張小龍，張　剛，白澤虹

山西省心血管病醫(yī)院（研究所）麻醉科，山西太原　030024

右美托咪定對老年心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌保護(hù)和腦保護(hù)的影響

張小龍，張剛，白澤虹

山西省心血管病醫(yī)院（研究所）麻醉科，山西太原030024

目的 探討老年心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用右美托咪定的效果。方法 整群選取68例于2014年5月—2015年5月期間在該院行心臟瓣膜置換術(shù)的患者，隨機(jī)將入選者分為A（右美托咪定）和B組（靜注等量生理鹽水），均行心臟瓣膜置換術(shù)。結(jié)果A組T5、T6、T7、T8時(shí)cTnⅠ、H-FABP均低于B組（P＜0.05），CK-MB于T6、T7、T8時(shí)較B組顯著要低（P＜0.05）；兩組NSE、S-100β蛋白在T3、T4、T6時(shí)均升高，而A組升高幅度低于B組（P＜0.05）；兩組SjvO2在T3時(shí)顯著升高，T4時(shí)下降，A組明顯高于B組（P＜0.05），而Ca-jvO2在T3時(shí)均顯著下降，于T4時(shí)上升，A組低于B組（P＜0.05）；兩組在T3、T4時(shí)，ERO2均顯著降低，PaO2均明顯升高，在T4時(shí)，A組ERO2低于B組，PaO2高于B組 （P＜0.05）。結(jié)論 在老年心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用右美托咪定具有一定腦保護(hù)、心肌保護(hù)作用，具有推廣價(jià)值。

心臟瓣膜置換術(shù)；心肌保護(hù)；右美托咪定；腦保護(hù)

［Abstract］Objective To study the clinical effect of Dexmedetomidine in elderly patients of adopting the heart valve replacement.Methods Group selection 68 elderly patients of adopting the heart valve replacement from May 2014 to May 2015 in our hospital were selected.The subjects were randomly divided into two groups.During the heart valve replacement，Group A took Dexmedetomidine and Group B took the intravenous injection of normal saline.Results At T5，T6，T7，T8，the index of cTnⅠand H-FABP for Group A was lower than Group B（P＜0.05）；at T6，T7，T8，the index of CK-MB for Group A was lower than Group B（P＜0.05）；at T3，T4，T6，the index of NSE and S-100β for two groups was increased；the index for Group A was lower than Group B（P＜0.05）；at T3，the index of SjvO2was increased；at T4，the index of SjvO2was reduced；the index of Group A was higher than Group B（P＜0.05）；at T3，the index of Ca-jvO2was reduced；at T4，the index of Ca-jvO2was increased；the index of Group A was lower than Group B（P＜0.05）；at T3，T4，the index of ERO2was reduced and the index of PaO2was increased；at T4，the index of ERO2for Group A was lower than Group B；the index of PaO2for Group A was higher than Group B（P＜0.05）.Conclusion During the heart valve replacement，Dexmedetomidine has a certain effect in the myocardial protection and cerebral protection.It is worthy of promotion.

［Key words］Heart valve replacement；Myocardial protection；Dexmedetomidine；Cerebral protection

心臟瓣膜病在臨床上較為常見，治療多采用體外循環(huán)（CPB）心臟瓣膜置換術(shù)，但由于主動脈阻斷、手術(shù)操作等因素可導(dǎo)致心肌缺氧，主動脈開放后易造成心肌缺血再灌注損傷，甚至可早心肌損傷及壞死。同時(shí)因非栓塞、非生理性灌注等因素，還可導(dǎo)致腦組織局部缺血性損傷［1］。近年來，該院在心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用右美托咪定，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取68例在該院行心臟瓣膜置換術(shù)的患者，患者ASAⅡ或Ⅲ級，排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1月內(nèi)未發(fā)生心肌梗死，無心力衰竭史，無心臟病手術(shù)史；②存在嚴(yán)重肝腎疾病、精神病史、藥物過敏者、嚴(yán)重血管病變者。隨機(jī)將入選者分為A組（n=34）和B組（n=34）。A組中，女13例，男21例，年齡60～82歲，平均（69.8±5.2）歲，體重（61.7±15.2）kg；B組中，女14例，男20例，年齡61～83歲，平均（70.2±5.6）歲，體重（61.8±15.0）kg。兩組行心臟瓣膜置換術(shù)的患者在年齡、體重、性別等資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組入室后均給予0.3 mg東莨菪堿靜脈滴注，A組給予右美托咪定1.0 μg/kg·h作為負(fù)荷劑量，采用微量泵靜脈注入，15 min泵注完畢，隨后以0.5～1.0 μg/kg·h靜脈維持至術(shù)畢。B組以同樣方式給予生理鹽水輸注。兩組麻醉誘導(dǎo)方式均相同：0.1 mg/kg哌庫溴銨、0.1～0.2 mg/kg依托咪酯、1.0 μg/kg舒芬太尼，術(shù)中維持給予七氟醚吸入、丙泊酚靜脈滴注，并給予舒芬太尼、哌庫溴銨間斷追加。術(shù)中給予橈動脈壓、心電圖、尿量、體溫、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），同時(shí)行右頸內(nèi)靜脈穿刺，放置7F中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)中血管活性藥物用量根據(jù)血流動力學(xué)變化調(diào)整，使收縮壓維持在90～130 mmHg，中心靜脈壓（CNP）＜15 mmHg。

1.3觀察指標(biāo)

將手術(shù)分為在用藥前、CBP前、升主動脈開放、停CPB后即刻、停CPB后10 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h，分別記T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8幾個(gè)階段。觀察T1、T5、T6、T7、T8時(shí)肌激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）濃度。于T2、T3、T4、T6時(shí)測定血漿S-100β蛋白、血漿特異性烯醇化酶（NSE）、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（Sj-vO2）、腦氧攝取率（ERO2）、動脈血氧飽和度（PaO2）、腦動-頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Ca-jvO2）。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析及處理數(shù)據(jù)，以（x±s）表示計(jì)量資料，組間比較以t檢驗(yàn)當(dāng)P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同時(shí)段心肌保護(hù)指標(biāo)

A組T5、T6、T7、T8時(shí)cTnⅠ、H-FABP均低于B組（P＜0.05），CK-MB于T6、T7、T8時(shí)較B組顯著要低（P＜0.05），見表1。

2.2不同時(shí)間腦保護(hù)指標(biāo)分析

兩組NSE、S-100β蛋白在T3、T4、T6時(shí)均升高，而A組升高幅度低于B組（P＜0.05）；兩組SjvO2在T3時(shí)顯著升高，T4時(shí)下降，A組明顯高于B組 （P＜0.05），而Ca-jvO2在T3時(shí)均顯著下降，于T4時(shí)間上升，A組低于B組 （P＜0.05）；兩組在T3、T4時(shí)，ERO2均顯著降低，PaO2均明顯升高，在T4時(shí)，A組ERO2低于B組，PaO2高于B組（P＜0.05），見表2。

3　討論

右美托咪定為一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用，其能夠高選擇性激動外周的α2腎上腺素受體及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，降低交感神經(jīng)活性，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，且其能夠有效避免同類藥物所引起的不良反應(yīng)［2］。同時(shí)右美托咪定能通過興奮心臟，突出腎上腺能受體，從而下調(diào)缺血心肌區(qū)域的去甲腎上腺素，通過直接作用于心臟局部，而有效保護(hù)心肌。cTnⅠ存在于心肌細(xì)胞中，是一種調(diào)節(jié)心肌收縮的蛋白，在心肌損傷時(shí)可從肌纖維中游離，并釋放于血液中，是反映心肌損傷最敏感的指標(biāo)之一。CK-MB是特異性反映心肌損傷的指標(biāo)，H-FABP是一種低分子量細(xì)胞溶質(zhì)蛋白，可直觀反映早期心肌損傷情況。該研究中，A組T5、T6、T7、T8時(shí)cTnⅠ、H-FABP均低于B組（P＜0.05），CK-MB于T6、T7、T8時(shí)較B組顯著要低（P＜0.05），表明右美托咪定具有心肌保護(hù)作用，其作用機(jī)制與考慮以下因素有關(guān)：①右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，能減少其他藥物用量，進(jìn)而減輕對心臟的抑制；②可抑制腎上腺素釋放、提高冠狀動脈內(nèi)cAMP水平；③直接激活血管突觸后α2腎上腺素受體［3］。

心臟瓣膜置換術(shù)麻醉過程可誘發(fā)腦血管損傷，術(shù)后發(fā)生神經(jīng)心理并發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，考慮可能為體外循環(huán)降溫復(fù)溫過程中腦氧供需失衡，從而升高血腦屏障通透性，導(dǎo)致缺血再灌注損傷［4］。SjvO2是反映腦血流與腦氧供之間關(guān)系的指標(biāo)，Ca-jvO2則是反映腦攝取氧量能力的指標(biāo)，而ERO2與Ca-jvO2意義相近，可評估腦氧代謝的變化。S-100β為一種酸性鈣結(jié)合蛋白，主要在神經(jīng)星形膠質(zhì)細(xì)胞、突膠質(zhì)細(xì)胞、施萬細(xì)胞中可見，由于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞在發(fā)生缺血性腦損傷早期被激活，反應(yīng)性增生，隨之S-100β因細(xì)胞壞死而釋放。腦脊液及血漿中S-100β具有神經(jīng)組織特異性。NSE屬于神經(jīng)元損傷的標(biāo)志酶，主要存在于腦神經(jīng)細(xì)胞的胞質(zhì)中。S-100β和NSE用于評估缺血性腦損傷及其預(yù)后。該研究中，兩組SjvO2在T3時(shí)顯著升高，T4時(shí)下降，A組明顯高于B組（P＜0.05），而Ca-jvO2在T3時(shí)均顯著下降，于T4時(shí)間上升，A組低于B組（P＜0.05），兩組在T3、T4時(shí)，ERO2均顯著降低，PaO2均明顯升高，在T4時(shí)，A組ERO2低于B組，PaO2高于B組，表明右美托咪有利于改善腦血流、維持腦氧供需平衡。同時(shí)兩組NSE、S-100β蛋白在T3、T4、T6時(shí)均升高，而A組升高幅度低于B組 （P＜0.05），表明CBP雖然采取低溫保護(hù)腦組織，但腦損傷仍存在，但右美托咪定使用后可降低腦代謝率，降低腦損傷。其機(jī)制可能為：①使兒茶酚的釋放減少，降低腦代謝率；②抑制鈣通道，減少鈣離子；③使興奮性氨基酸釋放減少，使神經(jīng)毒性反應(yīng)減輕；④調(diào)節(jié)凋亡蛋白的平衡，對腦皮質(zhì)神經(jīng)元凋亡進(jìn)行抑制［5］。

表1　不同時(shí)段心肌保護(hù)指標(biāo)變化

表1　不同時(shí)段心肌保護(hù)指標(biāo)變化

注：*：與B組比較，P＜0.05；#：與T1比較，P＜0.05。

項(xiàng)目　組類T1T5T6T7　T8 cTnⅠ（ng/mL）A組B組H-FABP（μg/mL）A組B組CK-MB（U/mL）A組B組0.32±0.03 0.31±0.05 0.27±0.04 0.26±0.04 23.2±4.6 22.4±4.1（0.66±0.21）*#（0.78±0.25）#（0.48±0.08）*#（0.57±0.15）#（65.5±13.2）#（67.9±16.3）#（0.91±0.03）*#（1.21±0.15）#（1.75±0.12）*#（1.96±0.25）#（120.33±8.5）*#（138.63±4.2）#（1.38±0.16）*#（1.78±0.22）#（1.96±0.10）*#（2.36±0.41）#（135.5±37.2）*#（155.2±39.5）#（1.15±0.22）*#（1.48±0.15）#（1.42±0.15）*#（1.56±0.20）#（89.5±15.6）*#（116.5±18.4）#

表2　不同時(shí)間腦保護(hù)指標(biāo)組間比較

表2　不同時(shí)間腦保護(hù)指標(biāo)組間比較

注：*：與B組比較，P＜0.05；#：與T2比較，P＜0.05。

項(xiàng)目　組類T2T3T4　T6 NSE（ng/mL）A組B組S-100β（μg/L）A組B組SjvO2（%）A組B組Ca-jvO2（mmol/L）A組B組ERO2（%）A組B組PaO2（mmHg）A組B組6.3±1.2 5.9±2.3 0.15±0.03 0.14±0.02 66±7 65±6 49±8 50±7 36±8 38±7 132±68 134±55（17.6±3.5）*#（19.5±4.1）#（3.86±1.35）*#（4.48±1.35）#（81±8）*#（72±9）#（25±7）*#（33±6）#（19±9）*#（26±7）#（211±35）*#（232±47）#（20.6±4.2）*#（22.9±4.5）#（4.05±1.93）*#（5.37±1.22）#（68±7）*59±6（44±8）*49±6（28±7）*#（35±8）#（186±35）*#（156±37）#（23.6±4.2）*#（26.2±4.3）#（6.05±1.53）*#（6.88±1.74）#65±6 64±9 58±7 57±8 39±8 42±7（202±51）#（200±54）#

綜上所述，在老年心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用右美托咪定具有一定腦保護(hù)、心肌保護(hù)作用，具有推廣價(jià)值。

［1］張加強(qiáng)，張衛(wèi).右美托咪定對心臟瓣膜置換術(shù)患者的心肌保護(hù)作用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（5）：426-429.

［2］康芳，李娟，馬駿，等.右美托咪定對體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者腦損傷的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（12）：1457-1459.

［3］張穎，趙其宏，顧爾偉，等.右美托咪定對CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者腸黏膜損傷的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2015，35（2）：154-157.

［4］郭松青，方向志，高巨，等.右美托咪定對體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌損傷的影響［J］.山東大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，52（2）：20-22.

［5］趙其宏，張穎，王南海，等.右美托咪定對心臟瓣膜置換術(shù)患者腸黏膜損傷的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（10）：976-979.

Clinical Effect of Dexmedetomidine in the Myocardial Protection and Cerebral Protection during the Heart Valve Replacement

ZHANG Xiao-long，ZHANG Gang，BAI Ze-hong
Department of Anesthesia，Cardiovascular Disease Hospital of Shanxi Province，Taiyuan，Shanxi Province，030024 China

R614

A

1674-0742（2016）08（c）－0151-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.24.151

2016-05-28）

張小龍（1973.10-），男，河南人，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：心血管麻醉藥理及器官保護(hù)。