(dǎo)致10～15 dB的聽力下降，平均聽閾約為28 dB HL[146～148]。盡管舊指南已推薦應(yīng)用，一些初級保健機(jī)構(gòu)并沒有定期對分泌性中耳炎患兒做聽力檢測[22, 28]。

低齡兒童罹患分泌性中耳炎沒有治愈，加上其引起的聽力損失可導(dǎo)致語言發(fā)育遲緩、聽力問題、學(xué)習(xí)成績下降和相應(yīng)的行為問題[16,130,148～151]，因此，了解兒童的聽力狀況對治療分泌性中耳炎至關(guān)重要。建議臨床醫(yī)生關(guān)注兒童日?；顒蛹肮δ軤顟B(tài)，并判斷是否與分泌性中耳炎有關(guān)，以避免漏診(臨床建議 4)。

6.9.3理解聽力測試聽力測試需由聽力師施行，以便確定分泌性中耳炎患兒聽力下降的程度、類型以及側(cè)別，用于評估分泌性中耳炎對其聽功能的影響。聽力損失的程度主要基于聽閾的準(zhǔn)確評估，其次是父母或?qū)W校(老師)對其聽力狀態(tài)的主觀感知?？陀^評估是必需的，因?yàn)榛純焊改傅脑u估是不準(zhǔn)確的[152]，并且由于一些原因如唐氏綜合征及其它顱面部畸形患兒的聽力下降不可預(yù)測[53]。

美國兒科學(xué)會[154]總結(jié)了幾個(gè)關(guān)于兒童聽力評估的要點(diǎn)(并非專門針對分泌性中耳炎患兒)，歸納如下：任何被父母懷疑有聽力損失的兒童都需要認(rèn)真對待，應(yīng)該接受客觀聽力學(xué)篩查；所有兒童健康保健機(jī)構(gòu)均應(yīng)熟練使用電耳鏡和聲導(dǎo)抗測試儀，不過這兩種方法不能評估聽力；發(fā)育異常、功能水平和行為問題等都可影響常規(guī)聽力篩查及測試結(jié)果的準(zhǔn)確性，這時(shí)需要轉(zhuǎn)診至耳鼻喉專科醫(yī)生和聽力師進(jìn)行檢查；對于聽力篩查異常的患兒，醫(yī)生應(yīng)耐心向其父母解釋病情，患兒的病歷應(yīng)該進(jìn)行標(biāo)記以利于追蹤和隨訪；當(dāng)客觀篩查結(jié)果出現(xiàn)任何異常時(shí)，需轉(zhuǎn)診至聽力學(xué)醫(yī)師并進(jìn)行確診檢查。

6.9.4分泌性中耳炎對聽力的影響 聽力檢查是以分貝計(jì)量(圖6，略)，兒童平均聽閾>20 dB HL提示存在一定程度的聽力下降[155]。中耳積液可減弱鼓膜和聽骨鏈的振動，導(dǎo)致反射回外耳道的部分聲能量無法暢通地進(jìn)入到耳蝸[156]。分泌性中耳炎對聽力的影響從聽力正常至中度聽力下降不等(0～55 dB HL)[101，147]。分泌性中耳炎患兒平均聽力損失為28 dB HL, 另外小部分患兒(約20%)聽力下降可超過35 dB HL[101,146]。

6.9.5聽力檢查方法適于年齡的聽力學(xué)檢測包括常規(guī)純音測聽、綜合聽力學(xué)評估和頻率特異性聽覺誘發(fā)電位(短純音誘發(fā)的聽性腦干反應(yīng)或聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng))[154]。發(fā)育正常的≥4歲兒童足以完成純音測聽檢查：一旦聽到刺激音時(shí)便舉手示意，這項(xiàng)檢測可以在初級保健診所開展，不通過的標(biāo)準(zhǔn)為：每耳在≥1個(gè)頻率(500，1 000，2 000，4 000 Hz)上的閾值>20 dB HL。

對于6個(gè)月至4歲的兒童，或無法配合純音測聽的兒童，應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的聽力師做全面聽力學(xué)評估。視覺反應(yīng)測聽通常用于8月齡到2.5歲小兒的聽力學(xué)評估。有研究證明，當(dāng)合格的聽力師進(jìn)行測試時(shí)，即使6月齡的嬰兒也可獲得可靠的測聽結(jié)果[101,157]。測試時(shí)，患兒通過學(xué)習(xí)將言語或頻率特異性刺激信號與強(qiáng)化刺激(如會發(fā)光的玩具或視頻片段)聯(lián)系起來。對于2.5歲至4歲兒童，可行游戲測聽評估聽力，如讓受試兒童聽到純音刺激后完成一項(xiàng)任務(wù)(如將一個(gè)釘子放置于釘板上或?qū)⒁粋€(gè)木塊放到盒子里)。

在游戲測聽或視覺反應(yīng)測聽時(shí)，可用耳機(jī)分別評估每側(cè)耳聽力狀態(tài)。一些發(fā)育年齡小于四歲的兒童，在檢查時(shí)，難以適應(yīng)耳機(jī)或耳塞，此時(shí)在隔聲室內(nèi)換成聲場測試，其測試結(jié)果主要反應(yīng)較好耳的聽力。

臨床醫(yī)生應(yīng)該理解，聽力級(HLs，以分貝為測量單位)是一種強(qiáng)度對數(shù)單位，每提高3 dB，聲強(qiáng)級增加2倍。因此，一個(gè)平均聽閾是28 dB HL的分泌性中耳炎患兒，與聽閾為20 dB HL的健聽兒童相比，其強(qiáng)度下降8倍。任一鼓膜置管術(shù)前有聽力下降患兒，術(shù)后須接受聽力學(xué)檢查，確定分泌性中耳炎所致的聽力下降是否緩解，并評估是否有潛在的感音神經(jīng)性聾。

6.9.6聽力損失的診治對于單側(cè)分泌性中耳炎而言，掌握每側(cè)耳的聽力狀況會直接影響治療——例如：聆聽策略、在教室的座位安排、監(jiān)測聽力有無進(jìn)行性下降或是否影響健側(cè)耳。聽力狀況還有助于評估是否具有鼓膜置管指征以及在分泌性中耳炎監(jiān)測過程中制定治療決策[17](后文將詳細(xì)闡述)。

6.9.7高危嬰幼兒和兒童分泌性中耳炎的高危兒童(表3)需接受多次聽力學(xué)評估和及時(shí)干預(yù)，以避免對生長發(fā)育的影響。高危兒童包括言語-語言、學(xué)習(xí)遲緩兒童、任何原因造成的發(fā)育遲緩兒童，特別是唐氏綜合征和其他顱面部畸形兒童，這些兒童易罹患持續(xù)性分泌性中耳炎。一旦發(fā)現(xiàn)這些兒童有言語發(fā)育遲緩，需安排耳部及聽力篩查或評估，確診分泌性中耳炎后應(yīng)及時(shí)處理。藥物或手術(shù)治療后應(yīng)定期(至少每年)或按指南推薦時(shí)間進(jìn)行聽力學(xué)評估。

6.10臨床決策建議10. 言語和語言：對患有雙側(cè)分泌性中耳炎和聽力損失的患兒，臨床醫(yī)生應(yīng)告知其家長由此給言語-語言發(fā)育帶來的潛在影響。推薦 基于觀察性研究，利大于弊。

6.10.1臨床決策建議10實(shí)施要點(diǎn)

·質(zhì)量提高機(jī)會：增強(qiáng)對繼發(fā)于分泌性中耳炎的聽力下降對兒童言語及語言發(fā)育潛在影響的認(rèn)識，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)人教育(國家質(zhì)量戰(zhàn)略領(lǐng)域：患者及家庭參與，共同協(xié)作)

·總體證據(jù)質(zhì)量：C級，觀察性研究：從關(guān)于永久性輕度聽力損失對兒童言語和語言發(fā)育影響的研究結(jié)論推論得出

·證據(jù)可信級別：中級

·獲益：提高臨床醫(yī)生和監(jiān)護(hù)人的認(rèn)識；教育看護(hù)者；識別和優(yōu)先評估有危險(xiǎn)因素的孩子

·風(fēng)險(xiǎn)、危害、成本：咨詢所花費(fèi)的時(shí)間

·獲益-風(fēng)險(xiǎn)評估：利大于弊

·價(jià)值判斷：繼發(fā)于分泌性中耳炎的雙側(cè)聽力損失對言語-語言發(fā)育影響被低估

·模糊性意見：無

·患者偏好的作用：無

·例外情況：無

·策略級別：推薦

·意見分歧：無

6.10.2文獻(xiàn)支持 本項(xiàng)建議旨在強(qiáng)調(diào)向家長告知分泌性中耳炎聽力下降可能影響言語和語言發(fā)育的重要性[130,158]。在低齡兒童期出現(xiàn)的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性O(shè)ME對患兒影響最大。臨床醫(yī)生可用的信息見表11,可用來討論分泌性中耳炎引起的雙側(cè)聽力下降對言語和語言發(fā)育的影響。

分泌性中耳炎相關(guān)的聽力下降對交流的影響可能取決于幾個(gè)方面：嚴(yán)重程度、側(cè)別、持續(xù)時(shí)間和年齡。環(huán)境因素，如：家庭中的語言刺激量和監(jiān)護(hù)環(huán)境的質(zhì)量，也可影響患兒的言語和語言的發(fā)育，這些因素能干擾分泌性中耳炎對兒童言語和語言能力的影響，由于所有這些變量沒有得到控制，導(dǎo)致許多試驗(yàn)無法定論。此外，如果主要預(yù)測變量是分泌性中耳炎本身，而非聽力損失程度，那么分泌性中耳炎與言語和語言發(fā)育的關(guān)聯(lián)度降低，甚至沒有意義。

一篇系統(tǒng)評價(jià)[7]指出，目前尚無證據(jù)表明，在3歲之前發(fā)生的分泌性中耳炎與患兒后期言語的接受和表達(dá)能力延遲有關(guān)。不過，應(yīng)該慎重解讀這項(xiàng)研究結(jié)果，因?yàn)樗婕暗莫?dú)立變量是分泌性中耳炎，而非聽力損失。其他系統(tǒng)評價(jià)[130, 158]表明，分泌性中耳炎和聽力損失對小學(xué)生的語言表達(dá)和接受能力的影響非常小。對言語和語言尚在發(fā)育的兒童，由分泌性中耳炎引起的聽力下降對言語和語言能力的影響可能會因其他發(fā)育問題而被放大(表3)。

一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)[159]和三篇系統(tǒng)評價(jià)[116,160,161]提示，對分泌性中耳炎早期行鼓膜置管并不能改善語言發(fā)育。應(yīng)謹(jǐn)慎分析這些研究，因其研究的是中耳炎，而非聽力損失對語言發(fā)育的影響。此外，這些研究納入的兒童是通過聽力篩查發(fā)現(xiàn)的(這對于分泌性中耳炎研究是不推薦)，并無之前存在的言語發(fā)育延遲，因此不應(yīng)將該結(jié)論外推到日常臨床工作中的分泌性中耳炎患兒，特別是那些存在≥1項(xiàng)高危因素的患兒(表3)。相反,一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)[110]表明，鼓膜置管可以改善伴發(fā)腭裂患兒的言語及語言發(fā)育。另一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)[162]提示，鼓膜置管可使雙側(cè)分泌性中耳炎和聽力下降的患兒有稍許獲益。

表11　有關(guān)分泌性中耳炎和言語、語言發(fā)育方面的咨詢信息

交流是人類全面互動和生活質(zhì)量中不可分割的組成部分，所以臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有言語和語言障礙，或有高危因素的患者，尤其是有雙側(cè)聽力下降病史的患者(伴或不伴分泌性中耳炎)。

·患有分泌性中耳炎和聽力下降的學(xué)齡前兒童就診時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該詢問家長或者監(jiān)護(hù)人是否有交流障礙。

·臨床醫(yī)生還須詢問關(guān)于患兒言語發(fā)育的基本問題，同時(shí)還應(yīng)與同齡兒童的言語發(fā)育水平相比較?？傻顷懨绹哉Z與聽力協(xié)會網(wǎng)站(www.asha.org)獲得有關(guān)兒童正常發(fā)育和發(fā)育特征性標(biāo)志的信息[163,164]。

·臨床醫(yī)生可以通過家長問卷或者正式篩查來評估患兒的言語發(fā)育水平[165]?？赏ㄟ^登陸衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量中心(http://www.ahrq.gov/)或者美國言語與聽力協(xié)會網(wǎng)站(www.asha.org)獲得問卷或者篩查信息[163,164,166]。

如經(jīng)全面測試確認(rèn)有言語發(fā)育延遲或障礙，為保證長期預(yù)后最佳效果，須及時(shí)干預(yù)，否者學(xué)齡前兒童的言語障礙可能發(fā)展成持續(xù)的交流障礙[167]，以及后期的閱讀和寫作困難[167～169]。相反，如在學(xué)齡前提供最佳治療，能促進(jìn)言語及讀寫能力的正常發(fā)育[170,171]。言語的干預(yù)可提高分泌性中耳炎和雙側(cè)聽力下降兒童的溝通和其他能力[172]。

6.11臨床決策建議11. 慢性分泌性中耳炎的監(jiān)測管理：臨床醫(yī)生應(yīng)每隔3～6個(gè)月重新評估慢性分泌性中耳炎兒童的聽力，直到中耳積液消失、發(fā)現(xiàn)明顯的聽力下降，或發(fā)現(xiàn)鼓膜或中耳的結(jié)構(gòu)異常。推薦 基于觀察性研究，利大于弊。

6.11.1臨床決策建議11實(shí)施要點(diǎn)

·質(zhì)量提高機(jī)會：強(qiáng)調(diào)規(guī)律隨訪是慢性分泌性中耳炎治療的重要部分，藉此早期發(fā)現(xiàn)需要即時(shí)干預(yù)的癥狀或體征，從而避免后遺癥

·總體質(zhì)量證據(jù)：C級(觀察性研究)

·證據(jù)可信級別：高

·獲益：識別需要進(jìn)行干預(yù)的鼓膜結(jié)構(gòu)變化；識別需要重新評估干預(yù)手段的新的聽力下降或者癥狀，包括鼓膜置管術(shù)；探討分泌性中耳炎患兒聽力學(xué)習(xí)環(huán)境的優(yōu)化策略；向家長/監(jiān)護(hù)者提供持續(xù)的咨詢和教育

·風(fēng)險(xiǎn)、傷害、成本：隨訪的費(fèi)用

·獲益-風(fēng)險(xiǎn)評估：利大于弊

·價(jià)值判斷：分泌性中耳炎未經(jīng)治療可導(dǎo)致鼓膜進(jìn)行性改變以致需要手術(shù)干預(yù)，但此種情況并不常見。隨訪監(jiān)測及早期發(fā)現(xiàn)/干預(yù)能避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，并向監(jiān)護(hù)者提供持續(xù)咨詢及教育的機(jī)會

·模糊性意見：隨訪間隔根據(jù)醫(yī)生及患者的時(shí)間定為3～6個(gè)月。“明顯”聽力下降的定義是能被監(jiān)護(hù)者發(fā)現(xiàn)、患兒感知、影響學(xué)習(xí)或引起生活質(zhì)量下降的聽力減退

·患者偏好的作用：中等；隨訪間隔時(shí)間可由醫(yī)患雙方共同決定

·例外情況：無

·策略級別：推薦

·意見分歧：無

6.11.2文獻(xiàn)支持本建議的目的是為了避免慢性分泌性中耳炎的后遺癥以及確定那些出現(xiàn)癥狀體征、需要適當(dāng)干預(yù)的患兒[16,17]。患有慢性分泌性中耳炎的兒童可能出現(xiàn)鼓膜結(jié)構(gòu)的變化、聽力下降、言語-語言發(fā)育延遲。每隔3～6個(gè)月進(jìn)行耳鏡和/或聽力學(xué)檢查的再次評估可以使父母和監(jiān)護(hù)人得到持續(xù)性咨詢和教育，使他們能夠在監(jiān)測過程中共同參與臨床決策的制定。

隨機(jī)試驗(yàn)[117,173～175 ]顯示無其他健康問題、無表3 所列高危因素的慢性分泌性中耳炎患兒，出現(xiàn)并發(fā)癥或生活質(zhì)量下降的風(fēng)險(xiǎn)低，隨訪時(shí)間可長達(dá)6～12個(gè)月。延長隨訪時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確，因此隨訪中需加強(qiáng)監(jiān)察管理。對于出現(xiàn)發(fā)育后遺癥風(fēng)險(xiǎn)較高的兒童(表3)，不推薦延長隨訪時(shí)間。若分泌性中耳炎無迅速好轉(zhuǎn)跡象(鼓室圖B型曲線或病程持續(xù)≥3個(gè)月時(shí))可能需要進(jìn)行鼓膜置管。

6.11.3慢性分泌性中耳炎的監(jiān)測管理基本原理大部分分泌性中耳炎的自然病程有自愈傾向。如果分泌性中耳炎是無癥狀的，很可能自愈，即使分泌性中耳炎持續(xù)3個(gè)月以上，也不需要干預(yù)。臨床醫(yī)生需判斷患兒是否存在導(dǎo)致不良后遺癥或中耳積液遷延不愈的危險(xiǎn)因素。中耳積液時(shí)間越長，自愈的可能性越低，復(fù)發(fā)越頻繁[176～181]。分泌性中耳炎遷延不愈的風(fēng)險(xiǎn)如下[128,182]：夏秋季節(jié)發(fā)病的分泌性中耳炎；聽力較好耳的聽力損失仍>30 dB HL；有鼓膜置管史；無腺樣體切除史。

對OME患兒定期隨訪的一個(gè)重要原因是確保鼓膜的完整。慢性分泌性中耳炎可伴有鼓膜炎癥[183～185]，特別是細(xì)菌產(chǎn)物出現(xiàn)時(shí)，可引起上皮遷移、骨質(zhì)破壞，改變粘液的分泌或纖毛清除[186,187]。隨之而來的是慢性中耳通氣不足，常見于年幼兒童，可引起鼓膜持續(xù)內(nèi)陷，局部內(nèi)陷袋形成，廣泛中耳不張，聽骨鏈破壞和膽脂瘤[188]。隨積液時(shí)間延長，中耳結(jié)構(gòu)損壞機(jī)會越大[188]。

用手持鼓氣耳鏡仔細(xì)檢查鼓膜可發(fā)現(xiàn)異常情況，如：內(nèi)陷袋形成、聽骨鏈破壞、鼓膜不張或萎縮或角化物聚集，注意觀察有無局灶性感染征象，如外耳道肉芽或息肉。如果不能確定結(jié)構(gòu)是否全部正常(除了鼓室負(fù)壓導(dǎo)致的輕度鼓膜內(nèi)陷)，需用雙目耳顯微鏡進(jìn)一步評估[17,189]。

無論分泌性中耳炎持續(xù)時(shí)間長短，一旦兒童出現(xiàn)以上鼓膜異常情況，均需接受全面的聽力學(xué)評估，包括骨、氣導(dǎo)閾值和言語測聽。鼓膜置管能改善鼓膜狀態(tài)的情況有：后上象限內(nèi)陷袋形成、聽骨鏈破壞、粘連性中耳炎、中耳不張和上皮堆積的內(nèi)陷袋[17,189]。

6.11.4慢性分泌性中耳炎的監(jiān)測管理在監(jiān)測期間，家長和醫(yī)生可使用咽鼓管自動吹張(比如Politzer devices)。咽鼓管吹張是一種安全有效的臨床干預(yù)措施[3,190]，使用1個(gè)月后，鼓室圖和聽力檢測會有輕度改善，3個(gè)月以后改善更加明顯，但3個(gè)月后的療效缺乏數(shù)據(jù)。雖然花費(fèi)低廉、副作用風(fēng)險(xiǎn)低，但使用不便限制了兒童和家庭的接受度。是否使用這種療效證據(jù)不確切的治療，需要監(jiān)護(hù)者與醫(yī)生共同決定。

定期評估聽力是監(jiān)測分泌性中耳炎的重要部分。當(dāng)監(jiān)護(hù)者、老師和醫(yī)療人員發(fā)現(xiàn)患兒有聽力、言語、語言、學(xué)習(xí)或行為問題時(shí)，均需要立即對患兒進(jìn)行聽力學(xué)檢查[191～193]。聽力下降定義為≥1個(gè)頻率(500、1 000、2 000、4 000 Hz)的聽閾>20 dB HL，此時(shí)需要全面聽力學(xué)評估[1]。如中耳炎持續(xù)存在，聽閾正常(≤20 dB HL)的分泌性中耳炎兒童需每3～6個(gè)月復(fù)查聽力。輕度(21～39 dB HL)或中度聽力下降(≥40 dB HL)的兒童在首次就診時(shí)，需要全面的聽力學(xué)評估。

輕度感音神經(jīng)性聾與患兒言語、語言以及學(xué)習(xí)困難有關(guān)，長時(shí)間的輕度傳導(dǎo)性聾也可有類似表現(xiàn)[194,195]。中重度聽力下降會影響言語、言語和學(xué)習(xí)成績。如果聽力損失兒童因某些原因不能接受手術(shù)干預(yù)，包括拒絕手術(shù)、有手術(shù)禁忌癥或既往置管失敗史(如置管后反復(fù)耳漏)，需考慮聽力補(bǔ)償，包括對患OME的聽力損失兒童(表10)提供優(yōu)化的聽-學(xué)環(huán)境、提供輔聽器械或助聽器[130]。

應(yīng)在首次就診時(shí)，向兒童及監(jiān)護(hù)者普及關(guān)于分泌性中耳炎的常識，并在隨訪中反復(fù)持續(xù)宣教，督促監(jiān)護(hù)者積極參與診療方案的制定，并更好地配合觀察與治療。臨床醫(yī)生需使監(jiān)護(hù)者了解分泌性中耳炎的自然病程和疾病進(jìn)展時(shí)的癥狀和體征，一旦病情需藥物干預(yù)時(shí)，應(yīng)積極配合治療，減少不必要的抗生素使用。鼓勵(lì)家長與家庭醫(yī)生加強(qiáng)溝通，如果耳鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜結(jié)構(gòu)異常，需及時(shí)轉(zhuǎn)診至耳鼻咽喉?？漆t(yī)生。

6.12臨床決策建議12a. <4歲手術(shù)指證：若<4歲OME患兒需手術(shù)干預(yù)時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)推薦鼓膜置管術(shù)；不推薦腺樣體切除術(shù)，除非OME以外的其他指證明確時(shí)(如鼻塞，慢性腺樣體炎)。推薦 基于隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)，利大于弊。

臨床決策建議12b. ≥4歲手術(shù)指證：若≥4歲分泌性中耳炎患兒需手術(shù)干預(yù)時(shí)，臨床醫(yī)生需推薦鼓膜置管術(shù)或/和腺樣體切除術(shù)。推薦 基于隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)和觀察性研究，利大于弊。

6.12.1臨床決策建議12a和12b實(shí)施要點(diǎn)

·質(zhì)量提高機(jī)會：分泌性中耳炎的有效治療(各年齡段均可鼓膜置管，≥4歲行腺樣體切除術(shù))；不推薦療效有限或無效的治療(<4歲行腺樣體切除術(shù))

·總體證據(jù)質(zhì)量：B級，隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)(置管，腺樣體切除術(shù))和觀察性研究(腺樣體切除術(shù))

·證據(jù)可信級別：中。因?yàn)檫h(yuǎn)期療效的數(shù)據(jù)有限和系統(tǒng)評價(jià)中納入的隨機(jī)對照研究存在異質(zhì)性

·獲益：有效的治療；避免在一定年齡范圍內(nèi)實(shí)施腺樣體切除術(shù)，因?yàn)樽鳛閷Ψ置谛灾卸椎闹饕深A(yù)措施，其療效不明顯；手術(shù)的優(yōu)勢在于提高聽力，避免腺樣體切除術(shù)后的再次鼓膜置管

·風(fēng)險(xiǎn)、傷害、成本：全麻風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，鼓膜切開置管和腺樣體切除術(shù)的后遺癥

·獲益-風(fēng)險(xiǎn)評估：利大于弊

·價(jià)值判斷：雖然部分研究認(rèn)為<4歲分泌性中耳炎的兒童應(yīng)首選腺樣體切除術(shù)治療，但是數(shù)據(jù)相對較少并且結(jié)論不一致；腺樣體切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)(如腭咽關(guān)閉不全、麻醉方式復(fù)雜)與不確切的手術(shù)療效相比更加明顯

·模糊性意見：對于≥4歲的兒童，不管是鼓膜置管、腺樣體切除術(shù)還是兩者同時(shí)進(jìn)行都需要家長與醫(yī)生共同討論決定

·患者偏好的作用：中等，≥4歲的兒童(置管或/和腺樣體切除術(shù))

·例外情況：腺樣體切除術(shù)手術(shù)禁忌癥為腭裂或有腭咽功能不全風(fēng)險(xiǎn)的綜合征

·策略級別：推薦

·意見分歧：無

6.12.2文獻(xiàn)支持本建議的目的是推薦鼓膜置管術(shù)為分泌性中耳炎的主要手術(shù)方式，而腺樣體切除術(shù)僅適用于≥4歲的兒童，或除OME外其他指征明顯的兒童(如鼻塞和慢性腺樣體炎)。第一版指南關(guān)于腺樣體切除術(shù)的推薦中沒有對患兒年齡進(jìn)行分層推薦[1]。 例如，以前腺樣體切除術(shù)是針對分泌性中耳炎患兒再次手術(shù)時(shí)的推薦手術(shù)，最小適宜年齡可達(dá)2歲,但是近年來越來越多的證據(jù)和系統(tǒng)評價(jià)提示4歲才是更合適的手術(shù)時(shí)機(jī)(詳見下文)。

6.12.3<4歲兒童的手術(shù)治療 如果決定對4歲以下的分泌性中耳炎兒童實(shí)施手術(shù)治療，首選手術(shù)是鼓膜置管，這與分泌性中耳炎指南的最初版本一致，鼓膜置管手術(shù)能夠改善聽力，減少中耳積液的發(fā)生，降低急性中耳炎的發(fā)病率，提高患兒和看護(hù)者的生活質(zhì)量[17,196,197]。依據(jù)AAO-HNSF關(guān)于鼓膜置管[17]的臨床實(shí)踐指南，鼓膜置管的詳細(xì)推薦見表12[17]。

表12　循證基礎(chǔ)上的鼓膜置管術(shù)建議a

注：a:美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會鼓膜置管臨床指南[17]，建議每項(xiàng)措施需根據(jù)病情合理應(yīng)用

腺樣體切除術(shù)不作為4歲以下分泌性中耳炎兒童手術(shù)治療的首選方案，因?yàn)槠浏熜в邢?，且臨床意義尚有爭議[198,199]。舊版OME指南[1]建議2歲以上既往接受了鼓膜置管術(shù)的兒童，分泌性中耳炎復(fù)發(fā)需再次手術(shù)時(shí)，應(yīng)行腺樣體切除術(shù)。但是這個(gè)觀點(diǎn)證據(jù)有限，且與后來發(fā)表的文獻(xiàn)有矛盾[198～201]。因此，本指南將腺樣體切除術(shù)作為分泌性中耳炎再次手術(shù)治療的年齡下限提高到4歲。如果有明確的指征，如慢性腺樣體炎和鼻塞(由于腺樣體肥大引起的)，腺樣體切除術(shù)也可以和鼓膜置管術(shù)同時(shí)進(jìn)行。

鼓膜置管術(shù)的不良事件與手術(shù)操作和全麻相關(guān)。尚無鼓膜置管術(shù)的死亡病例報(bào)道,與麻醉相關(guān)的死亡發(fā)生率為1/45 000～1/10 000[202]。鼓膜置管最常見的并發(fā)癥是耳漏，術(shù)后前4周，耳漏發(fā)生率16%；整個(gè)帶管期間(平均12～14月)，耳漏發(fā)生率為26%[203]。其它并發(fā)癥包括：鼓膜通氣管堵塞(7%)、通氣管提前脫落(4%)以及通氣管移位落入中耳(0.5%)[203]。

鼓膜置管的長期并發(fā)癥包括鼓膜外觀的變化(如萎縮、內(nèi)陷、穿孔和硬化)，一些研究會觀察到幾分貝的聽力下降(雖然聽閾仍然保持在正常范圍)。對于絕大多數(shù)患兒，這些并發(fā)癥沒有臨床意義或不需要干預(yù)[17]。置管術(shù)后的后遺癥中最可能需要干預(yù)的是持續(xù)的鼓膜穿孔，其發(fā)生率在2%～3%左右[17]。鼓膜成形術(shù)或鼓室成形術(shù)的一期修補(bǔ)成功率在80%～90%[204]。

6.12.4≥4歲兒童的手術(shù)治療 如果決定對一個(gè)≥4歲的分泌性中耳炎兒童進(jìn)行手術(shù)治療，推薦腺樣體切除術(shù)、鼓膜置管術(shù)，或者兩者同時(shí)實(shí)施。該年齡段兒童至少有三種手術(shù)方式可供選擇(單獨(dú)置管、單獨(dú)腺樣體切除、腺樣體切除+置管)，因此，看護(hù)人須參與手術(shù)方案決策過程。

腺樣體切除作為≥4歲分泌性中耳炎患兒的治療方法，是基于以下系統(tǒng)評價(jià)：

·Boonacker和其同事進(jìn)行了一項(xiàng)meta分析，共納入10個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)[198]、1 761例患兒資料，其中9個(gè)試驗(yàn)是將伴或不伴置管的腺樣體切除術(shù)與非手術(shù)或單獨(dú)置管相比。對于小于4歲的兒童，腺樣體切除術(shù)無明顯臨床益處；而≥4歲的兒童在腺樣體切除術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，患分泌性中耳炎的時(shí)間減少了50天，手術(shù)失敗率降低(51% vs 70%)，再次手術(shù)幾率降低(2% vs 19%)。該研究術(shù)后一年的“失敗”被定義為需要實(shí)施其他手術(shù)、反復(fù)急性中耳炎、至少50%的時(shí)間存在中耳積液或者平均聽力改善不足10 dB HL。

·Mikals和Brigger[199]回顧了置管伴或不伴腺樣體切除術(shù)治療中耳炎的15篇隨機(jī)試驗(yàn)和觀察性研究，對于≥4歲的兒童，腺樣體切除術(shù)降低了再次置管的比例(從36%至17%)，但對于4歲以下兒童，腺樣體切除術(shù)無顯著益處。

·WAllace和他的同事[205]回顧隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腺樣體切除術(shù)提高了分泌性中耳炎的緩解率，以耳內(nèi)鏡為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后6個(gè)月的緩解率為27%；以鼓室圖為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后6個(gè)月的緩解率為22%，12個(gè)月為29%。這一結(jié)果與是否同時(shí)進(jìn)行置管無關(guān)。但此分析中作者沒有根據(jù)患兒的年齡進(jìn)行分層分析。

腺樣體切除術(shù)的最重要益處在于降低了置管手術(shù)的失敗率，縮短了中耳積液持續(xù)的時(shí)間以及降低再次手術(shù)(如再次置管)的機(jī)會，這些益處與腺樣體的大小無關(guān)，但可能與腺樣體組織以及相關(guān)病原菌(粘液毯和生物膜)被清除后鼻咽部的菌群微環(huán)境改變有關(guān)。此外，腺樣體和咽鼓管咽口接觸與否可作為判斷腺樣體切除術(shù)是否有益的預(yù)測指標(biāo)[206]。與單獨(dú)置管手術(shù)相比，這些益處會有所減弱，因?yàn)樾枰L的麻醉時(shí)間(插管，靜脈給藥)，可能的出血風(fēng)險(xiǎn)以及更長的恢復(fù)時(shí)間(24～48小時(shí))。另外，腺樣體切除后的腭咽關(guān)閉不全很少發(fā)生。

6.12.5分泌性中耳炎手術(shù)治療的共同決策分泌性中耳炎手術(shù)治療的共同決策包括兩個(gè)方面：決定手術(shù)或繼續(xù)觀察；如果決定手術(shù)，需要選擇合適的手術(shù)方法，患兒聽力狀況、相關(guān)癥狀、對于生長發(fā)育的潛在風(fēng)險(xiǎn)(表3)、積液能夠自行吸收的機(jī)率等因素是決定手術(shù)與否的主要參考因素。當(dāng)積液轉(zhuǎn)為慢性(≥3月)，或鼓室圖呈典型的“B”型曲線時(shí)，分泌性中耳炎自行消退可能性最低[16]。鼓膜置管手術(shù)適應(yīng)癥已在AAO-HNSF(美國耳鼻喉及頭頸外科學(xué)院)鼓膜置管臨床指南中有詳細(xì)討論(表12)[17]。最終，由家庭醫(yī)師、耳鼻咽喉?？漆t(yī)師、患兒父母或看護(hù)者“在患兒能獲益的原則下”共同討論后決定個(gè)體化的手術(shù)方式。

一旦決定手術(shù)治療，共同決策對4歲以下患兒(推薦鼓膜置管)手術(shù)方案的影響有限；但對于大齡兒童，由于手術(shù)方式較多，共同決策的作用顯著增加。對年齡≥4歲兒童的OME手術(shù)策略，具體如下：

①單純鼓膜置管，對于分泌性中耳炎所導(dǎo)致的聽力損失能夠提供最有效的中短期改善效果[197,205,207]，但有如前所述的輕微并發(fā)癥。鼓膜置管術(shù)后，對于語言發(fā)育遲緩的分泌性中耳炎患兒，看護(hù)者可以觀察到明顯的聽力改善[13]，所以具有高危因素的患兒應(yīng)推薦鼓膜置管。

②單純腺樣體切除，盡管短期效果不顯著，在6～12個(gè)月后療效和鼓膜置管術(shù)相當(dāng)[205]。雖然腺樣體切除術(shù)能減少再次手術(shù)的可能性[199]，但有更多潛在的麻醉和手術(shù)術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)(參照前文)。最后，部分患兒雖接受了腺樣體切除，但分泌性中耳炎仍然持續(xù)存在，還需鼓膜置管。

③腺樣體切除術(shù)同時(shí)行單純鼓膜切開(不置管)，包括清理、吸凈鼓室內(nèi)積液并且鹽水沖洗中耳腔。與置管手術(shù)相比，這種方式有較少的耳漏及鼓膜穿孔后遺癥[208]；但鼓膜置管術(shù)能更有效的短期清除積液并使中耳通氣。如果積液復(fù)發(fā)(如高危兒童)的可能性要降到最小或者鼓膜、中耳粘膜存在明顯的炎癥，優(yōu)先選擇鼓膜置管手術(shù)[1]。

④腺樣體切除術(shù)同時(shí)鼓膜置管，結(jié)合兩種手術(shù)的治療優(yōu)勢，可減少有置管手術(shù)史患兒的再次手術(shù)率[209]。對單純鼻堵或反復(fù)鼻竇感染、而尚不需行腺樣體手術(shù)的患兒，腺樣體切除術(shù)同時(shí)鼓膜切開置管術(shù)可帶來更好的手術(shù)收益。

共同決策表格(表13)一方面能夠幫助看護(hù)者及父母參與到共同決策中，它概括了門診中的常見問題，能夠有效比較各種治療方案的優(yōu)劣；另一方面幫助醫(yī)師傳達(dá)標(biāo)準(zhǔn)化診療信息，有利于家長更好地理解治療措施，使得決策更加簡單[210]。醫(yī)師需要告知患兒、家長或/和看護(hù)者閱讀表格的目的是獲得關(guān)于手術(shù)的建議，并且詢問他們是愿意自行閱讀還是由醫(yī)師說出治療方案。當(dāng)患兒、家長或/和看護(hù)者選擇自行閱讀時(shí)，應(yīng)在征得其同意后處理其他的工作以便為他們創(chuàng)造閱讀的空間，以免使他們感到被觀察和有壓力[210]。應(yīng)鼓勵(lì)患兒、父母或/和看護(hù)者提問和討論，并且給他們備份表格以備進(jìn)一步需要。由于分泌性中耳炎是擇期手術(shù)，當(dāng)患兒、父母和/或看護(hù)者不能確定是否手術(shù)或手術(shù)方式時(shí)，最好不要急于決定，可在隨后的就診中再次討論。有時(shí)，決定是否施行鼓膜置管并非由患者選擇，更多地是由體格檢查的結(jié)果決定。例如，當(dāng)鼓膜內(nèi)陷(中耳負(fù)壓造成)或塌陷(萎縮或不張)導(dǎo)致已經(jīng)或?qū)⒁l(fā)生鼓膜結(jié)構(gòu)破壞時(shí)，慢性分泌性中耳炎患兒需要及時(shí)進(jìn)行鼓膜置管術(shù)。盡管缺乏臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，但鼓膜置管能夠平衡中耳壓力，消除中耳積液，避免后期由于囊袋內(nèi)陷、鼓室不張和早期膽脂瘤形成而需要進(jìn)行更大范圍的耳科手術(shù)。

表13　父母及監(jiān)護(hù)人對分泌性中耳炎外科治療的共同決策表

注：摘自Calkins團(tuán)隊(duì)論文[212]

6.13臨床決策建議13.預(yù)后評估：治療分泌性中耳炎患兒時(shí)，臨床醫(yī)師需記錄中耳積液緩解、聽力改善或生活質(zhì)量改善的情況。推薦 基于隨機(jī)試驗(yàn)和隊(duì)列研究，利大于弊。

6.13.1臨床決策建議13實(shí)施要點(diǎn)

·質(zhì)量提高機(jī)會：治療分泌性中耳炎患兒時(shí)，應(yīng)注重以患者為中心的預(yù)后評估(國家質(zhì)量戰(zhàn)略領(lǐng)域：臨床過程/效果)

·總體證據(jù)質(zhì)量：C級，隨機(jī)試驗(yàn)和自身對照研究顯示治療后積液吸收、聽力改善以及生活質(zhì)量改善

·證據(jù)可信級別：高

·獲益：記錄治療后的臨床結(jié)局的改善

·風(fēng)險(xiǎn)、傷害、成本：隨訪和聽力學(xué)檢查的費(fèi)用；生活質(zhì)量調(diào)查的實(shí)施費(fèi)用

·獲益-風(fēng)險(xiǎn)評估：利大于弊

·價(jià)值評判：無

·模糊性意見：沒有明確的預(yù)后評估時(shí)間；證明中耳積液緩解的方法(耳鏡或鼓室圖)由臨床醫(yī)生判定

·患者偏好的作用：小

·例外情況：無

·策略級別：推薦

·意見分歧：無

6.13.2文獻(xiàn)支持本項(xiàng)建議旨在鼓勵(lì)醫(yī)師在治療過程中，不管選擇何種治療方案(如手術(shù)、觀察等待或隨訪)，均應(yīng)記錄以患者為中心的臨床結(jié)局。治療分泌性中耳炎的共同目標(biāo)在于積液吸收，恢復(fù)最佳聽力，以及改善疾病相關(guān)的生活質(zhì)量[16,35,205]。記錄這些信息對于完成患兒隨訪及評估治療方案有效性至關(guān)重要。

對于鼓膜完整的患兒，分泌性中耳炎的治愈可以表現(xiàn)為：鼓氣耳鏡下觀察鼓膜活動度正常(臨床決策建議 1)；鼓室圖記錄到尖峰(臨床決策建議 2 重點(diǎn)部分)伴正常鼓室壓力(A型曲線)或呈負(fù)壓(C1型曲線)。對于有置管的患兒，分泌性中耳炎的治愈可以表現(xiàn)為：電耳鏡下見鼓膜通氣管在位、通暢；聲導(dǎo)抗檢查提示外耳道容積增大。聽力改善情況可以通過適于年齡的綜合聽力檢查結(jié)果來記錄(臨床決策建議9重點(diǎn)部分)。

采用可靠有效的疾病特異性調(diào)查量表來記錄患兒生活質(zhì)量的改善情況，該量表也可以表示臨床變化。目前最合適的量表為OM-6[35]，其包括6項(xiàng)反映身體不適、聽力損失、語言障礙、情緒低落、活動受限和看護(hù)者關(guān)注度的簡單問題[211]?；純罕O(jiān)護(hù)者首先在治療前完成基線水平調(diào)查，最快在隨訪1月后再次評價(jià)，計(jì)算量表得分的變化，來評估臨床病情的改變程度，如微小、輕、中、重度改變[211]。

對于分泌性中耳炎預(yù)后評估的時(shí)間間隔由臨床醫(yī)生決定。如選擇觀察等待的患兒(臨床決策建議 7)或隨訪的患兒(臨床決策建議 11)，預(yù)后評估可以在門診定期復(fù)診中完成。如選擇手術(shù)治療的患兒(臨床決策建議12)，預(yù)后評估可以在術(shù)后復(fù)查或隨后的復(fù)診中完成。

如果患兒失訪無法記錄隨訪情況，應(yīng)在病歷中注明，同時(shí)盡可能聯(lián)系到患兒家庭。對于只就診過一次的患兒(如：經(jīng)由初級保健醫(yī)師轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)師、僅做評估的患兒)，醫(yī)師需要在病歷中記錄這種特定情況，指明不能隨訪的原因。

7　貫徹執(zhí)行

本指南的完整版在《耳鼻咽喉頭頸外科》增刊發(fā)行，行政摘要在該雜志主刊同時(shí)發(fā)表。指南全文可在AAO-HNSF網(wǎng)站(www.entnet.org)免費(fèi)下載。該指南將在2015年年會的小型研討會上提交給AAO-HNS會員。 AAO-HNSF目前的手冊、圖片和患者信息表將根據(jù)新指南推薦進(jìn)行更新。

雖然第一版指南推薦使用鼓氣耳鏡和鼓室圖檢查[1]，在初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，鼓氣耳鏡并未充分使用。新指南提供了更多關(guān)于這兩個(gè)診斷方式的信息，但在初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，仍需繼續(xù)宣教對OME的正確診斷。?？漆t(yī)師使用鼓氣耳鏡的情況目前尚未調(diào)研，但是培訓(xùn)教育會使這一群體受益。

OME是新生兒聽力篩查不通過的最常見的原因之一，但在隨訪中評估中耳積液是否消退、能否排除潛在的SNHL仍有困難。我們提供這方面的相關(guān)咨詢材料，臨床醫(yī)生可將其發(fā)放到OME患兒家庭。但是對實(shí)施新生兒聽力篩查的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育則是另一項(xiàng)挑戰(zhàn)性工作，希望該指南對這一問題的新的關(guān)注會促進(jìn)這一領(lǐng)域的研究與發(fā)展。

新指南強(qiáng)調(diào)不推薦對兒童進(jìn)行OME常規(guī)篩查，但增加了新的推薦，即當(dāng)明確有高危因素時(shí)，臨床醫(yī)生要評估高危兒童是否患有OME，并在患兒12～18個(gè)月時(shí)再評估一次(如果早于該時(shí)間段診斷存在高危因素)。新推薦要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)記得并進(jìn)行OME評估，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的額外負(fù)擔(dān)。GUG強(qiáng)烈同意并支持該推薦，因?yàn)槠淇商嵘呶和淖o(hù)理質(zhì)量。該推薦的實(shí)施需要繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育并將其整合到臨床決策支持系統(tǒng)中。

抗生素和口服激素很少用于OME治療。有一種看法認(rèn)為，鼻腔局部類固醇和抗反流藥物是比較常見的治療措施，但其療效缺乏證據(jù)支持。本指南明確反對使用這些藥物作為OME的首選治療措施，但需要加強(qiáng)實(shí)施這一策略，特別是通過績效評估，這對于避免昂貴、無效和有潛在危險(xiǎn)性的醫(yī)療尤為重要。

最后，我們推薦當(dāng)OME兒童年齡小于4歲時(shí)，腺樣體切除不應(yīng)作為OME的主要治療方法。這項(xiàng)推薦和許多臨床醫(yī)生的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)和先前指南的部分信息(當(dāng)兒童年齡>2歲需要再次手術(shù)可行腺樣體切除術(shù))相反。理解這一改變的原理需要進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(如新的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)評價(jià))，以提高常規(guī)臨床醫(yī)療實(shí)踐的水平。

8　研究需要

8.1診斷①進(jìn)一步規(guī)范OME定義，區(qū)分不同病因?qū)е碌姆e液；②評價(jià)基層醫(yī)務(wù)人員和高級護(hù)師在日常工作中使用鼓氣耳鏡診斷OME的表現(xiàn)；③向住院醫(yī)師和臨床醫(yī)生講解使用鼓氣耳鏡的最佳方法；④建立除了鼓氣耳鏡法外，其他簡便、可靠、客觀的診斷OME的方法；⑤建立性價(jià)比高、可用于非聽覺級別環(huán)境的聲導(dǎo)抗測試方法；⑥根據(jù)可量化的聲導(dǎo)抗測試結(jié)果，建立OME的分級方法，便于臨床實(shí)踐使用；⑦評估鼓氣耳鏡和聲導(dǎo)抗測試聯(lián)合使用流程的有效性，便于臨床中診斷OME；⑧繼續(xù)進(jìn)行以聲反射結(jié)果作為OME診斷方法的、有效的隊(duì)列研究，特別是針對年齡<2周歲的兒童。

8.2新生兒聽力篩查①確定新生兒中耳積液的吸收速率或自然病程與年齡較大的嬰兒和兒童相比是否有差別；②針對新生兒聽力篩查未通過的中耳炎患兒，要優(yōu)化咨詢，提高隨訪復(fù)診率。

8.3高危兒童①更好地判定OME患兒是否存在言語、語言和學(xué)習(xí)方面的高危因素；②進(jìn)行大樣本多中心觀察研究以識別易于出現(xiàn)OME不良后遺癥的高危兒童；③大樣本多中心觀察研究以分析OME高危兒童經(jīng)不同治療方案后的臨床結(jié)局。

8.4觀察等待①界定嬰幼兒OME的自愈率(現(xiàn)有數(shù)據(jù)僅限于年齡≥2周歲的兒童)；②進(jìn)行大規(guī)模前瞻性研究，得到新診斷的、病程不明的OME的自愈率(現(xiàn)有數(shù)據(jù)主要是來源于上世紀(jì)70年代后期到80年代初期的研究)；③選取能夠識別最適合觀察等待的OME患兒的預(yù)測指標(biāo)；④對篩查或密切監(jiān)測時(shí)發(fā)現(xiàn)的無癥狀低齡OME兒童，早期進(jìn)行鼓膜置管，對言語和語言發(fā)育無影響，該結(jié)論是否可以外推到大齡OME兒童或轉(zhuǎn)診做評估的、有癥狀的OME兒童；⑤判斷病程超過1～2年的OME兒童是否出現(xiàn)聽力下降、平衡障礙、不適或其他需要及時(shí)干預(yù)問題的風(fēng)險(xiǎn)更高；⑥對于年齡太小、無法準(zhǔn)確描述相關(guān)癥狀的兒童，需直接和有效描述以闡明OME相關(guān)的前庭功能障礙。建立更好的、適于常規(guī)臨床工作的工具來監(jiān)測OME兒童；⑦評估監(jiān)測OME新方法的價(jià)值，如由父母或監(jiān)護(hù)人在家中進(jìn)行的聲反射測試；⑧促使早期識別與OME相關(guān)、可能需要手術(shù)干預(yù)者，以預(yù)防并發(fā)鼓膜結(jié)構(gòu)異常；⑨闡明并量化父母或監(jiān)護(hù)人的教育水平、社會經(jīng)濟(jì)條件、監(jiān)護(hù)環(huán)境狀況對OME發(fā)展結(jié)局的影響；⑩建立OME觀察等待期間失訪率最小化的方法。

8.5藥物治療①評估先前未研究的散在OME患者，他們對抗生素、激素、抗組胺藥或聯(lián)合用藥治療的臨床效果有無差異；②研究鼻用激素治療OME無效和其縮小腺樣體體積之間的關(guān)系；③研究年齡>4歲兒童進(jìn)行腺樣體切除的有效性；④研究難治性或復(fù)發(fā)性O(shè)ME黏膜表面生物膜的作用，并建立靶向治療方法。

8.6聽力、言語和語言①開展關(guān)于伴聽力下降OME的自然病程的縱向研究；②建立改良的描述和量化OME兒童隨著時(shí)間發(fā)展聽力波動的方法；③針對OME相關(guān)的聽力下降對后期聽覺、言語、語言、行為和學(xué)習(xí)后遺癥的影響，開展前瞻對照性研究；④建立可靠、簡潔、客觀的方法評估OME相關(guān)的聽力下降；⑤建立可靠、簡潔、客觀的方法評估OME相關(guān)的言語、語言和讀寫能力延遲；⑥言語、語言和讀寫能力易受OME導(dǎo)致的聽力下降影響，并對最佳測試方法達(dá)成共識；⑦判斷OME及其相關(guān)的聽力下降是否導(dǎo)致兒童成為言語和語言發(fā)育延遲的高風(fēng)險(xiǎn)特殊人群。

8.7手術(shù)①明確腺樣體切除術(shù)在≤3歲OME患兒治療中的作用；②在伴有聽力下降、其他癥狀或言語和語言發(fā)育延遲的兒童中，開展關(guān)于鼓膜置管對其發(fā)育結(jié)局影響的對照研究；③開展手術(shù)與非手術(shù)的隨機(jī)對照研究，除客觀評價(jià)指標(biāo)(積液率、HLs、AOM發(fā)病率、再次手術(shù))外，強(qiáng)調(diào)患者個(gè)體的主觀評價(jià)指標(biāo)(如QOL、功能健康狀態(tài))；④確定讓父母或監(jiān)護(hù)人參與手術(shù)決策的最佳方法。

8.8變態(tài)反應(yīng)管理①評估在OME和特應(yīng)性體質(zhì)是否存在因果關(guān)系；②評估年齡是否影響變態(tài)反應(yīng)和OME之間的關(guān)系；③開展關(guān)于OME的免疫療法和非抗組胺過敏治療的療效的隨機(jī)對照研究，并推廣到初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；④和無過敏的兒童相比，具有活動性過敏表現(xiàn)和過敏測試陽性的患兒在自然病程或?qū)Π庖忒煼ㄔ趦?nèi)的干預(yù)手段的療效是否存在差異。

9　結(jié)論

本循證實(shí)踐指南對OME兒童的診斷、監(jiān)測以及管理提供了推薦意見。關(guān)鍵點(diǎn)總結(jié)見表6，它們的相關(guān)聯(lián)系見圖7。 本指南強(qiáng)調(diào)適當(dāng)診斷，對不同治療策略，包括觀察等待、藥物治療、手術(shù)干預(yù)等，均提供意見。這些推薦意見將幫助基層醫(yī)務(wù)人員和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員管理OME兒童。

圖7　本指南中與分泌性中耳炎生活質(zhì)量相關(guān)臨床決策的關(guān)系

10　免責(zé)聲明

臨床診療指南僅用作提供信息及教育的目的，不作為分泌性中耳炎治療的唯一參考。該指南通過提供循證的框架幫助臨床醫(yī)生制定策略，并非意圖代替臨床判斷或建立適用于所有個(gè)體的流程，也并非提供診斷和治療的唯一適宜途徑。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和科技進(jìn)步，臨床指征和指南作為在特定條件下的推薦與建議，并非絕對。指南并非強(qiáng)制性，不應(yīng)作為醫(yī)療的法定標(biāo)準(zhǔn)。負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生會根據(jù)每位患者的所有情況做出合適的決定，但指南不能保證所有情況下每位患者的治療都是成功的。美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會強(qiáng)調(diào)這些臨床指南不包含所有合適的治療決定或方法，或?yàn)楂@得相同的結(jié)果而排斥其他治療決定或方法。

原作感謝：我們非常感謝Jean C. Blackwell, MLS為文獻(xiàn)搜索提供的支持。此外，我們還感謝最初指南制定團(tuán)隊(duì)的工作，包括Richard M. Rosenfeld, MD, MPH；Larry Culpepper，MD, MPH，Karen J. Doyle, MD, PHD； Kenneth M. Grundfast, MD； Alejandro Hoberman, MD； Margaret A. Kenna, MD； Allan S. Lieberthal, MD； Martin Mahoney, MD, PHD； Richard A. Wahl MD； Charles R. Woods Jr, MD, MS； and Barbara Yawn, MSC。

指南作者：Richard M. Rosenfeld作者、專家組組長；Jennifer J. Shin作者、專家組副組長； Seth R. Schwartz作者、方法學(xué)家；Robyn Coggins作者、專家組成員；Lisa Gagnon 作者、專家組成員；Jesse M. Hackell 作者、專家組成員；David Hoelting 作者、專家組成員；Lisa L. Hunter 作者、專家組成員；Ann W. Kummer作者、專家組成員；Spencer C.Payne 作者、專家組成員；Dennis S. Poe作者、專家組成員；Maria Veling 作者、專家組成員；Peter M. Vila作者、專家組成員；Sandra A. Walsh作者、專家組成員；Maureen D. Corrigan 作者、美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會聯(lián)絡(luò)官。

11　參考文獻(xiàn)(略)

[譯自：Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2016, 154(1S):S1-S41;

American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation 2016 Reprints and permission: sagepub.com/journalsPermissions.nav

DOI: 10.1177/0194599815623467

http://otojournal.org]

(參譯：李曉雨1何曉琳2李磊2于浩然2陳敏3劉薇3)

(2016-08-08收稿)

(本文編輯李翠娥)

1海軍總醫(yī)院全軍耳鼻喉頭頸外科中心(北京100048)；2上海交通大學(xué)新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科；3首都醫(yī)科大學(xué)北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科；4華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科；5加拿大RWM聽力言語實(shí)驗(yàn)室(成都)

10.3969/j.issn.1006-7299.2016.05.020

R764.21

A

1006-7299(2016)05-0499-21

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160830.1108.006.html

網(wǎng)絡(luò)出版地址：2016-8-3011:08

本指南對醫(yī)生的推薦 包括如下內(nèi)容：①對未通過新生兒聽力篩查的OME嬰兒家長應(yīng)提供隨訪重要性的咨詢，并在病史中有所記錄，以確保OME緩解后聽力正常，并排除可能存在的感音神經(jīng)性聾；②應(yīng)以感知、身體、認(rèn)知或行為等作為基線因素，確認(rèn)OME兒童的說話、語言或?qū)W習(xí)方面問題是否因中耳腔積液而加大風(fēng)險(xiǎn)；③對于存在OME高危因素的患兒，應(yīng)在高危因素發(fā)現(xiàn)時(shí)以及12個(gè)月到18個(gè)月齡時(shí)進(jìn)行OME評估(如果高危因素暴露的確診早于這個(gè)年齡段)；④不應(yīng)對非高危兒童進(jìn)行定期OME篩查，對于缺乏可能導(dǎo)致OME癥狀的兒童，也不應(yīng)定期進(jìn)行OME篩查，這些癥狀包括聽力障礙、平衡(前庭)功能障礙、學(xué)業(yè)欠佳、行為問題或耳部不適；⑤應(yīng)該教育OME兒童和家庭認(rèn)識OME的自然病程，以及隨訪的必要性和可能的后遺癥；⑥應(yīng)該對OME持續(xù)時(shí)間長達(dá)或超過3個(gè)月的兒童進(jìn)行適合其年齡的聽力檢查，對于存在高危因素的OME兒童則可在患病任何時(shí)間進(jìn)行適合年齡的聽力檢查；⑦對于雙側(cè)OME并確診有聽力損失兒童的家庭應(yīng)提供咨詢，了解對其言語和語言潛在的影響；⑧在中耳積液沒有消失前，沒有確診顯著聽力下降，或沒有確定鼓膜/中耳可疑的結(jié)構(gòu)異常前，應(yīng)該每口服3個(gè)月到半年，對慢性O(shè)ME兒童定期復(fù)查，⑨對于小于4歲、需要手術(shù)治療的OME兒童推薦使用鼓膜通氣管；腺樣體切除應(yīng)有明確的適應(yīng)證(鼻塞、慢性腺樣體炎)；⑩對于4歲或以上、需要手術(shù)治療的OME兒童推薦使用鼓膜通氣管和/或腺樣體切除；○11應(yīng)該記錄治療過程中病情緩解、聽力提高或生活質(zhì)量改善的情況。