石　健，趙　鋼，程春生，查朱青

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·短篇論著·

前列地爾對皮瓣移植患者術(shù)后凝血系統(tǒng)的影響

石健，趙鋼，程春生，查朱青

目的探討前列地爾對游離皮瓣移植患者術(shù)后凝血系統(tǒng)的影響。方法將哈爾濱市第五醫(yī)院2012年2月～2014年8月收治的200例四肢游離皮瓣移植術(shù)后患者納入觀察范圍，根據(jù)隨機原則分為常規(guī)治療組與前列地爾組，每組各100例。常規(guī)治療組使用低分子右旋糖酐、肝素以擴容、抗凝，前列地爾組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上于手術(shù)當(dāng)天給予前列地爾注射液(曼新妥,10μg溶于100mL生理鹽水)靜脈點滴，連續(xù)7d。觀察患者術(shù)后24、72h皮瓣腫脹程度、疼痛評分、患者術(shù)后凝血功能檢測及72h血管危象發(fā)生率。結(jié)果前列地爾組術(shù)后24h和72h的皮瓣腫脹程度評分、術(shù)后72h疼痛評分明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)；前列地爾組術(shù)后72h血管危象發(fā)生率(1.0%)明顯低于常規(guī)治療組發(fā)生率(5.71%，P=0.02)；兩組患者術(shù)后同一時間點，凝血各項指標(biāo)的檢測結(jié)果比較，差異無顯著性(P=1.18)。結(jié)論游離皮瓣移植術(shù)后應(yīng)用前列地爾能有效維持皮瓣移植患者術(shù)后凝血系統(tǒng)的穩(wěn)定，抑制血小板聚集，防止肢體腫脹與減輕疼痛，減少血管危象的發(fā)生，具有臨床應(yīng)用價值。

皮瓣移植； 凝血； 前列地爾

隨著現(xiàn)代工業(yè)的飛速發(fā)展，創(chuàng)傷呈持續(xù)上升趨勢，創(chuàng)傷所造成的四肢特別是小腿大面積軟組織缺損一直是骨科醫(yī)生面臨的一大難題[1-2]。當(dāng)前多選擇皮瓣移植進行干預(yù)治療，但是很多移植患者術(shù)后處于高凝狀態(tài)，凝血系統(tǒng)較紊亂，對于術(shù)后抗凝的要求比較高[3-4]。在干預(yù)中，常規(guī)抗凝藥物肝素的長期應(yīng)用需要檢測凝血項并存在出血傾向等，因此迫切需要尋求療效確切而無明顯不良反應(yīng)的抗凝藥[5-6]。前列腺素E1具有廣泛的生物學(xué)活性，越來越多地應(yīng)用于臨床各種疾病的治療。前列地爾主要成分為前列腺素E1，具有抑制血小板聚集、舒張血管等作用[7]?，F(xiàn)代研究表明前列腺素E1能升高血小板內(nèi)環(huán)化腺苷酸水平，抑制血小板釋放血栓素A2，具有防止血小板凝集和血栓形成的作用；并且具有減小外周阻力，改善血流動力學(xué)的作用[8]。但是當(dāng)前對于前列地爾的應(yīng)用時間點還有待商榷，術(shù)前與術(shù)后的使用都有相關(guān)報道[9]。本研究評估前列地爾對四肢軟組織缺損皮瓣移植患者術(shù)后凝血系統(tǒng)的影響，以提供臨床依據(jù)。

臨床資料

1研究對象

選擇2012年2月～2014年8月在哈爾濱市第五醫(yī)院進行診治的游離皮瓣移植術(shù)后患者200例，其中男性89例，女性111例；年齡20～80歲，平均(48.33±4.13)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為創(chuàng)傷患者；脛骨缺損>5cm；年齡20～80歲；患者均為首次手術(shù)，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成；雙下肢血管均給予彩超檢查以排除動靜脈血栓形成可能。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性感染、肢端組織完整、足底有感覺功能的急性或亞急性損傷患者；糖尿病、血友病患者；無法配合治療者。入組200例，隨機分為常規(guī)治療組與前列地爾組各100例，兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、皮膚缺損面積對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1　兩組基礎(chǔ)資料對比(例)

2治療方法

所有患者均給予清創(chuàng)固定+血管修復(fù)+皮瓣移植治療，選擇連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷⊙雠P位，將創(chuàng)面壞死組織清除，生理鹽水反復(fù)清洗創(chuàng)面。對于骨折的固定均采用Orthofix重建外固定架，根據(jù)骨殘留的血運、長度、骨膜完整情況，在影像學(xué)透視下于小腿內(nèi)側(cè)放置支架，在小腿的遠端踝上與踝穴平行打入螺釘，再在膝下以支架為導(dǎo)向，打入與第1枚螺釘平行的第2枚螺釘，然后分別于兩端打入第3、4枚螺釘，依據(jù)缺損區(qū)皮膚軟組織及骨組織情況選擇皮瓣種類覆蓋創(chuàng)面，并進行血管吻合，確保受區(qū)可供血管吻合且管腔內(nèi)無絮狀飄浮物。將骨膜行膜下剝離，進行一期截骨。

兩組患者在成功皮瓣移植術(shù)后予常規(guī)支持治療與護理，對照組使用右旋糖酐、肝素以擴容、抗凝；前列地爾組在使用右旋糖酐、肝素擴容、抗凝基礎(chǔ)上，立即給予前列地爾(國藥準(zhǔn)字H20084565，哈藥集團生物工程有限公司)10μg溶于100mL生理鹽水靜脈滴注，2次/d，共7d。術(shù)后均予以抗感染治療，嚴(yán)格臥床休息，每日恒溫60W白熾燈照射皮瓣，如有血管危象，及時進行手術(shù)探查。術(shù)后早期進行肢體功能鍛煉。判斷皮瓣顏色、腫脹情況及微循環(huán)充盈快慢來決定是否停藥。

3觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)：術(shù)后24、72h皮瓣腫脹程度，疼痛評分，血管危象發(fā)生率及患者術(shù)后凝血功能。

皮瓣腫脹程度：Ⅰ級：2分，輕微腫脹或正常；Ⅱ級：4分，有明顯腫脹，皮紋尚存在；Ⅲ級：6分，有明顯腫脹，皮紋消失；Ⅳ級：8分，極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水皰。觀察術(shù)后24、72h皮瓣皮膚的腫脹情況。

疼痛情況：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行評分，0分為無痛；10分為劇烈疼痛，難以忍受；觀察兩組術(shù)后24、72h疼痛指數(shù)并予以比較。

血管危象情況：記錄兩組術(shù)后72h皮瓣發(fā)生血管危象的情況。

患者術(shù)后凝血功能檢測：所有患者在術(shù)后24、72h各抽取血液標(biāo)本送檢驗室進行抗凝作用生物化學(xué)試驗檢測。

4統(tǒng)計方法

選擇SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用成對數(shù)據(jù)均數(shù)比較的t檢驗，計數(shù)資料對比采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　果

1皮瓣腫脹程度評分對比

經(jīng)過對比，前列地爾組術(shù)后24h和72h的皮瓣腫脹程度評分明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)，見表2。

表2　兩組術(shù)后不同時間點皮瓣腫脹程度評分對比(分，±s)

2疼痛評分對比

經(jīng)過對比，前列地爾組患者術(shù)后24h VAS評分與常規(guī)治療組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；72h的VAS評分前列地爾組明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)，見表3。

表3　兩組術(shù)后不同時間點VAS評分(分，±s)

3血管危象情況對比

經(jīng)過對比，前列地爾組與常規(guī)治療組術(shù)后72h的血管危象發(fā)生率分別為1.0%和5.71%，前列地爾組術(shù)后72h的血管危象發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療組(χ2=7.113，P=0.02)。

4兩組患者術(shù)后凝血功能比較

兩組患者術(shù)后同一時間點，凝血功能各項指標(biāo)的檢測結(jié)果相比較，差異無顯著性(P=1.18)，見表4。

表4　兩組用藥前后凝血功能各項指標(biāo)比較±s)

PT:凝血酶原時間；INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；APTT：凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原

討　論

正常人體的凝血與抗凝系統(tǒng)處于一個相對的動態(tài)平衡狀態(tài)，維持著血液的正常黏度，保證了血液循環(huán)的良好運行[10]。皮瓣移植術(shù)后患者由于創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)等應(yīng)激反應(yīng)，會增強凝血與抗凝血系統(tǒng)的活力，或使抗凝血系統(tǒng)的活力減低，使血液的凝固性增高，促使機體形成一個高凝狀態(tài)，不利于患者康復(fù)[11]。血管危象是顯微外科、手外科血管吻合術(shù)后的常見并發(fā)癥，特別是高凝狀態(tài)極易在患者血管吻合口形成血栓，造成血液循環(huán)障礙，往往致手術(shù)失敗[12]。術(shù)后常規(guī)使用藥物進行抗凝、擴容，肝素、低分子右旋糖酐是常規(guī)用藥[13]。肝素可抑制血小板聚集，增強抗凝血酶原的活性，低分子右旋糖酐雖可以降低血液黏滯性、改善微循環(huán)，但兩種藥物臨床使用中均存在不同程度的不良反應(yīng)，如哮喘、過敏性休克、長期使用藥物產(chǎn)生蓄積作用，并且在使用過程中要嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能，以防止藥物導(dǎo)致出血[14]。

前列地爾是一種高效生物活性天然前列腺素類物質(zhì)，可以舒張血管平滑肌，減小外周阻力，改善血流動力學(xué)；并且可以擴張冠狀動脈，減輕心肌低氧缺血，改善微循環(huán)；也能降低肺動脈壓，減輕肺水腫[15]。有研究報道，新型脂微球包裹的前列地爾具有藥物在體內(nèi)失活速度降低、代謝延遲作用，能夠靶向作用于血管痙攣、血栓形成部位，并且脂微球平均粒徑僅為0.2μm，使得藥物在顯微外科治療中凸顯良好優(yōu)勢[16]。本研究中，前列地爾治療組術(shù)后72h的疼痛評分及血管危象發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。說明前列地爾能有效抑制血栓形成，提高手術(shù)成功率。血液性質(zhì)變化是血栓形成的又一重要原因，其中就包括血小板數(shù)量過多與功能亢進、纖溶活性過低、抗凝物質(zhì)減少或異常等[17]。常規(guī)肝素及低分子右旋糖酐的使用需檢測凝血功能變化，預(yù)防出血等不良反應(yīng)的發(fā)生，通過表4研究結(jié)果表明，前列地爾組與常規(guī)治療組凝血功能無明顯差異，即加用前列地爾預(yù)防血栓亦不會加重患者出血傾向的危險，且術(shù)后早期使用前列地爾還可以縮短肝素、低分子右旋糖酐等藥物的使用時間，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率[18]。

綜上所述，前列地爾可以有效預(yù)防顯微外科皮瓣移植術(shù)后血管危象的發(fā)生，防止肢體腫脹與減輕疼痛，降低患者痛苦，而且不會對患者凝血功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，值得臨床推廣。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Effects of Alprostadil on coagulation system in patients undergoing skin flap transplantation

SHI Jian1，ZHAO Gang1，CHENG Chun-sheng2，ZHA Zhu-qing2

(1.Department of Hand Surgery,the Fifth Hospital of Harbin,Harbin150040，China; 2.Department of Hand Surgery，Luoyang Orthopedics Hospital，Luoyang471000，China)

ObjectiveTo investigate the effects of Alprostadil at different time points on coagulation system in patients undergoing skin flap transplantation. MethodsTwo-hundred patients undergoing free skin flap transplantation from Feb. 2012 to Aug.2014 in our department were selected and equally divided into conventional treatment group and Alprostadil group. Patients in the conventional group were treated with low molecular dextran and heparin for expansion and anticoagulation. Patients in the Alprostadil group were added with intravenous injection of Alprostadil on the basis of conventional treatment from the day of surgery for 7d. The turgidity of skin flap，pain score，vascular crisis occurrence，and determination of coagulation function in patients were observed at 24h and 72h after surgery. ResultsThe turgidity of skin flap in the Alprostadil group was significantly lower than that of the conventional group at 24h and 72h after surgery(P<0.05). The pain score in the Alprostadil group was significantly lower than that of the conventional group at 72h after surgery(P<0.05). The vascular crisis occurrence rate in the Alprostadil group and the conventional group was 1.0% and 5.71%,respectively at 72h after surgery. The vascular crisis incurrence rate in the Alprostadil group was significantly lower than that of the conventional group at 72h after surgery(P=0.02). The coagulation function index showed no significant difference between the two groups at the same time point(P=1.18). ConclusionThe administration of Alprostadil after free skin flap transplantation can keep the stability of coagulation system in patients，inhibit the aggregation of platelets，prevent the turgidity and pain，reduce the vascular crisis incurrence rate and have good clinical application values.

flap transplantation； coagulation; Alprostadil

1009-4237(2016)09-0560-03

150040 黑龍江，哈爾濱市第五醫(yī)院手外科(石健，趙鋼)； 471000 河南，洛陽正骨醫(yī)院手外科(程春生，查朱青)

R 658

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.015

2015-09-25；

2015-10-28)