張妍琴　楊華梁

湖南省邵陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南邵陽(yáng)422000

腫瘤患者嗜麥芽窄食單胞菌分布及耐藥性分析

張妍琴楊華梁

湖南省邵陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南邵陽(yáng)422000

目的了解腫瘤患者分離嗜麥芽窄食單胞菌（SMA）的分布及耐藥情況，為臨床合理、科學(xué)使用抗菌藥物預(yù)防和控制感染提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。方法收集我院腫瘤專科2014年4月1日～2015年3月31日各類臨床標(biāo)本分離的SMA 115株，并檢測(cè)SMA對(duì)常用的6種抗菌藥物的敏感性。結(jié)果115株SMA分離自痰、支氣管灌洗液96株，尿液8株，血液5株，傷口分泌物4株，胸腹水2株。SMA對(duì)復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素的耐藥率為1%；對(duì)頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、左旋氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦、的耐藥率依次為49%、41%、12%、8%。結(jié)論SMA對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶的耐藥率較高；對(duì)復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素的耐藥率很低；對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、左旋氧氟沙星的敏感率也保持在較高水平，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用藥。

嗜麥芽窄食單胞菌；腫瘤患者；耐藥率；敏感率

［Abstract］Objective To understand the distribution and drug resistance of isolated stenotrophomonas maltophilia（SMA）in patients with tumor and provide experimental evidence for the reasonable and scientific application of antibacterial agents to prevent and control the infection.Methods 115 strains of SMA isolated from various clinical samples of the Department of Oncology of our hospital were collected from April 1st，2014 to March 31st，2015 and the sensitivity of SMA to the 6 commonly-used antibacterial agents was measured.Results Among the 115 strains，96 strains were isolated from the sputum and bronchial lavage fluids，8 strains from the urine，5 strains from the blood，4 strains from the wound secretion and 2 strains from the pleural effusion and ascites.The drug resistance of SMA to cotrimoxazole and minocycline was 1%；the drug resistance to ceftazidime，piperacillin/tazobactam，levofloxacin and cefoperazone/sulbactam was respectively 49%，41%，12%and 8%.Conclusion The drug resistance of SMA to piperacillin/ tazobactam and ceftazidime was relatively high，while the resistance to cotrimoxazole and minocycline was very low；the sensitivity of SMA to cefoperazone/sulbactam and levofloxacin was also in high level，therefore，the clinical medication should be based on the results of drug sensitivity.

［Key words］Stenotrophomonas maltophilia；Patients with tumor；Drug resistance；Sensitivity

嗜麥芽窄食單胞菌（stenotrophomonas maltophilia，SMA）是臨床常見的條件致病菌之一，也是近年引發(fā)醫(yī)院感染頻率較高的細(xì)菌［1］，可引起機(jī)體多個(gè)部位、多個(gè)系統(tǒng)和多個(gè)臟器的感染。近年來，隨著細(xì)菌耐藥性的增加及碳青霉烯類藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致對(duì)該類藥物天然耐藥的SMA被選擇出來；同時(shí)由于腫瘤患者免疫力低下，各種侵入性醫(yī)療操作和廣譜抗菌藥物、各種化療藥物和糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的使用，使這些患者在治療過程中感染SMA。為指導(dǎo)臨床科學(xué)、正確用藥，本文現(xiàn)將我院2014年4月1日～2015年3月 31日分離的115株SMA的分布與耐藥情況進(jìn)行報(bào)道，并總結(jié)分析如下。

1　材料與方法

1.1材料來源

收集我院腫瘤?？?014年4月1日～2015年3月31日常見臨床標(biāo)本（痰液、支氣管灌洗液、尿液、血液、傷口分泌物、胸腹水、腦脊液）分離的115株SMA。菌株置于低溫冰箱保存。大腸埃希菌ATCC25923、銅綠假單胞ATCC27853為藥敏實(shí)驗(yàn)的質(zhì)控菌株。

1.2儀器與試劑

6種藥敏紙片為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品，廣州迪景哥倫比亞血瓊脂、MH瓊脂培養(yǎng)基，法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏儀。

1.3細(xì)菌的分離、培養(yǎng)與鑒定

按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）進(jìn)行［2］。美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2014版標(biāo)準(zhǔn)判斷［3］。細(xì)菌鑒定用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏儀對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定。用藥敏紙片復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、左旋氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶用K-B紙片法做藥物敏感性實(shí)驗(yàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)軟件WHONET 5.6軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

2.1115株SMA標(biāo)本分布

115株嗜麥芽窄食單胞菌分離自痰、支氣管96株、尿液8株、血液5株、傷口分泌物4株、胸腹水2株。其中主要分離自痰、支氣管灌洗液占83.5%，分離自其他標(biāo)本占16.5%。見表1。

表1　115株SMA標(biāo)本分布［n（%）］

2.2藥敏試驗(yàn)結(jié)果

115株SMA對(duì)復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素的耐藥率為1%；對(duì)頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、左旋氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率依次為49%、41%、12%、8%。見表2。

表2　115株SMA對(duì)常用抗菌藥物耐藥率

3　討論

本研究表明，腫瘤患者分離的SMA主要來自痰和支氣管灌洗液，說明SMA主要引起腫瘤患者的肺部感染，危重患者與開胸患者以及ICU患者通常要借助呼吸機(jī)進(jìn)行人工機(jī)械通氣，機(jī)械通氣者由于免疫力低下，以及天然的屏障破壞，細(xì)菌可以沿管道長(zhǎng)驅(qū)直入，給SMA的機(jī)會(huì)感染創(chuàng)造了條件。這與大型綜合醫(yī)院相關(guān)文獻(xiàn)［4］報(bào)道相近；其次來自尿液與其他標(biāo)本，SMA借助菌毛黏附于泌尿道和呼吸道的上皮細(xì)胞，而腫瘤患者機(jī)體抵抗力低下，大部分危重患者身上均有置管，其中導(dǎo)尿管也是常見的管道之一，SMA會(huì)借助于這些管道逆行引起感染。皮膚黏膜為SMA的棲息場(chǎng)所，腫瘤患者免疫功能低下、紊亂，血紅蛋白、血清蛋白低，化療患者粒細(xì)胞低甚至粒細(xì)胞缺乏，住院時(shí)間長(zhǎng)，多數(shù)患者接受侵入性的醫(yī)療操作，皮膚黏膜天然屏障破壞，接受廣譜抗菌藥物治療時(shí)間長(zhǎng)，尤其是碳青霉烯類藥物的使用，從而使正常菌群的生態(tài)平衡被破壞，SMA被選擇出來，并大量繁殖，引起各部位機(jī)會(huì)性感染［5-10］。

SMA的耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要耐藥機(jī)制有：天然產(chǎn)金屬酶，頭孢菌素酶，對(duì)B-內(nèi)酰胺類抗菌藥物高度耐藥；其次，SMA外膜微孔蛋白含量低，使抗菌藥物難以滲透入菌體到達(dá)其作用靶位，從而導(dǎo)致耐藥；還有就是藥物作用靶位的改變。鑒于SMA的嚴(yán)峻耐藥現(xiàn)狀，《中華醫(yī)學(xué)雜志》于2013年發(fā)布該菌感染診治、防控專家共識(shí)［11］，共識(shí)中認(rèn)為感染SMA治療時(shí)可選用的藥物有：復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素、多西環(huán)素；頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸；左旋氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星；替加環(huán)素和多粘菌素。

本研究根據(jù)該參考和本院的用藥情況選擇復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、左旋氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶來進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，得到的結(jié)果為：復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素的耐藥率為1%；對(duì)頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、左旋氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率依次為49%、41%、12%、8%。復(fù)方新諾明一直是治療SMA的首選藥物，但是近年來發(fā)現(xiàn)其耐藥株逐年增加，而本組菌株的耐藥率僅為1%。據(jù)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)2011年對(duì)全國(guó)15所醫(yī)院1889株SMA的臨床調(diào)查，對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率為16.6%［12］，遠(yuǎn)高于腫瘤醫(yī)院，較覃宣富等［13］報(bào)道的7.1%也低得多。這可能與調(diào)查的地區(qū)與人群以及患者所用的抗菌藥物不同有關(guān)。腫瘤患者身體的各臟器功能大多受損，在選擇藥物的時(shí)候會(huì)盡量避免選用毒副作用大的藥物，該藥價(jià)格便宜容易得到，但有腎毒性，因此，對(duì)于腫瘤患者來說，一般不會(huì)選擇該藥來治療，因此保留了如此高的敏感性。研究中SMA對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率也很低，只有1%，這與覃宣富等［13］、郭全等［14］的報(bào)道相近。該藥目前我院不常備，藥店里通常也只有片劑，當(dāng)患者感染SMA時(shí)，需聯(lián)合用藥時(shí)會(huì)自行去藥店購(gòu)買，而此類患者相對(duì)來說還不是很多，因此相對(duì)而言用得較少，所以敏感率很高；腫瘤醫(yī)院SMA對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、左旋氧氟沙星的耐藥率也保持在較低水平，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率才8%，左旋氧氟沙星稍高，但也只有12%。頭孢哌酮/舒巴坦作為院內(nèi)中重度感染的常用藥物，在我院卻用得很少，一方面跟醫(yī)生的用藥習(xí)慣有關(guān)；另一方面與我院抗菌藥物管理工作有關(guān)，鑒于這點(diǎn)，我院應(yīng)該加強(qiáng)這方面的學(xué)習(xí)，多開抗菌藥物學(xué)術(shù)講座，提高抗菌藥物合理應(yīng)用的水平，合理、科學(xué)的利用抗菌藥物這一寶貴的資源。左旋氧氟沙星近年來耐藥率不斷上升，尤其對(duì)腸桿科細(xì)菌，耐藥率已超過50%，如此高的耐藥率，經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)一般是不會(huì)選擇該藥物，且其毒副作用相對(duì)較大，尤其是腎功能不全的患者是不合適選擇該藥來治療。因此，在我院它們?nèi)员Ａ艉幂^高的敏感性。由于SMA單一用藥效果不好，而且容易引起細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，因此，臨床上在治療SMA引起的感染時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥時(shí)，這兩種藥物臨床上還是可以作為優(yōu)先選擇的；哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶的耐藥率相對(duì)較高，但較馮佼［15］報(bào)道的86.1%和77.8%要低。對(duì)于腫瘤這一特殊患者群體，當(dāng)其一發(fā)生感染或有發(fā)生感染可能時(shí)，為了確保療效，醫(yī)生會(huì)經(jīng)驗(yàn)性的選用副作用相對(duì)小、抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)的碳青霉烯類藥物來控制感染，一般不會(huì)選擇頭孢三代的藥物與這些酶抑制劑來抗感染治療，即便有時(shí)藥物敏感結(jié)果表明高度敏感。因此，相對(duì)于大型綜合醫(yī)院我院這些藥物用得較少，從而仍然保持較高的敏感度。

綜上所述，腫瘤醫(yī)院SMA的耐藥形勢(shì)遠(yuǎn)不如大型綜合醫(yī)院嚴(yán)峻，臨床治療時(shí)可根據(jù)藥敏結(jié)果和患者感染的嚴(yán)重程度以及患者本身的情況來選擇兩種或兩種以上的藥物聯(lián)合治療，以減少和延緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。

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Distribution and drug resistance analysis of stenotrophomonas maltophilia in patients with tumor

ZHANG Yanqin YANG Hualiang
Department of Examination，Shaoyang Hospital of Traditional Chinese Medicine in Hu'nan Province，Shaoyang 422000，China

R446.5

B

1673-9701（2016）24-0149-03

2016-05-12）