吳俊華 張德洲 陳君蓉 羅小兵 羅萍 談偉 虞亞明

四川省骨科醫(yī)院（成都610041）

磁共振成像與超聲檢查在網(wǎng)球腿診斷中的價(jià)值對(duì)比研究

吳俊華 張德洲 陳君蓉 羅小兵 羅萍 談偉 虞亞明

四川省骨科醫(yī)院（成都610041）

目的：探討磁共振成像（MRI）與超聲檢查在網(wǎng)球腿診斷中的價(jià)值。方法：對(duì)32例臨床診斷為網(wǎng)球腿病人行MRI與超聲檢查，比較2種影像學(xué)檢查方法對(duì)病變的檢出能力。結(jié)果：32例病人均為單腿受傷，MRI顯示小腿三頭肌拉傷20例，小腿三頭肌撕裂8例，腓腸肌與比目魚肌間積液24例，腓腸肌與比目魚肌間筋膜損傷17例，跖肌腱斷裂1例；超聲顯示小腿三頭肌拉傷7例，小腿三頭肌撕裂16例，腓腸肌與比目魚肌間積液24例，腓腸肌與比目魚肌間筋膜損傷18例，跖肌腱斷裂3例。對(duì)于小腿三頭肌拉傷，MRI較超聲更敏感；對(duì)于小腿三頭肌撕裂，超聲較MRI更敏感；對(duì)于腓腸肌與比目魚肌間積液及肌間筋膜損傷，兩種檢查方法的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：對(duì)于臨床懷疑網(wǎng)球腿的病人，超聲檢查可作為首選，對(duì)于小腿三頭肌拉傷的病人MRI可作為補(bǔ)充檢查。

網(wǎng)球腿；磁共振成像；MRI；超聲

網(wǎng)球腿因常見于網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員而獲名，最早運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界將跖肌腱損傷稱為網(wǎng)球腿，現(xiàn)已將小腿三頭肌損傷所導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)統(tǒng)稱為網(wǎng)球腿［1］。超聲是目前網(wǎng)球腿常用的檢查方法，對(duì)于其診斷價(jià)值國(guó)內(nèi)外已有部分學(xué)者做了相關(guān)報(bào)道［2-6］，近年來隨著MRI檢查越來越多的應(yīng)用于臨床，有學(xué)者認(rèn)為MRI檢查對(duì)于肌肉損傷具有較高的診斷價(jià)值［7，8］，與傳統(tǒng)的超聲檢查相比，MRI是否更具優(yōu)勢(shì)尚待研究。本研究通過比較網(wǎng)球腿的超聲與MRI檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)兩者的臨床診斷價(jià)值，以期指導(dǎo)臨床合理選擇影像檢查方法。

1　資料與方法

1.1一般資料

2010年1月～2013年12月來我院就診的病人共32例，均在跑跳中突然受傷，有典型臨床癥狀，被臨床醫(yī)生診斷為網(wǎng)球腿，為進(jìn)一步確診和了解損傷程度，進(jìn)行超聲和MRI檢查。其中男22例，女10例，年齡17～56歲，平均35.5±4.5歲，在癥狀出現(xiàn)后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)接受超聲和MRI檢查。

1.2儀器及檢查方法

1.2.1MRI檢查

采用奧泰Echostar Centauri 1.5T磁共振掃描儀，膝關(guān)節(jié)線圈，對(duì)小腿先行矢狀位、冠狀位掃描，并在此基礎(chǔ)上對(duì)病變部位行橫斷位掃描，掃描序列包括：自旋回波（spin echo，SE）T1WI（TR/TE=580/14ms）、快速自旋回波（turbo spin echo，TSE）T2WI（TR/TE=4330/ 79 ms）以及快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)（turbo inversion recovery magnitude，TIRM）脂肪抑制（TR/TE=4800 ms/39 ms）序列；層厚3.5 mm，層間隔3.5 mm，最大矩陣為280×280。32例病人的MRI圖像由兩名高年資主治醫(yī)師共同閱片，重點(diǎn)觀察病變累及的部位、范圍、形態(tài)及信號(hào)特點(diǎn)，有分歧時(shí)通過協(xié)商達(dá)成一致意見。

1.2.2超聲檢查

應(yīng)用GE Logiq—400彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣電子探頭頻率6～9兆。病人俯臥于檢查床，踝部墊枕，屈膝15°。充分暴露雙小腿，以便于雙側(cè)對(duì)比。探頭放在病變小腿自上而下行縱向、橫向連續(xù)滑行掃查，逐層顯示皮下組織、肌肉、筋膜、肌腱等結(jié)構(gòu)，觀察病變部位及范圍。32例病人的超聲檢查均由同一位高年資主治醫(yī)師獨(dú)立完成。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12種影像學(xué)征象的比較

2.1.1MRI

（1）小腿三頭肌拉傷：20例網(wǎng)球腿病人MRI顯示肌肉拉傷，在T1WI序列表現(xiàn)為等信號(hào)，T2WI及TIRM壓脂序列表現(xiàn)為羽毛狀或斑片狀的高信號(hào)區(qū)，尤以羽毛狀最為多見，肌肉大體形態(tài)保持完好。

（2）小腿三頭肌撕裂：8例病人MRI顯示肌肉撕裂，在T1WI序列顯示為等及稍高混雜信號(hào)，T2WI及TIRM壓脂序列顯示為彌漫不均勻高信號(hào)，肌肉撕裂處纖維分離，斷端回縮，邊緣不規(guī)則，斷端間可見血性信號(hào)充填。

（3）腓腸肌與比目魚肌間積液：24例顯示有腓腸肌與比目魚肌間液體信號(hào)影，13例單純積液為梭形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，11例血性積液根據(jù)受傷時(shí)間不同信號(hào)表現(xiàn)各異，T1WI序列多為等、低混雜信號(hào)，T2WI及TIRM壓脂序列多為等、高混雜信號(hào)，其中5例可見液液平。

（4）腓腸肌與比目魚肌間筋膜損傷：17例表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚肌間筋膜增厚腫脹，T2WI及TIRM壓脂序列顯示為高信號(hào)。

（5）跖肌腱斷裂：共檢出7例跖肌腱，僅1例顯示為跖肌腱斷裂，T1WI序列顯示不清，T2WI序列及TIRM壓脂序列在腓腸肌與比目魚肌間大量積液的比襯下清晰顯示走行不連續(xù)的條索狀低信號(hào)影。

2.1.2超聲

（1）小腿三頭肌拉傷：7例網(wǎng)球腿病人可探及小腿三頭肌拉傷，表現(xiàn)為肌肉大體形態(tài)未見明顯改變，局部肌紋理紊亂，羽毛狀結(jié)構(gòu)模糊不清。

（2）小腿三頭肌撕裂：16例小腿三頭肌表現(xiàn)為局部肌纖維缺失或連續(xù)性中斷，局部可見條狀無回聲區(qū)或低回聲裂隙影，好發(fā)于腱腹交界處。

（3）腓腸肌與比目魚肌間積液：24例病人的腓腸肌與比目魚肌間均探及液性暗區(qū)，呈梭形或長(zhǎng)條帶狀，部分液性暗區(qū)回聲不均勻。

（4）腓腸肌與比目魚肌間筋膜損傷：18例病人探及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌間筋膜增厚，回聲紊亂，邊緣不清。

（5）跖肌腱斷裂：共檢出20例跖肌腱，其中跖肌腱斷裂3例，表現(xiàn)為正常的條索狀肌腱回聲中斷，2例斷端可見回縮的纖維結(jié)構(gòu)。

2.22種影像學(xué)檢查結(jié)果比較

2種影像學(xué)方法對(duì)網(wǎng)球腿病變的檢出情況見表1。對(duì)于腓腸肌與比目魚肌間積液及肌間筋膜損傷的檢出，超聲與MRI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于小腿三頭肌拉傷及小腿三頭肌撕裂的檢出，超聲與MRI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　超聲及MRI對(duì)網(wǎng)球腿病變檢出情況對(duì)照［例（%）］

圖1　同一病人的左小腿影像

圖2　同一病人的右小腿影像

圖3　同一病人的左小腿影像

3　討論

跖肌是人體一條退化的肌肉，起于股骨外上髁，其肌腹短小、肌腱細(xì)長(zhǎng)，直徑約3 mm［9］，行走于腓腸肌和比目魚肌之間，之后于內(nèi)側(cè)順著跟腱附著于跟骨。本研究中無論超聲還是MRI探及的跖肌腱斷裂例數(shù)均很少（超聲3例、MRI1例），究其原因可能由于跖肌腱斷裂只是引起網(wǎng)球腿的一個(gè)少見原因［2，10］，大多數(shù)網(wǎng)球腿病人主要是小腿三頭肌損傷而沒有跖肌腱斷裂；有12例無論是超聲還是MRI均未探及跖肌腱，印證了存在跖肌腱缺失的說法［11］。本研究中，超聲探及的跖肌腱例數(shù)明顯多于MRI探及的例數(shù)（超聲20例、MRI7例），究其原因可能由于超聲具有靈活的操作性，可行任意角度探查，因此理論上沿著跖肌腱的解剖行徑可以探查到跖肌腱斷裂與否，而MRI通常行冠狀位、矢狀位及橫斷位掃描，很難在某一層面將跖肌腱顯示完全，且掃描層厚引起的容積效應(yīng)可干擾跖肌腱與肌間筋膜的分辨，尤其是在損傷的情況下。

臨床上肌肉損傷分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)，肌肉拉傷，在MRI或超聲中主要表現(xiàn)為局部存在積液、出血，肌肉的形態(tài)是正常的；Ⅱ級(jí)，肌肉部分撕裂，除了可能存在的積液外，還表現(xiàn)為局部肌纖維連續(xù)性破壞，變細(xì)甚至缺如；Ⅲ級(jí)，肌肉完全撕裂表現(xiàn)為肌肉組織連續(xù)性的中斷、積液和更大范圍的出血。本研究中，MRI檢出小腿三頭肌拉傷24例，去除超聲證實(shí)為撕裂的8例，共檢出拉傷病人16例，超聲檢出小腿三頭肌拉傷7例，另9例被誤認(rèn)為正常而遺漏，可見對(duì)于小腿三頭肌拉傷的檢出率MRI明顯高于超聲檢查，究其原因可能由于肌肉拉傷常引起該區(qū)域肌肉組織局限或彌漫性充血、出血和水腫，T2WI序列能很好反映水分子信號(hào)，TIRM壓脂序列能夠抑制脂肪高信號(hào)從而使病變信號(hào)更加突顯，故能敏感檢出肌肉輕微損傷，而超聲對(duì)肌肉拉傷的診斷主要是根據(jù)肌紋理形態(tài)、走行和回聲改變進(jìn)行判斷，當(dāng)肌肉輕微拉傷時(shí)超聲表現(xiàn)并不明顯因而漏診；被MRI誤診為拉傷的8例病人經(jīng)超聲診斷為部分撕裂，究其原因可能由于肌肉部分撕裂時(shí)，大體形態(tài)保持較好且撕裂的斷端間充填有血性積液，當(dāng)積液信號(hào)接近肌肉信號(hào)時(shí)導(dǎo)致斷端在MRI上不易顯示，而超聲可清晰顯示中斷不連續(xù)的肌紋理、斷端間有無回聲或低回聲裂隙影。

本研究發(fā)現(xiàn)超聲及MRI對(duì)于腓腸肌與比目魚肌間積液及肌間筋膜損傷的顯示能力無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。超聲及MRI對(duì)于液體的顯示能力均良好，有報(bào)道［5］超聲能通過測(cè)量液性暗區(qū)的前后徑判斷積液量，用于治療后隨訪復(fù)查，而鮮有報(bào)道用MRI來測(cè)量和評(píng)估積液量。正常的肌間筋膜主要為纖維成份，超聲表現(xiàn)為厚薄均勻的線狀或帶狀強(qiáng)回聲，MRI表現(xiàn)為均勻的線狀低信號(hào)，當(dāng)肌筋膜損傷時(shí)由于出血、水腫，超聲表現(xiàn)為筋膜增厚、回聲紊亂、邊緣不清，MRI表現(xiàn)為各個(gè)序列上筋膜增厚、信號(hào)增高。

綜上，超聲由于其檢查成本低、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、操作方便、雙側(cè)對(duì)比等優(yōu)勢(shì)，以及對(duì)于肌肉撕裂的較強(qiáng)顯示能力，仍是網(wǎng)球腿患者的首選檢查方法，但對(duì)于輕度肌肉拉傷的顯示MRI更為敏感，故對(duì)于受傷程度較輕、臨床癥狀不典型的可疑網(wǎng)球腿患者，高頻超聲結(jié)合MRI檢查可為臨床提供更可靠的診斷依據(jù)。

［1］曲綿域，于長(zhǎng)隆.實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué).第四版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003.839-841.

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2015.03.25

吳俊華，Email：Email：810510072@qq.com