湯明章，陳　莉

福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院神經(jīng)外科，福建寧德　352100

硬腦膜嚴密擴大縫合對特重型顱腦損傷開顱去骨瓣減壓患者的效果分析

湯明章，陳莉

福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院神經(jīng)外科，福建寧德352100

目的 探討硬腦膜嚴密擴大縫合對特重型顱腦損傷開顱去骨瓣減壓患者的效果分析。方法 回顧性分析2013年1月—2015年1月該院收住的102例特重型顱腦損傷患者單側(cè)標準外傷大骨瓣減壓后隨機分組行硬腦膜嚴密擴大縫合（研究組52例）和敞開硬腦膜（對照組50例）患者的臨床資料，比較兩組術后頭皮切口腦脊液漏發(fā)生率、癲癇發(fā)生率以及傷后1年的格拉斯哥預后評分（GOS）等參數(shù)。結(jié)果 研究組、對照組術后頭皮切口腦脊液漏發(fā)生率分別為1.9%（1/52）和12%（6/50）（P＜0.05）。研究組、對照組生存患者晚期癲癇發(fā)生率分別為34.1%（14/41）和57.5%（23/40）（P＜0.05）。研究組、對照組有效治療率分別為38.5%（20/52）和20%（10/50）（P＜0.05）。研究組、對照組病死率分別為21.2%（11/52）和20%（10/50）（P＞0.05），差異均有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 采用硬腦膜嚴密擴大縫合能降低特重型顱腦損傷去骨瓣減壓患者頭皮切口漏發(fā)生率、晚期癲癇發(fā)生率，提高治療有效率。

特重型顱腦損傷；硬腦膜；擴大縫合；減壓術

［Abstract］Objective To investigate the clinical effects of tension suture of dura-mater after decompressive craniectomy in severe craniocerebral trauma.Methods The study retrospectively analyzed severe craniocerebral trauma patients managed with standard decompressive craniectomy in the presence（study group，n=52）or absence of dura-mater close（control group，n= 50）randomly from January 2013 to January 2015 in our hospital，clinical data，such as incision leakage of cerebrospinal fluid，morbidity of epilepsy，Glasgow Outcome Scale（GOS）12 months after injury.Results The incidence of incision leakage of cerebrospinal fluid was 1.9%（1/52）in study group and 12%（6/50）in control group（P＜0.05）.late epilepsy ratio among the survivor was 34.1%（14/41）in study group and 57.5%（23/40）in control group（P＜0.05）.the clinical efficacy was 38.5%（20/ 52）in study group and 20%（10/50）in control group（P＜0.05）.the mortality rate was 21.2%（11/52）in study group and 20%（10/50）in control group（P＞0.05），the difference was statistically significant.Conclusion To close the dura-mater by tension-reduced suture following decompressive craniectomy of severe craniocerebral trauma reduce incision leakage of cerebrospinal fluid，morbidity of epilepsy and improves the clinical efficacy.

［Key words］Severe craniocerebral trauma；Dura mater；Tension-reduced suture；Decompressin

顱腦損傷是一種常見的多發(fā)病，隨著交通工具的普及、建筑業(yè)的發(fā)展、體育競技的增多，顱腦損傷發(fā)病率有增加趨勢［1］。顱腦損傷是一種高致殘率、高死亡率的疾病，開顱清除血腫是顱腦損傷有效治療手段之一，對于中度、重度顱腦損傷患者，如有打開硬腦膜清除血腫手術，目前大家公認應該進行硬腦膜縫合，恢復機體正常生理結(jié)構(gòu)，但對于特重型顱腦損傷，因為嚴重腦腫脹、顱高壓，部分人主張硬腦膜嚴密擴大縫合，部分人主張硬腦膜不縫合，敞開硬腦膜充分減壓，該研究對2013年1月—2015年1月該院收住的102例特重型顱腦損傷患者單側(cè)標準外傷大骨瓣減壓［1］后兩種硬腦膜不同處理方式進行分析總結(jié)。

1　對象與方法

1.1納入和排除標準

納入標準：①2013年1月—2015年1月因單側(cè)大腦半球廣泛腦挫裂傷為主，或者單側(cè)大腦半球硬膜下血腫為主或者單側(cè)大腦半球腦內(nèi)血腫為主合并嚴重腦腫脹而行單側(cè)標準外傷大骨瓣減壓GCS3-5分的患者。②隨訪資料完整，出院后通過門診或登門隨訪到傷后1年。

排除標準：①年齡＜18歲或＞75歲；②術后因外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、持續(xù)顱高壓等原因行二次開顱手術：③既往有日常生活能力下降及認知功能障礙，影響格拉斯哥預后評分；④既往有較嚴重的心、肺、肝腎等基礎疾?。虎蓍_放性顱腦損傷；⑥有胸腹部或四肢多發(fā)傷并導致明顯低血壓及低氧血癥。

1.2一般資料

方便選擇該院收住的102例特重型顱腦損傷患者為研究對象，均有腦疝表現(xiàn)，均行標準外傷大骨瓣減壓術，通過隨機分組，分為硬腦膜擴大縫合（研究組）和硬腦膜敞開組（對照組）。研究組52例，其中男性36例，女性16例，平均年齡（49.2±11.5）歲，其中交通車禍傷30例，高處墜落傷12例，毆打外傷5例，其他5例。GCS平均分（4.5±0.3），一側(cè)瞳孔散大27例，雙側(cè)瞳孔散大25例，傷后至開顱時間波動于1.5～8 h，平均時間為（4.3±1.2）h。對照組50例，其中男性35例，女性15例，平均年齡（50.1±12.2）歲，其中交通車禍傷28例，高處墜落傷12例，毆打外傷6例，其他4例。GCS平均分（4.6±0.25），一側(cè)瞳孔散大26例，雙側(cè)瞳孔散大24例，傷后至開顱時間波動于1～9 h，平均時間為（4.6±1.3）h。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法

所有的患者入院后即予常規(guī)治療及術前準備，急診在氣管插管全麻下行標準外傷大骨瓣減壓術，呈瓣狀H型打開硬腦膜，硬腦膜剪開至骨窗四周邊緣，起到充分減壓作用，進行血腫清除以及去骨瓣減壓，兩組前面手術步驟一樣，研究組給予硬腦膜嚴密擴大縫合，采取顳肌筋膜、骨膜、或者人工硬腦膜進行擴大縫合，對照組硬腦膜敞開無縫合。兩組硬膜外置管引流，然后分層行顳肌、帽狀腱膜、皮膚縫合，術后予生命征支持、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓、控制感染及對癥支持治療，兩組治療一樣。

1.4觀察指標

觀察頭皮切口腦脊液漏、早期癲癇、中期癲癇、晚期癲癇等并發(fā)癥，術后隨訪1年評價臨床療效，根據(jù)GOS進行評分，分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡?；謴土己煤椭袣埨龜?shù)和為有效率計算依據(jù)。

1.5統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組頭皮切口腦脊液漏情況比較

研究組52例中發(fā)生1例頭皮切口腦脊液漏，對照組50例發(fā)生6例切口腦脊液漏，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2　兩組頭皮切口腦脊液漏情況比較［n（%）］

2.2兩組術后外傷性癲癇發(fā)生情況比較

目前外傷性癲癇分期時間界定各教科書有出入，我們以《王忠誠神經(jīng)外科》［2］為參考依據(jù)，分為早期癲癇（傷后24 h之內(nèi)發(fā)生癲癇），中期癲癇（傷后24 h～傷后4周內(nèi)），晚期癲癇（傷后4周以上）。兩組患者傷前均無癲癇發(fā)作病史、無引起癲癇的其他疾病、無癲癇家族史，術后根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合異常腦電圖判定為外傷性癲癇，并進行兩組生存患者比較，早期癲癇和中期癲癇發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），晚期癲癇發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果見表3。

表3　兩組術后外傷性癲癇發(fā)生情況比較［n（%）］

2.3兩組臨床療效的比較

研究組臨床療效有效率為38.5%，對照組為20%，研究組有效率顯著高于對照組，相比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。研究組重殘與植物生存總發(fā)生率為40.3%，對照組為60%，相比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組死亡率為21.2%，對照組為20%，相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)果見表4。

表4　兩組臨床療效情況比較

3　討論

特重型顱腦損傷是顱腦損傷分型中最重一型，GCS3-5分，傷后持續(xù)昏迷，一般顱內(nèi)有大量出血，嚴重腦腫脹或者繼發(fā)大面積腦梗死，有明顯顱高壓，傳統(tǒng)認為進行顱內(nèi)血腫清除及標準外傷大骨瓣減壓術，然后進行硬腦膜擴大縫合或者硬腦膜敞開、不縫合，進行充分減壓，但是，因為明顯顱高壓，頭皮切口有張力，影響頭皮血運，加上硬腦膜敞開容易形成皮下積液，均影響頭皮切口的愈合。硬腦膜嚴密擴大縫合后，形成硬腦膜囊，有可能降低頭皮切口張力，同時可以減少發(fā)生皮下積液，該研究中，研究組硬腦膜嚴密擴大縫合后發(fā)生頭皮切口漏明顯下降。

特重型顱腦損傷多數(shù)有廣泛腦挫裂傷，總體癲癇發(fā)生率高于輕、中型顱腦損傷。該研究結(jié)果提示晚期癲癇的發(fā)生率為34.1%，明顯低于對照組（P＜0.05），Thapa A等［4］的一項前瞻性研究中納入了520例24 h內(nèi)住院的嚴重創(chuàng)傷性腦損傷患者，該研究結(jié)果顯示，32%的患者出現(xiàn)晚期癲癇，與該研究結(jié)果提示晚期癲癇的發(fā)生率為34.1%，二者大致相仿。目前考慮可能與以下因素有關：硬腦膜擴大縫合后，恢復機體正常生理結(jié)構(gòu)，可以減少發(fā)生腦軟化灶、腦穿通畸形，減輕顳肌、頭皮出血加重蛛網(wǎng)膜下腔出血。另外，硬腦膜擴大縫合后形成硬腦膜囊，減輕發(fā)生切口疝，可以減輕對皮層靜脈的壓迫損傷，減輕發(fā)生靜脈性腦梗死，更大程度減輕二次腦組織損傷，可以降低晚期癲癇的發(fā)生率。但王氏等［3］研究表明硬腦膜縫合與不縫合癲癇發(fā)生率并無差別，考慮原因可能與研究對象病情嚴重程度、手術時間、隨訪時間等因素有關。該研究細化癲癇時間，通過兩組統(tǒng)計學比較，早期、中期癲癇發(fā)生率無統(tǒng)計學意義，筆者認為不管有否縫合硬腦膜，早、中期癲癇發(fā)生主要與腦組織嚴重損傷、水腫、顱高壓、腦組織缺血、腦組織生化、微環(huán)境改變導致腦電生理改變有關，急性期兩組無明顯差別。而晚期癲癇主要原因是腦組織瘢痕、囊腫、穿通畸形或者腦膿腫等。

該研究結(jié)果提示有效率為38.5%，明顯低于對照組（P＜0.05），該研究結(jié)果提示死亡率為21.2%，與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與陳氏等［5］研究結(jié)果相仿，目前考慮可能是硬腦膜嚴密擴大縫合后降低發(fā)生頭皮切口漏，相應降低顱內(nèi)感染發(fā)生率，同時，硬腦膜縫合減輕顳肌、頭皮出血加重蛛網(wǎng)膜下腔出血，多因素可以改善腦脊液性狀，降低發(fā)生腦積水，提高預后評分。硬腦膜縫合后減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血，減輕發(fā)生腦血管痙攣，減輕生腦血管動力學改變，降低發(fā)生腦再灌注損傷。另外，反復發(fā)生外傷性癲癇，導致腦組織慢性缺氧，患者的認知功能必然受影響。研究組晚期癲癇發(fā)生率低于對照組，可以提高預后評分。而特重型顱腦損傷患者死亡原因主要是顱腦損傷、腦干功能衰竭，呼吸、循環(huán)功能衰竭，自主呼吸停止，血壓下降，繼發(fā)多臟器功能衰竭，最終臨床死亡，與硬腦膜有否縫合無明顯關系。

總之，對于特重型顱腦損傷患者，常規(guī)進行急診術前準備，縮短術前時間，進行顱內(nèi)血腫清除以及標準外傷大骨瓣減壓術，并進行硬腦膜嚴密擴大縫合，術后常規(guī)進行營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療，能提高治療有效率。當然，該研究對硬腦膜縫合對預后影響因素還可以進一步深入、細化，以便得到更詳細、更科學的數(shù)據(jù)，來指導、規(guī)范手術步驟，提高患者治療有效率。

［1］江基堯，介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣術［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（6）；381-383.

［2］王忠誠，張玉琪.王忠誠神經(jīng)外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2015.

［3］王偉，龍連圣，趙耀東，等.人工硬膜減張縫合關閉硬腦膜對去骨瓣減壓顱腦創(chuàng)傷患者的腦保護作用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（5）：390-394

［4］Thapa A，Chandra SP，Sinha S，et al.Post-traumatic seizures-A prospective study from a tertiary level trauma center in a developing country.Seizure，2010，19（4）：211-216.

［5］陳友明，舒南北，李品儒，等.標準外傷骨瓣減壓術中的硬腦膜“M”型裁剪及減張蓬松縫合法探討［J］.湖北科技學院學報，2014（6）；491-493.

［6］張賽，陳旭義.重型顱腦創(chuàng)傷的救治經(jīng)驗與思考［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（2）：112-114.

［7］劉宏新，標準大骨瓣減壓術與常規(guī)骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的療效探討 ［J］.中國醫(yī)藥指南，2016，14（1）；70-71.

［8］李國峰，侯文仲，鄧光策，等.U-Y減張縫合硬腦膜修補術97例報告［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2013，10（1）；37-38.

Tension-reduced Suture of Dura Mater for Cerebral Protection Following Decompressive Craniectomy of Severe Craniocerebral Trauma

TANG Ming-zhang，CHEN Li
Department of Neurosurgery，Ningde municipal Hospital affiliated to Fujian，Medical University，Ningde，F(xiàn)ujian Province，352100 China

R4

A

1674-0742（2016）08（c）－0131-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.24.131

2016-05-27）

湯明章（1981-），男，福建云霄人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：顱腦損傷基礎與臨床。