王 譯，蘇 毅，孫浩平，劉一嵐，陳易華，范方毅，邱 玲，帥燕容，何光翠，付 利

綜述·講座

轉(zhuǎn)移性腺泡型橫紋肌肉瘤早期誤診1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王 譯，蘇 毅，孫浩平，劉一嵐，陳易華，范方毅，邱 玲，帥燕容，何光翠，付 利

腺泡型橫紋肌肉瘤；誤診；診斷；治療

橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）為青少年常見的軟組織腫瘤之一，年發(fā)病率為4.6/100萬，男女比例約1.3∶1，是20歲以內(nèi)人群軟組織肉瘤中最常見的類型［1-4］。根據(jù)腫瘤病理組織學(xué)特點(diǎn)，橫紋肌肉瘤分為胚胎型（embryonal）、腺泡型（alreolar）、多形型（polymorphic）［2］。由于RMS細(xì)胞惡性度高，可發(fā)生在除骨之外的任何組織，如果病情出現(xiàn)播散，則預(yù)后極差，5年存活率不到20%［4］。RMS早期易發(fā)生淋巴及血道轉(zhuǎn)移，常見受累部位為頭部、頸部、泌尿生殖系統(tǒng)及肢體末端，但很少累及肝、腎、骨及骨髓等。因該病臨床發(fā)病表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易誤診，較多患者在診斷時(shí)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，故早期診治對(duì)提高患者預(yù)后非常重要。2013年10月我院收治1例腺泡型橫紋肌肉瘤（alreolar rhabdomyosarcoma，ARMS）骨髓轉(zhuǎn)移的危重病例，初診時(shí)誤診為“急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）L3”，后免疫組化檢查確診為轉(zhuǎn)移性腺泡型橫紋肌肉瘤。經(jīng)積極搶救和后續(xù)化療，截至2014年6月，病情控制良好。筆者對(duì)本例的診療經(jīng)過進(jìn)行分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后進(jìn)行了探討。

1 病例資料

女，32歲，因“發(fā)現(xiàn)右頸部包塊2個(gè)月余”，于2013年10月25日入住于我院?；颊?個(gè)月余前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右頸部（右側(cè)頜下至胸鎖乳突肌處）腫大包塊，直徑約1～2 cm，活動(dòng)度差，不伴紅腫、壓痛，無發(fā)熱、咽痛、咳嗽等，就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院予“抗炎”治療，病情無明顯改善。此后因“頸部包塊進(jìn)行性腫大”，輾轉(zhuǎn)于多家三級(jí)甲等醫(yī)院，行血液檢查示：白細(xì)胞4.5×109/L，血紅蛋白105 g/L，血小板計(jì)數(shù)27×109/L；骨髓涂片示“急性淋巴細(xì)胞白血病L3”。遂急診收治入院。

2 診療過程

入院后查體：右頸部包塊約4 cm×5 cm×4 cm，質(zhì)地較硬，活動(dòng)差，合并腋窩、腹股溝等多處淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞13.2×109/L、血紅蛋白濃度69 g/L、血小板計(jì)數(shù)16×109/L；乙肝HBs-Ag（+）、HBe-Ag（+）、HBc-Ab（+）；HBVDNA 9.314×107拷貝數(shù)/ml；乳酸脫氫酶1270.7 IU/L；PT 15 s、APTT 60 s、Fig 0.8 g/L；腫瘤標(biāo)志物 AFP、CEA、CA199、CA125、CA153、自身免疫抗體、免疫球蛋白及補(bǔ)體均未見異常。PET/CT示：雙側(cè)頜下、雙側(cè)頸部、右側(cè)咽旁間隙、雙側(cè)鎖骨上下區(qū)、右側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)顯示，伴FDG代謝異常增高；雙側(cè)多肋骨、雙側(cè)肱骨頭、脊柱多椎體、雙側(cè)髂骨、雙側(cè)股骨頭、雙側(cè)髖臼彌漫性FDG代謝異常增高（圖1、2），考慮為惡性病變；脾大。我科予以骨髓流式細(xì)胞學(xué)、染色體及融合基因等檢測(cè)，在等待結(jié)果回示期間，擬按“急性淋巴細(xì)胞白血病”予以第一療程VDLP方案誘導(dǎo)化療，予以強(qiáng)的松60m g/m2誘導(dǎo)化療，頸部包塊無明顯變化，而血象也無明顯改善。約3 d后，骨髓流式細(xì)胞學(xué)回示：異常細(xì)胞群占20.8%，懷疑腫瘤細(xì)胞來源。此時(shí)我科再次予以頸部包塊穿刺活檢、骨髓活檢，病理科考慮為：小細(xì)胞腫瘤侵潤，免疫組化：Vim（+）、Desmin（+）、Myogenin（+）、MyoD1 （+）、CD56（+）、CgA（-）、S-100（-）；免疫組化提示“（骨髓、淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移性腺泡型橫紋肌肉瘤”（圖3-8）。在抗乙肝病毒、保肝和積極糾正DIC同時(shí)，于2013年11月4日予以減量E-CHOP方案（環(huán)磷酰胺0.5 g，第1 d；長(zhǎng)春新堿2 mg，第1 d；表柔比星50 mg，第1 d；地塞米松10 mg，第1～5 d；依托泊苷0.1 g，第1～5 d）化療聯(lián)合雙膦酸鹽治療（唑來膦酸4 mg，1次/30 d）。化療后出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制伴感染：白細(xì)胞0.7×109/L，血紅蛋白濃度47 g/L，血小板計(jì)數(shù)1×109/L；體溫39.5℃，予以抗感染治療后好轉(zhuǎn)。于2013年12月13日予以ECOP方案化療（依托泊苷0.1 g，第1～5 d；環(huán)磷酰胺 0.8 g，第1 d；長(zhǎng)春新堿2 mg，第1 d；地塞米松10 mg，第1～5 d），兩次化療后，患者血常規(guī)明顯改善：白細(xì)胞5.20×109/L、血紅蛋白 92 g/L、血小板51×109/L。完全脫離血液制品輸注，頸部包塊明顯縮小，但腰椎壓迫癥狀仍持續(xù)存在。此后予以2個(gè)療程ICE方案化療以及頸部腫塊、腰椎腫瘤轉(zhuǎn)移處局部放療。歷時(shí)8個(gè)月隨訪，療效評(píng)價(jià)為部分緩解。現(xiàn)患者仍于我院定期化療和隨訪中。

圖1 PET/CT（頭顱，右側(cè)咽旁間隙病灶FDG代謝增高）

圖2 PET/CT（脊柱）

圖3 骨髓活檢（HE，×10）

圖4 骨髓活檢［CD56（+），×10］

圖5 骨髓活檢［Desmin（+），×10］

圖6 骨髓活檢［MyoD1（+），×10］

圖7 骨髓活檢［Myogenin（+），×10］

圖8 淋巴結(jié)活檢（HE，×10）

3 討論

目前RMS的發(fā)病機(jī)制未明，有學(xué)者認(rèn)為在原始間質(zhì)細(xì)胞來源的橫紋肌母細(xì)胞在分化成熟為骨骼肌細(xì)胞的過程中，發(fā)生染色體易位、丟失、融合和抑癌基因的改變，故而形成RMS。腺泡型RMS是高度惡性的小圓細(xì)胞腫瘤，常發(fā)生轉(zhuǎn)移，可與惡性淋巴瘤、原發(fā)性神經(jīng)外胚瘤及Ewing's肉瘤相混淆；82%的ARMS存在t（2；13）（q35；q14）和t（1；13）（q36；q14）兩種易位，分別形成了相應(yīng)的融合基因PAX3-FKHR和PAX7-FKHR［5-6］。免疫組化標(biāo)記在診斷ARMS中起著至關(guān)重要的作用，尤其是Myogenin和MyoD1陽性標(biāo)本具有較強(qiáng)的特異性［7-9］，故該例符合AMRS診斷（圖6-7）。

根據(jù)美國國家癌癥研究所（NCI）的分型［1-4］，RMS可分為：（1）腺胞狀（alreolar），包括經(jīng)典型、實(shí)體型和胚胎-腺泡混合型，預(yù)后不良；（2）胚胎型（embryonal），包括經(jīng)典型、多形型、平滑肌瘤型、侵襲細(xì)胞型，預(yù)后相對(duì)良好；（3）多形型（polymorphic）和其他型RMS。

目前RMS臨床分期主要參考美國兒童腫瘤協(xié)會(huì)美國橫紋肌肉瘤組織（IRS）推薦的TNM術(shù)前分期法和臨床分期法。TNM分期根據(jù)腫瘤原發(fā)部位、大小、淋巴結(jié)侵犯及轉(zhuǎn)移情況分為Ⅰ～Ⅴ期［10］（表1）；臨床分期法根據(jù)手術(shù)切除、術(shù)后殘留及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分為Ⅰ～Ⅳ期［11］（表2）。

表1 橫紋肌肉瘤TNM分期

表2 橫紋肌肉瘤臨床分期

一旦確診RMS，需根據(jù)腫瘤大小、位置、組織學(xué)分型、局部侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等進(jìn)行個(gè)體化系統(tǒng)治療。目前的觀點(diǎn)是以手術(shù)和放療控制原發(fā)病灶，化療消除微小殘留病灶或預(yù)防血行轉(zhuǎn)移的綜合治療［12］。近年來，自體外周血造血干細(xì)胞移植（Auto-PBSCT）、免疫治療和其他生物介入療法也對(duì)于提高RMS療效具有一定的臨床意義。

查閱文獻(xiàn)，目前國內(nèi)外對(duì)于轉(zhuǎn)移性ARMS化療及自體外周血干細(xì)胞移植（Auto-PBSCT）的治療意義已達(dá)成共識(shí)，常用的化療藥物包括：環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、阿霉素、依托泊苷、放線菌素D、異環(huán)磷酰胺、更生霉素和拓?fù)涮婵档龋卯惌h(huán)磷酰胺取代環(huán)磷酰胺可減少生殖系統(tǒng)不良反應(yīng)。自體外周血干細(xì)胞移植治療AMRS預(yù)處理方案可參考CEM方案［13］［卡鉑425 mg/（m2·d），-7～-4 d；依托泊苷338 mg/（m2· d），-7～-4 d；馬法蘭70 mg/（m2·d），-7～-5 d］。

回顧本例的診治歷程，堪稱“坎坷”和“戲劇性”。就診時(shí) “淺表淋巴結(jié)腫大”、“全血細(xì)胞減少”、“脾大”、“凝血功能異?！薄ⅰ肮撬柰科紤]ALL-L3”，極易誤診為“ALL”。經(jīng)強(qiáng)的松誘導(dǎo)試驗(yàn)，各指標(biāo)并無改善，穿刺處出血加重，凝血功能惡化，與既往收治的ALL患者有較大不同。隨后骨髓流式細(xì)胞學(xué)否認(rèn)了“AL”診斷，頸部淋巴結(jié)和骨髓活檢病理確診為 “骨髓轉(zhuǎn)移的腺泡型橫紋肌肉瘤”，TNM分期V期，臨床分期Ⅳ期，及時(shí)更改化療方案，挽救了患者生命。此后經(jīng)8個(gè)月治療和隨訪，療效評(píng)價(jià)為部分緩解?，F(xiàn)患者在定期化療和隨訪中，擬安排Auto-PBSCT治療。

綜上認(rèn)為，肉眼下骨髓形態(tài)學(xué)誤診率不低，骨髓流式細(xì)胞學(xué)不能取代骨髓病理檢查，對(duì)診斷不清、臨床治療效果欠佳的病例，應(yīng)拓寬思維尋找新的診療線索，及時(shí)邀請(qǐng)多學(xué)科協(xié)作，共同制定治療方案，以減少誤診、提高診療效果。

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R 685.5

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1004-0188（2016）09-1084-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.09.048

2015-07-25）

610083成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院血液科（王 譯，蘇 毅，孫浩平，劉一嵐，范方毅，邱 玲，帥燕容，何光翠，付 利），病理科（陳易華）