鄭要初　祝志太　吳細(xì)明　涂新穎

江西省鷹潭市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西鷹潭335000

大承氣湯在重癥急性胰腺炎治療中的作用

鄭要初祝志太吳細(xì)明涂新穎

江西省鷹潭市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西鷹潭335000

目的觀察大承氣湯治療重癥急性胰腺炎（SAP）的療效。方法將我院收治的42例重癥急性胰腺炎（SAP）患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各21例。對(duì)照組采用一般治療，如禁食禁水、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)充血容量、維持電解質(zhì)平衡、抗生素治療、抑制胰腺分泌以及營(yíng)養(yǎng)支持等，實(shí)驗(yàn)組除以上治療外加用大承氣湯治療。分析兩組間腹痛緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間；血淀粉酶、白細(xì)胞數(shù)量、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時(shí)間；器官損害數(shù)、感染部位數(shù)及住院時(shí)間。結(jié)果與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組腹痛緩解時(shí)間明顯縮短，腸鳴音恢復(fù)明顯加快，其他器官損害數(shù)減少，感染部位數(shù)顯著減少，住院時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組血淀粉酶、白細(xì)胞數(shù)量、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常的時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用大承氣湯能保護(hù)腸道屏障功能，減輕全身炎癥反應(yīng)，改善臨床治療效果。

重癥急性胰腺炎；大承氣湯；腸道屏障功能；腹內(nèi)高壓；中西醫(yī)結(jié)合

［Abstract］Objective To observe clinical effects of the Dachengqi decoction on severe acute pancreatitis（SAP）. Methods Forty-two patients with SAP were randomly divided into two groups，21 patients for each.The control group used conventional treatments which contained fasting，gastrointestinal decompression，expansion of blood volume，maintain the electrolyte balance，anti-infective therapy，inhibition of pancreatic secretion，nutritional support，etc.However，the treatment group used Dachengqi decoction based on conventional treatments.Clinical effects were analyzed including the recovery time of abdominal pain，bowel sounds，the time of blood amylase，white blood cell count，C-reactive protein returned to normal，injuried organs，infection positions and hospitalization time.Results The time of abdominal pain relief，bowel sound recovery，abdominal tenderness disappear and hospitalization were significantly shorter than those in the control group.Compared with control group，treatment group had statistically less injuried important organs and fewer infective positions（P＜0.05）.In the treatment group，the time of serum amylase，the leukocyte count and creactive protein returned to normal，which were significantly shorter than those in the control group（P＜0.05）.Conclusion Dachengqi decoction combined with conventional treatment can obviously protect intestinal mucosal barrier function，relieve systemic inflammatory response and improve clinical effects in patients with severe acute pancreatitis（SAP）.

［Key words］Severe acute pancreatitis（SAP）；Dachengqi decoction；Intestinal mucosal barrier function；Intra abdominal hypertention；Integrated Chinese-western medicine therapy

急性胰腺炎（acute pancreatitis）是指多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，伴或不伴其他臟器功能障礙。根據(jù)2012年美國(guó)亞特蘭大國(guó)際胰腺炎研討會(huì)最新修訂的急性胰腺炎分級(jí)和分類系統(tǒng)。根據(jù)病情嚴(yán)重程度AP分為輕度急性胰腺炎、中度急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎［1］。重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是指除了急性胰腺炎的癥狀，體征及生化改變以外，合并有嚴(yán)重的并發(fā)癥及其他臟器持續(xù)性功能障礙（如呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟功能衰竭持續(xù)48 h以上，不能自行恢復(fù)，可累及一個(gè)或多個(gè)器官）［2］。SAP是常見的臨床急腹癥之一，起病急驟，臨床表現(xiàn)常以持續(xù)性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)，少數(shù)患者可出現(xiàn)Grey-Turner征、Cullen征，伴有多種并發(fā)癥，治療比較棘手，應(yīng)用多種治療措施，病死率仍高達(dá)20%～30%。在SAP早期，由各種炎癥因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致的重要臟器功能衰竭是早期死亡的主要原因，腸道屏障功能障礙、胰腺及其周圍組織感染是SAP后期的主要并發(fā)癥，后期合并感染死亡率明顯增高［3］。目前，早期SAP盡可能采取非手術(shù)療法已成為共識(shí)。本院消化內(nèi)科近年來使用中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年4月～2015年12月期間我院消化內(nèi)科收治的42例SAP患者為研究對(duì)象，其中男25例，女17例，年齡20～68歲，平均（45.0±3.8）歲。所有入選病例均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組提出的急性胰腺炎診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］。經(jīng)CT證實(shí)均無(wú)明確膽道梗阻，發(fā)病后48 h內(nèi)入院。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意，所有入選患者均已簽署知情同意書。采用隨機(jī)法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組（大承氣湯組），每組各21例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組于入院后立即給予常規(guī)治療，包括：禁食禁水、持續(xù)的胃腸減壓、補(bǔ)充血容量擴(kuò)容、維持電解質(zhì)，酸堿平衡、聯(lián)合應(yīng)用抗生素抗感染、奧曲肽泵入抑制胰腺分泌以及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。實(shí)驗(yàn)組除以上治療外，另給予鼻飼大承氣湯，其配方如下［5］：生大黃12 g，厚樸15 g，枳實(shí)12 g，芒硝9 g，水煎，取汁200 mL，每次取100 mL，從胃管注入并夾管2 h，早晚各1次，療程為7 d。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

血淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白分別采用OLYMPUS AU5400全自動(dòng)生化分析儀、邁瑞B(yǎng)C-3000 pLu全自動(dòng)血球分析儀、韓國(guó)i-CHROMAReader免疫熒光分析儀檢測(cè)，于每日清晨7時(shí)空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者靜脈血樣，然后按照操作說明進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)，并對(duì)相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行分析。重要臟器損害數(shù)、發(fā)生感染部位數(shù)是指具體的器官損害數(shù)、感染部位數(shù)。其中具體的器官包括肺功能損傷、心功能損傷、腎功能損傷及肝功能損傷；感染部位包括尿道感染、肺部感染及胰周感染。

1.4觀察指標(biāo)

住院期間主要觀察腹痛緩解時(shí)間、腹部壓痛消失時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)治療前后血淀粉酶、白細(xì)胞數(shù)量、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常的時(shí)間，重要器官損害數(shù)、發(fā)生感染部位數(shù)及住院時(shí)間等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床癥狀與體征緩解時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者腹痛緩解時(shí)間明顯縮短，腸鳴音恢復(fù)明顯加快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者臨床癥狀與體征緩解時(shí)間比較（±s，d）

表1　兩組患者臨床癥狀與體征緩解時(shí)間比較（±s，d）

組別n腹痛緩解時(shí)間腹部壓痛消失時(shí)間腸鳴音恢復(fù)時(shí)間實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P 21 21 3.31±1.02 5.11±1.32 -3.77＜0.05 5.03±1.03 6.94±1.32 -5.24＜0.05 2.54±0.61 3.59±0.85 -4.61＜0.05

2.2兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常的時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組血淀粉酶、白細(xì)胞數(shù)量，C反應(yīng)蛋白水平恢復(fù)正常的時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常的時(shí)間比較（±s，d）

表2　兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常的時(shí)間比較（±s，d）

組別n血淀粉酶白細(xì)胞數(shù)量C反應(yīng)蛋白實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P 21 21 7.89±2.17 12.42±3.62 -4.18＜0.05 9.8±2.6 15.7±4.3 -3.45＜0.05 10.15±3.17 15.63±5.02 -4.19＜0.05

2.3兩組患者器官損害數(shù)、感染部位數(shù)和住院時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組器官損害數(shù)、感染部位數(shù)和住院時(shí)間顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者器官損害數(shù)、感染部位數(shù)和住院時(shí)間比較（±s）

表3　兩組患者器官損害數(shù)、感染部位數(shù)和住院時(shí)間比較（±s）

組別n器官損害數(shù)（個(gè)）感染部位數(shù)（個(gè)）住院時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P 21 21 1.10±0.30 1.95±0.48 -5.28＜0.05 0.82±0.25 1.76±0.39 -2.78＜0.05 23.10±7.25 31.25±9.38 -2.46＜0.05

3　討論

重癥急性胰腺炎（SAP）的發(fā)生，發(fā)展過程復(fù)雜，其發(fā)病機(jī)制包括胰腺自身消化、胰腺微循環(huán)障礙、胰腺腺泡內(nèi)鈣超載、炎癥因子級(jí)聯(lián)瀑布樣效應(yīng)、腸道菌群移位及“二次打擊”學(xué)說等［6］。感染和敗血癥是SAP后期常見的并發(fā)癥，也是重癥急性胰腺炎患者最主要的死因［7］。感染最常見的原因是腸源性感染，大量研究表明，胰腺及其周圍組織壞死感染大多由腸道細(xì)菌移位引起［8］。正常生理狀態(tài)下腸道內(nèi)的各種細(xì)菌由于受到腸道黏膜屏障的阻隔而難以移位到其他組織。腸黏膜屏障包括免疫屏障、機(jī)械屏障、化學(xué)屏障及生物屏障。這四種屏障功能互相配合，互相促進(jìn)，可有效防止腸腔內(nèi)所含的細(xì)菌和內(nèi)毒素從腸道進(jìn)入全身血液循環(huán)［9］。重癥急性胰腺炎發(fā)生時(shí)由于血管活性物質(zhì)，如胰酶、淀粉酶大量釋放，以及炎性因子級(jí)聯(lián)瀑布樣效應(yīng)、胰腺腺泡內(nèi)鈣超載、缺血再灌注損傷等一系列的因素，導(dǎo)致腸黏膜屏障的結(jié)構(gòu)和功能障礙。SAP時(shí)患者胃腸道蠕動(dòng)減弱，常常伴有腸麻痹，腸道自潔能力下降，同時(shí)腸道黏膜的通透性增加，從而導(dǎo)致腸道管壁組織缺血、缺氧壞死，機(jī)械屏障受損，同時(shí)合并化學(xué)、生物和免疫屏障損傷，進(jìn)而使腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素可從腸內(nèi)逸出，引起全身性感染和敗血癥。而中醫(yī)里的大承氣湯為傳統(tǒng)的瀉下藥物，其配方來源于《傷寒論》，是通里攻下的經(jīng)典方劑，其主要成分為生大黃、厚樸、枳實(shí)和芒硝。近些年來，許多實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明大承氣湯可有效治療重癥急性胰腺炎（SAP）。但其治療重癥急性胰腺炎的具體機(jī)制尚不十分明確，目前的研究表明大承氣湯可有效促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快腸功能恢復(fù)［10］、同時(shí)具有抗感染、抗內(nèi)毒素［11］、抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌、保護(hù)臟器功能的作用［12，13］，在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能［14］方面也有重要的作用。

大承氣湯在重癥急性胰腺炎治療中的作用如下：①有效抑制細(xì)胞炎性因子的產(chǎn)生和釋放，減輕炎癥因子級(jí)聯(lián)瀑布樣效應(yīng)。SAP時(shí)多種細(xì)胞炎性因子（白細(xì)胞介素、血小板激活因子、腫瘤壞死因子α等）級(jí)聯(lián)反應(yīng)介導(dǎo)胰腺炎癥性損傷，與消化酶、溶酶體酶互相促進(jìn)，最終導(dǎo)致患者發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response symdrome，SIRS）和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。大量研究結(jié)果表明大承氣湯中的大黃可降低SAP時(shí)患者體內(nèi)的白介素-6、白介素-1β、腫瘤壞死因子α等炎癥因子的產(chǎn)生和釋放［15-17］。大黃中的大黃素通過降低SAP患者胰腺組織核轉(zhuǎn)錄因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）的DNA結(jié)合活性來達(dá)到抑制炎癥反應(yīng)的目標(biāo)。②可以有效降低患者的腹腔內(nèi)壓力。腹內(nèi)壓增高是重癥急性胰腺炎患者常見的臨床癥狀，當(dāng)腹腔內(nèi)壓持續(xù)超過20 mmHg時(shí)，會(huì)引發(fā)呼吸、循環(huán)、肝腎、胃腸道等多器官功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。臨床研究證實(shí)，大承氣湯具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、恢復(fù)胃腸功能、加速胃腸排空、減輕腹脹、降低腹內(nèi)壓等作用［18］。③大承氣湯可控制腹腔內(nèi)液體的滲出。SAP患者在發(fā)病后由于大量細(xì)胞炎性介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致毛細(xì)血管的通透性增加，胰腺及胰周組織出現(xiàn)嚴(yán)重水腫、壞死、腹腔內(nèi)可形成廣泛滲液等情況。研究發(fā)現(xiàn)［19］，大承氣湯可以改善胃腸血液微循壞，具有抑制胃腸道缺血再灌注損傷、修復(fù)胃腸道黏膜屏障、減少腹腔內(nèi)液體的滲出、抑制腸道菌群及內(nèi)毒素的移位、減輕炎癥反應(yīng)等作用。④可降低患者體內(nèi)內(nèi)毒素、促炎細(xì)胞因子的水平。內(nèi)毒素是導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的主要因素，可引起廣泛的組織損傷。腸道細(xì)菌移位及“二次打擊學(xué)說”認(rèn)為腸道常駐菌群及內(nèi)毒素可能通過多種途徑發(fā)生移位，進(jìn)一步刺激機(jī)體產(chǎn)生大量致炎細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，對(duì)胰腺等組織器官造成“第二次打擊”，引發(fā)和加重多臟器衰竭。大承氣湯可有效降低患者體內(nèi)內(nèi)毒素、促炎細(xì)胞因子的水平，降低腸道菌群移位的可能性，其作用機(jī)制如下［20，21］：①可抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)和代謝，減少其產(chǎn)生的內(nèi)毒素。②可通過“攻下”的作用使大量的細(xì)菌和內(nèi)毒素隨腸內(nèi)容物排出體外，減少機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的吸收。③可通過抑制腸黏膜上皮細(xì)胞過度凋亡，上調(diào)血清瘦素水平，達(dá)到維持腸黏膜機(jī)械屏障完整性的效果，進(jìn)而抑制腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位。④可改善微循環(huán)，降低血管的通透性，增強(qiáng)胃腸道網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的功能，抑制內(nèi)毒素的吸收并使其失活。

本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用大承氣湯鼻飼治療重癥急性胰腺炎，能夠顯著縮短腹痛緩解時(shí)間，加快腸鳴音恢復(fù)，減少器官損害數(shù)、感染部位數(shù)，同時(shí)縮短患者住院時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組血淀粉酶、白細(xì)胞數(shù)量、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常的時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。大承氣湯聯(lián)合西醫(yī)治療SAP，療效確切，可顯著改善臨床效果，縮短患者的病程，此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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Effect of Dachengqi decoction on severe acute pancreatitis

ZHENG YaochuZHU ZhitaiWU XimingTU Xinying
Department of Gastroenterology，the People's Hospital of Yingtan City in Jiangxi Province，Yingtan335000，China

R259

B

1673-9701（2016）24-0152-04

2016-05-08）