葉向紅，呂 玲，彭南海，劉彥莉，謝業(yè)花

自閉癥患者胰腺假性囊腫合并頑固性高血糖的護理

葉向紅，呂 玲，彭南海，劉彥莉，謝業(yè)花

自閉癥；胰腺；假性囊腫；高血糖；護理

胰腺假性囊腫容易與胰腺癌和胰腺結核相混淆，容易并發(fā)內(nèi)分泌紊亂。胰腺假性囊腫多繼發(fā)于急慢性胰腺炎和胰腺損傷。胰腺囊腫除少部分為腫瘤性囊腫即真性囊腫外，假性囊腫最為常見，約占胰腺囊性疾病的80%［1-3］。胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst，PPC）是胰腺急、慢性炎癥或胰腺損傷等疾病的常見并發(fā)癥，實際上是胰腺周圍的包裹性積液，囊壁由纖維組織和炎性肉芽組織構成而無上皮細胞襯托，以此區(qū)別于真性囊腫。多位于胰體、尾部，80%為單發(fā)。但合并難以控制的高血糖較少見。我院于2016年2月11日收治1例自閉癥胰腺假性囊腫合并高血糖的患者，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者男，17歲，因“上腹部脹痛不適1個月，加重1 w”，于2016年2月11日入院。 入院查體：體溫36.8℃，脈搏80次/min，呼吸14次/min。患者神志清楚，精神差，正常面容，表情淡漠，營養(yǎng)中等，身材勻稱，步入病房，自動體位，查體合作，語言不清，聲音低微，對答切題，不善于溝通。患者自述1個月前總感上腹有脹痛未重視，1 w前上腹部脹痛突然加重，伴惡心、發(fā)熱，無嘔吐，體溫最高達39℃，持續(xù)1 d后體溫恢復至正常。既往體健，母親有“糖尿病”。于當?shù)蒯t(yī)院檢查餐后血糖38～39 mmol/L；尿常規(guī)示：尿葡萄糖（++++），尿酮體（++）；腹部CT示：胰頭部占位；肝內(nèi)膽管輕度擴張；膽囊稍增大；左側腎盂積水。外院診斷：胰頭占位。當?shù)蒯t(yī)院對癥治療后患者有所好轉，但血糖控制較差，自述餐后血糖高達20 mmol/L以上。遂于禁食處理，一般情況較差，轉入我院繼續(xù)治療。

1.2 檢查及治療經(jīng)過 患者入院后第4 d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫升高至39℃，同時伴腹脹、皮膚黃染等癥狀。 查膽紅素明顯升高：直接膽紅素129.8 μmol/L，總膽紅素176.7 μmol/L?？紤]患者出現(xiàn)膽道梗阻，給予抗炎、抗感染及保肝治療后黃疸減輕，膽紅素指標逐漸下降。免疫指標示：IgG4 102.0 mg/L、C-肽（C-P）0.13 ng/ml↓、胰島素抗體6.3 IU/ml。入院后 8 d行結核伽馬干擾素釋放試驗（TSPOT）、結核桿菌培養(yǎng)等相關檢查結果陰性。B超示：肝內(nèi)膽管擴張；膽囊腫大；胰頭囊實性包塊。腹部CT示：肝左葉海綿狀血管瘤；胰頭及十二指腸區(qū)囊實性病變，伴肝內(nèi)外膽管、膽總管明顯擴張及胰體尾部萎縮、累及十二指腸及左輸尿管上段，考慮彌漫性感染性病變可能；左腎萎縮。腹部MRI示：胰頭及十二指腸區(qū)病變，累及膽總管、十二指腸及左側輸尿管，繼發(fā)左腎、左輸尿管積水，膽囊、膽總管、胰管擴張；雙腎小囊腫，左腎萎縮；MRCP示：膽囊、膽總管、胰管擴張；腹腔積液?；颊哂谌朐汉?3 d在B超引導下行診斷性胰腺穿刺活檢術。穿刺病理結果示：“胰頭附近”穿刺活檢標本：見胰腺及周圍纖維結締組織伴急慢性炎細胞浸潤。特殊染色：抗酸染色未找見抗酸桿菌。術后5 d CT示胰頭占位較之前明顯縮小（圖1）。綜合分析患者病情及各項檢查結果后認為，患者系胰腺特異性感染可能性大，因炎性病變導致胰頭腫大，壓迫膽管，出現(xiàn)感染，從而導致發(fā)熱、腹脹、腹痛、皮膚黃染等一系列癥狀，各項檢查檢驗不支持胰頭腫瘤可能?；颊咦詈笤\斷：（1）胰腺假性囊腫；（2）糖尿??；（3）左側腎盂積水；（4）電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂、低磷；（5）低蛋白血癥?；颊邉側朐簳r血糖高，控制不穩(wěn)定（圖2、3）。遂予以胰島素泵控制血糖，每天給葡萄糖約175 g，使用約50 U胰島素。患者同時存在低鉀、低鈣、低鎂、低鱗等電解質(zhì)紊亂，且有嚴重的低蛋白血癥（圖4），給予補液、輸注白蛋白、糾正低鈣、低磷、低鎂等電解質(zhì)紊亂的對癥治療。患者住院期間，行腸外營養(yǎng)及鼻腸管下腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，營養(yǎng)狀況較入院時明顯改善。經(jīng)過15 d的治療患者一般情況好轉，無發(fā)熱、腹痛等特殊不適癥狀，皮膚鞏膜黃染癥狀消失、血糖控制良好，經(jīng)上級醫(yī)生同意后予以出院。

圖1 CT檢查結果左圖：入院時；右圖：胰腺穿刺術后

圖2 患者住院期間使用胰島素后血糖變化

圖3 患者住院期間胰島素用量

圖4 患者住院期間白蛋白變化（每日輸注20 g白蛋白）

2 護理

2.1 胰腺穿刺護理 患者經(jīng)完善各項相關檢查治療后，注射哌替啶50 mg和地西泮10 mg鎮(zhèn)痛后，進行超聲引導下胰腺假性囊腫穿刺引流術?；颊吒改付际寝r(nóng)民，受教育程度一般，術前耐心對患者父母說明胰腺穿刺技術的安全性，術后給予正確的健康教育指導，做好穿刺術后護理：（1）術后嚴密觀察患者生命體征，嚴格臥床休息24 h后方可下床活動。（2）飲食護理：禁食禁水24 h，以后以清淡流質(zhì)飲食逐漸過渡到正常糖尿病飲食。（3）疼痛護理［4］：術后按我院疼痛學組評估指南要求五指評分法評估疼痛強度，根據(jù)疼痛評分合理使用止痛藥，結果記錄于一般護理記錄單，用藥期間患者無藥物不良反應，術后第2 d患者疼痛評分為0分，停用止痛藥。

2.2 頑固性高血糖的管理 糖尿病和胰腺疾病在發(fā)病機理上有密切的關系，糖尿病可使患者糖代謝紊亂，機體修復及抗感染能力下降，增加手術風險［5］。因此，血糖控制管理尤為重要，在給予胰島素降糖時需注意平穩(wěn)的降糖，根據(jù)患者的血糖水平及時調(diào)節(jié)胰島素的量［6］。（1）飲食控制、適當運動，定期血糖監(jiān)測：患者患自閉癥，不愿與人交流，血糖居高不下，調(diào)查發(fā)現(xiàn)其經(jīng)常偷喝飲料和吃零食。經(jīng)過與患者父親溝通后加強其看護，切斷不良飲食習慣來源，制定合理的糖尿病飲食，增加飽腹感。住院期間根據(jù)醫(yī)囑每2 h監(jiān)測血糖一次，使用胰島素泵時改為每1 h監(jiān)測1次，血糖穩(wěn)定后改為每4 h監(jiān)測血糖1次?；颊叱鲈汉竺恐苤辽贆z查血糖2～4次，每3個月復查糖化血紅蛋白。（2）正確使用胰島素：患者住院期間行腸外營養(yǎng)加腸內(nèi)營養(yǎng)的治療方案，營養(yǎng)支持治療時根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量。制定個體化血糖控制方案：空腹血糖6～7 mmol/L，餐后2 h血糖7～10 mmol/L，如空腹血糖＞8 mmol/L或＜5 mmol/L，餐后血糖＞11 mmol/L或＜7 mmol/L，可適當增加或減少2～4 U胰島素。（3）低血糖的預防：生活規(guī)律，身邊隨時備餅干和糖果，低血糖發(fā)作頻繁時，減少胰島素或降糖藥的用量。教會患者及家屬低血糖的常見癥狀和急救方法。

2.3 自閉癥心理干預 自閉癥從心理方面來講，會出現(xiàn)行為不當、語言表達錯誤現(xiàn)象，嚴重影響各項護理操作的實施。觀察發(fā)現(xiàn)該患者性格孤僻、不善于表達、對人冷漠、說話刻意回避對方眼神交流。據(jù)該父親描述：患者不合群，在學校經(jīng)常遭到同學的排擠、嘲笑及孤立，一直存在自卑心理。在進行心理護理時：（1）給予同情、幫助和鼓勵，每天堅持與患者交流，護理操作時尊重患者，不要用異樣眼光看待患者，語言親切和藹，動作輕柔，讓家屬及患者感受到護士的人文關懷。由于自閉癥患者的特殊心理，所以要根據(jù)患者的心理狀態(tài)給予心理輔導，嘗試多次以熱情溫和的表達方式與其溝通和關愛，減輕患者的恐懼和焦慮。（2）要想與患者進行有效溝通，必須從患者父母方面入手，指導患者父母正確認識胰腺假性囊腫和高血糖的關系，告知家屬我科治療這一疾病的成功案例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；根據(jù)飲食習慣和運動情況，制定可長期實施的家庭護理計劃。

2.4 家屬健康教育及網(wǎng)絡指導 （1）與當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院取得聯(lián)系，定期家訪，教會患者父親根據(jù)正常糖尿病飲食和運動量制定合理的食譜。（2）教會患者父親胰島素注射方法及注意事項，自備血糖儀，教會自我監(jiān)測血糖；合理運動，定期測量體重；根據(jù)患兒情況制定切實有效、可以長期實施的家庭護理方案，采取定期隨訪的形式對患者實施有效的延續(xù)性護理。（3）建立網(wǎng)絡指導：該患者父親自訴平時使用微信，因此通過微信方式給予患者父親相關疾病指導，并且定期關注該患者的動態(tài)變化。并且建立微信群，醫(yī)護、醫(yī)患、護患、患患均可以自由的、不受時間、地域限制，即時實現(xiàn)單人或多人互動交流，反饋患者出院后的狀態(tài)或其他不適，或?qū)數(shù)貜筒榈囊恍┙Y果和異常指標發(fā)至微信群。經(jīng)管醫(yī)生或經(jīng)管護士根據(jù)群名片標示，回答自己患者的疑問，并提出解決方案或告知相關注意事項。另外，患者在出院自我護理方面，可以向本科室提出更好的建議或是分享個人經(jīng)驗，給患者帶來更多的便利。

3 小結

患者自閉癥合并頑固性高血糖目前國內(nèi)臨床較少見，自閉癥術后個性化心理干預及胰腺穿刺術后護理很重要，認真做好糖尿病及并發(fā)癥的護理可促進患者早日康復。

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A

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2016-06-22）

210004南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外研究所（葉向紅，彭南海，謝業(yè)花）；成都軍區(qū)總醫(yī)院普外肝膽科（呂 玲，劉彥莉）

呂 玲，E-mail：280570554@qq.com