黃　河　蔡麗群池　偉　王　琛

1.浙江省溫州市中心醫(yī)院肛腸外科，浙江溫州325000；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸外科，上海200032

拖線、藥線療法治療后位馬蹄型肛周膿腫的前瞻性隊列研究

黃河1蔡麗群1池偉1王琛2

1.浙江省溫州市中心醫(yī)院肛腸外科，浙江溫州325000；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸外科，上海200032

目的采用前瞻性隊列研究方法評價拖線、藥線療法治療后位馬蹄型肛周膿腫的療效及治療后肛瘺形成的情況。方法將2013年7月～2015年2月期間初次入院的50例后馬蹄型肛周膿腫患者，分為暴露組和對照組，每組各25例，暴露組采用拖線、藥線療法治療，對照組采取常規(guī)切開引流法治療，比較兩者的一期治愈率以及形成復(fù)雜性肛瘺和高位肛瘺的情況。結(jié)果暴露組的一期治愈率為60.0%，對照組的一期治愈率為32.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.945，P＜0.05）；形成肛瘺的病例中，暴露組的復(fù)雜性肛瘺病例占20.0%，對照組病例中，復(fù)雜性肛瘺病例占88.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而暴露組病例中，高位肛瘺病例占10.0%，對照組高位肛瘺病例占52.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論拖線、藥線療法治療后位馬蹄型肛周膿腫不僅提高一期治愈率，而且有效減少形成復(fù)雜性肛瘺或高位肛瘺的可能性。

拖線；藥線；后位馬蹄型肛周膿腫；前瞻性研究；隊列研究

［Abstract］Objective To investigate efficacy and formation of anal fistula of pull-thread and medicated-thread therapy in the treatment of posterior horseshoe-shaped perianal abscess with prospective cohort study.Methods 50 patients with horseshoe-shaped posterior perianal abscess who were hospitalized from July 2013 to February 2015 were divided into exposure group and control group，each of 25 cases.The exposure group was treated with pull-thread and medicated-thread therapy，the control group was treated with conventional incision and drainage.The cure rate and formation of anal fistula were compared.Results The cure rate was 60.0%in exposure group and 32.0%in control group，there was significant difference between the two groups（χ2=3.945，P＜0.05）.The cases with complex anal fistula accounted for 20.0%of all cases in exposure group who had anal fistula after the therapy，and those were 88.2%in control group. There was significant difference between the two groups（P＜0.05）.The cases with high anal fistula accouted for 10.0%in all cases of exposure group who had anal fistula after the therapy，and those were 52.9%in control group.Also the difference was significant（P＜0.05）.Conclusion The pull-thread and medicated-thread therapy can improve the cure rate for horseshoe-shaped posterior perianal abscess and reduce the incidence of complex anal fistula or high anal fistula after the therapy.

［Key words］Pull-thread；Medicated-thread；Posterior horseshoe-shaped perianal abscess；Prospective study；Cohort study

馬蹄型肛周膿腫因病變范圍廣、位置深，患者的全身癥狀往往比局部表現(xiàn)更為嚴(yán)重，其中又以后位馬蹄型肛周膿腫多見。臨床單純手術(shù)切開引流，極易形成復(fù)雜性肛瘺，若治療不當(dāng)還會導(dǎo)致醫(yī)源性損傷，大大增加后續(xù)治療的難度，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重患者經(jīng)濟及心理負(fù)擔(dān)。因此，正確診治此類肛腸科常見疑難疾病不僅可以提高治愈率，降低日后形成復(fù)雜性肛瘺的發(fā)生率，更能保護患者肛門形態(tài)和功能?；谏鲜隼砟睿疚膰L試用早期多切口切開拖線引流、后期藥線引流的方法治療后位馬蹄型肛周膿腫，觀察其療效及成瘺率，探討其安全性?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇2013年7月～2015年2月本院肛腸外科初次入院的住院病例，共50例，其中男39例，女11例，年齡20～66歲，病程7～30 d。所有患者分為暴露組和對照組（非暴露組），隊列研究不同于隨機對照研究，分組時應(yīng)按先確定的暴露因素分組［1］，本研究的暴露因素即為采用拖線、藥線療法治療后位馬蹄型肛周膿腫。兩組在年齡、性別、病程、病變范圍、血常規(guī)指標(biāo)等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)符合肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，病變均為肛后位，波及范圍呈馬蹄型（膿腫范圍同時涉及肛管直腸后間隙和坐骨直腸間隙），并均經(jīng)MRI確診，為初次發(fā)病患者，具有良好依從性，患者或其家屬同意治療方法并簽署知情同意書，年齡18～70歲，性別不限。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并患肛裂、急慢性腹瀉或肛周濕疹等其他肛門直腸疾病者；③患有心腦血管、血液病、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病及精神疾病者；④妊娠、哺乳期及經(jīng)期婦女；⑤正在參加其他臨床研究的受試者。

1.3治療方法

分別由兩個不同的醫(yī)療組收治病例，一個醫(yī)療組負(fù)責(zé)收治暴露組患者，另一醫(yī)療組收治對照組患者。每組分別獨立收治25例，所有患者均行手術(shù)治療，麻醉均為硬膜外麻醉，體位均為截石位，常規(guī)治療：常規(guī)使用抗菌藥物抗感染，術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，若T≥38.5℃，予對癥處理。

1.3.1暴露組采用早期多切口切開，拖線引流，后期藥線引流。直腸下段采用碘伏進行消毒；行直腸指檢，以確認(rèn)直腸下段是否存在包塊，同時判斷膿腫范圍及內(nèi)口所在部位；于截石位6點方向且距離肛緣2～2.5 cm處，即肛門外括約肌的外側(cè)行手術(shù)切口，切口形為放射狀梭形，長度約為2～3 cm，血管鉗探入膿腔，鈍性分離，放出膿液，做細菌培養(yǎng)加藥敏試驗。食指探入膿腔，打開后側(cè)及兩側(cè)膿腔內(nèi)的纖維間隔，充分排膿，勿留死腔。探針由切口探入，手指伸入肛內(nèi)引導(dǎo)，內(nèi)口一般在截石位6點位齒狀線附近隆起或凹陷處，若探針順利自然引出，則內(nèi)口明確，若探針不能引出，則結(jié)合亞甲藍染色，以明確內(nèi)口位置，若直腸壁出現(xiàn)藍染，此處即為內(nèi)口，探針再次探查，在藍染處引出明確內(nèi)口，若無藍染則認(rèn)為內(nèi)口不明確，則不予處理，防止醫(yī)源性損傷，導(dǎo)致肛門漏氣、漏便，甚至失禁［2］；手指探查一側(cè)或兩側(cè)膿腔的頂端，在距肛緣約2～2.5 cm處做弧形切口，向下擴創(chuàng)延伸，與截石位6點位主切口間保留2～3 cm寬的皮橋形成隧道式對口引流；對各切口進行修剪和擴大，并用刮匙充分捎刮壞死組織，保證創(chuàng)腔充分敞開引流［3］；同時在2個（或以上）切口間，置一束10股7號絲線貫穿膿腔引流，即為拖線。絲線兩端打結(jié)，使之呈環(huán)狀。放置在膿腔內(nèi)的整條絲線，應(yīng)保持懸空松弛狀態(tài)。低位膿腫，若內(nèi)口明確，用探針自內(nèi)口引出，電刀切開膿腫壁及內(nèi)口，內(nèi)口不明確則不處理；對蔓延至肛提肌以上的膿腔，即高位膿腫，在充分清除腐敗組織及增生的肉芽組織的基礎(chǔ)上，予以曠置，若膿腔過于狹窄，可予置管引流，接著先后使用雙氧水和生理鹽水沖洗膿腔，充分止血，凡士林紗條填塞創(chuàng)腔以壓迫止血并起引流作用，并給予外敷和加壓固定等處理。

術(shù)后早期每日換藥，換藥時應(yīng)左右拉動拖線，并用雙氧水和生理鹽水沖洗，對于高位置管膿腔一定要沖洗到位，持續(xù)5～7 d，當(dāng)分泌物明顯減少及創(chuàng)腔縮小，變淺后拆除拖線、置管，停止沖洗，同時根據(jù)創(chuàng)口大小、深淺，選用藥線，藥線是用桑皮紙，按其實際用途，裁成闊狹長短不同的紙條，搓成線狀，即為不同型號藥線，經(jīng)高壓消毒滅菌后備用，換藥時根據(jù)膿腔深度取相應(yīng)規(guī)格藥線，順腔隙走行方向縱軸放置藥線，至腔隙底部時回抽少許（約0.5 cm，或管道長度的1/5），使藥線尾部留在創(chuàng)口外0.5 cm左右，并呈分叉狀，向創(chuàng)口下方或側(cè)方折放后固定，每日換藥1次，并根據(jù)創(chuàng)口變化調(diào)整藥線，直至創(chuàng)口愈合或肛瘺形成。

1.3.2對照組采用常規(guī)單切口切開。直腸下段采用碘伏進行消毒；行直腸指檢，以確認(rèn)直腸下段是否存在包塊，同時判斷膿腫范圍及內(nèi)口所在部位；于截石位6點方向且距離肛緣2～2.5 cm處，即肛門外括約肌的外側(cè)行手術(shù)切口，切口形為放射狀梭形，長度約為2～3 cm，血管鉗探入膿腔，鈍性分離，放出膿液，做細菌培養(yǎng)加藥敏試驗。食指探入膿腔，打開后側(cè)及兩側(cè)膿腔內(nèi)的纖維間隔，充分排膿，勿留死腔。內(nèi)口處理同暴露組，不在膿腫一側(cè)或兩側(cè)做輔助切口，不置拖線，高位膿腔不置管。

術(shù)后每日換藥，并用雙氧水和生理鹽水沖洗，持續(xù)4～5 d，當(dāng)分泌物明顯減少及創(chuàng)腔縮小后，停止沖洗，再常規(guī)換藥至創(chuàng)口愈合或肛瘺形成。

1.4評價指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個月在住院期間由手術(shù)醫(yī)師觀察一般情況和輔助檢查；出院后由手術(shù)醫(yī)師或主管護士通過門診復(fù)查或電話、電子郵件等隨訪患者一般情況、輔助檢查和臨床療效，術(shù)后1個月每周隨訪1次，之后每1個月隨訪2次，研究終點為創(chuàng)口愈合或肛瘺形成。觀察指標(biāo)包括：①術(shù)中內(nèi)口是否明確（方法如暴露組治療方法中所述）；②結(jié)合術(shù)后最后一次隨訪MRI評估形成肛瘺的情況（低位/高位、單純/復(fù)雜）；③計算治愈率，治愈率=治愈例數(shù)/總治療例數(shù)× 100%；④肛門功能：參照肛門括約功能評價Williams標(biāo)準(zhǔn)［4］，分別對兩組患者治療后的肛門括約功能進行評價，評價標(biāo)準(zhǔn)分為5級：A級：固體、液體、氣體控制良好；B級：固體、液體控制良好，氣體失禁；C級：偶爾少量污染衣褲，固體控制良好，偶爾液體失禁；D級：污染衣褲，經(jīng)常液體失禁；E級：經(jīng)常固體、液體失禁。其中，A、B級為功能良好。

1.5療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］擬定，治愈：癥狀及體征消失，傷口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶或傷口縮小；未愈：癥狀及體征均無變化。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組內(nèi)口明確程度比較

術(shù)中兩組在內(nèi)口是否明確方面無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組內(nèi)口明確程度比較［n（%）］

2.2兩組療效和肛門功能比較

兩組均無未愈病例，兩組治愈率比較，暴露組治愈率為60.0%，對照組治愈率為32.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；肛門功能比較，根據(jù)Williams標(biāo)準(zhǔn)，兩組所有病例均為A級和B級，功能良好。見表3。

表3　兩組療效和肛門功能比較［n（%）］

2.3兩組成瘺率比較

暴露組的成瘺率為40.0%，對照組的成瘺率為68.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組成瘺率比較

2.4兩組肛瘺形成情況比較

在暴露組形成肛瘺的病例中，單純性肛瘺占80.0%，復(fù)雜性肛瘺占20.0%，對照組病例中，單純性肛瘺占11.8%，復(fù)雜性肛瘺占88.2%，因兩組樣本總量＜40，故采用Fisher確切概率法檢驗，兩組單純性和復(fù)雜性肛瘺形成情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即成瘺暴露組形成復(fù)雜性肛瘺的情況少于成瘺對照組；而暴露組病例中，高位肛瘺占10.0%，低位肛瘺占90.0%，對照組高位肛瘺占52.9%，低位肛瘺占47.1%，同樣經(jīng)Fisher確切概率法檢驗，兩組高位和低位肛瘺形成情況的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即成瘺暴露組形成高位肛瘺的情況少于成瘺對照組。見表5。

表5　兩組肛瘺形成情況比較［n（%）］

3　討論

目前國內(nèi)對于后位馬蹄型肛周膿腫的治療已有較多研究報道，均取得較好療效，多為隨機對照試驗，而本研究采用前瞻性隊列研究，前瞻性隊列研究能較便捷地為選擇治療方式提供可靠結(jié)果，與回顧性研究結(jié)果相比，它避免了根據(jù)已知預(yù)后來選擇病例的偏倚，而同隨機對照試驗相比，后者難以在短期內(nèi)收集足夠并且符合苛刻篩選條件的病例數(shù)，患者臨床依從性差，而且存在耗資相對巨大以及醫(yī)學(xué)倫理問題等缺點［6］。

肛周膿腫的感染灶多來自肛腺［7］，而馬蹄型肛周膿腫多發(fā)于肛后位，向一側(cè)或兩側(cè)延伸，經(jīng)手術(shù)治療后極易遺留形成復(fù)雜性肛瘺，研究表明馬蹄型肛周膿腫有以下幾種感染途徑：由肛竇處肛腺感染后沿聯(lián)合縱肌纖維達肛管或直腸后間隙，再向兩側(cè)坐骨直腸間隙蔓延；或先一側(cè)坐骨直腸間隙感染后通過肛管或直腸后間隙向?qū)?cè)坐骨直腸間隙蔓延［8］，故肛管、直腸后間隙是馬蹄型肛周膿腫形成的關(guān)鍵部位［9］，為此首先明確肛周膿腫所在的位置，國內(nèi)外學(xué)者研究證實磁共振（MRI）能提供準(zhǔn)確的肛門括約肌解剖結(jié)構(gòu)膿腔與括約肌關(guān)系的影像學(xué)圖像，提供手術(shù)所需要的解剖及病理資料，對肛瘺和直腸周圍膿腫的診斷準(zhǔn)確率達100%［10，11］，因此我們引入肛周磁共振成像MRI技術(shù)，結(jié)合術(shù)前、術(shù)中局部檢查，馬蹄型肛周膿腫診斷的準(zhǔn)確率達到100%。

準(zhǔn)確定位后，接下來要正確處理肛管、直腸后間隙（包括肛提肌以上部分）以及該間隙與兩側(cè)坐骨直腸間隙的關(guān)系，即內(nèi)口的處理是否徹底、引流是否通暢，這對提高馬蹄型肛周膿腫的治愈率、保護肛門功能、預(yù)防復(fù)雜性肛瘺形成至關(guān)重要［12］。目前國內(nèi)外?？漆t(yī)生對于肛管、直腸后間隙的處理尚無統(tǒng)一有效的治療方法。我科汲取上海龍華醫(yī)院顧氏外科中醫(yī)特色療法的寶貴經(jīng)驗，在本研究中將多切口拖線引流和藥線引流相結(jié)合運用于后馬蹄型肛周膿腫的治療。在肛后位主切口的基礎(chǔ)上，在距肛緣外約2～2.5 cm處（外括約肌外）增加1～2個弧形輔助引流切口，各相鄰切口形成隧道，對膿腔潛行適當(dāng)搔刮后，在各相鄰切口之間予以絲線引流，這就是隧道式拖線術(shù)?！八淼朗酵暇€術(shù)”借助祖國醫(yī)學(xué)“藥線引流”、“腐脫新生”理論，秉承古法“蝕管療法”、“藥線療法”、“掛線療法”之長［13］，屬于括約肌保留術(shù)式中完全不損傷括約肌的一種方法［14］。這種術(shù)式貫通肛管、直腸后間隙和兩側(cè)的坐骨直腸間隙，可保證兩個間隙的充分引流，徹底清除兩側(cè)膿腔壞死組織，又通過異物炎性刺激的作用促進膿腔內(nèi)的肉芽增生，且不會切除過多的周圍組織，減少了不必要的手術(shù)創(chuàng)傷［15］。因此它既能從根本上防止肛瘺支管的形成，使馬蹄型肛周膿腫轉(zhuǎn)變?yōu)閱渭冃愿丿?，又能最大限度地避免肛門周圍組織的損傷，有效地保護了肛門直腸的正常形態(tài)和功能完整［16］。對于肛提肌以上高位膿腔，在充分搔刮、清除壞死組織、確保引流通暢的前提下，采取合理曠置的方法，是避免肛門括約肌受損引發(fā)醫(yī)源性損傷的一種微創(chuàng)手段［17］。

后期藥線引流實際上是拖線以及置管治療的延續(xù)，藥線操作要點在于選擇藥線的粗細和長短以不堵塞管腔、影響引流為度［18］。藥線插入創(chuàng)腔底部后要稍稍提出少許，以免損傷新生肉芽；根據(jù)肉芽生長的情況，藥線要逐步打短；打藥線不盲目深探，以促進肉芽組織生長［19］。通過將藥線插入創(chuàng)口，利用藥線之線形，使壞死組織附著于藥線而使之外出；同時刺激創(chuàng)腔，調(diào)整局部功能狀態(tài)，恢復(fù)局部氣血正常運行的整體環(huán)境，因此藥線療法具有促進創(chuàng)面生理性修復(fù)的功效，并可防止瘢痕形成，提高修復(fù)質(zhì)量［20］。該方法同時具有痛苦少、方便易學(xué)、患者可自行操作更換等優(yōu)點。

總之，拖線、藥線引流治療后位馬蹄型肛周膿腫不僅提高一期治愈率，保護肛門周圍正常組織，避免肛門失禁、畸形等嚴(yán)重的醫(yī)源性肛門直腸損傷，最重要的是有效減少形成復(fù)雜性肛瘺或高位肛瘺的可能性，為最終治愈帶來極大便利，從而最大限度減輕病患痛苦。

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Application of pull-thread and medicated-thread therapy in the treatment of posterior horseshoe-shapedperianal abscess：A prospective cohort study

HUANG He1CAI Liqun1CHI Wei1WANG Chen2
1.Department of Anorectal Surgey，Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province，Wenzhou325000，China；2.DepartmentofAnorectalSurgey，Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200032，China

R657.15

B

1673-9701（2016）21-0046-04

2015-07-10）

上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)類項目（13401905200）；浙江省溫州市科技計劃項目（Y20140398）