施乾坤，章 淬，肖繼來(lái)，穆心葦

左西孟旦聯(lián)合IABP在重癥冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值

施乾坤，章 淬，肖繼來(lái)，穆心葦

目的 探討左西孟旦聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）在重癥冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 以2014年1～12月本科收治的CABG術(shù)同時(shí)行IABP的患者40例為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后是否加用左西孟旦，分為治療組（L組）20例及對(duì)照組（C組）20例，比較兩組術(shù)后血管活性藥物的使用情況、NT-proBNP、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、乳酸、尿量水平及呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間、IABP支持時(shí)間、28 d病死率。結(jié)果 L組術(shù)后血管活性藥物用量以及給藥時(shí)間均明顯低于C組 （P＜0.05）；L組撤除IABP后第1 d、出ICU時(shí)以及出院時(shí)的LVEF值比入ICU前顯著升高 （P＜0.05）；兩組術(shù)后NT-proBNP與入ICU前相比均呈下降趨勢(shì)；L組術(shù)后第1 d、撤除IABP后第1 d、出ICU時(shí)、出院時(shí)NT-proBNP比入ICU前顯著降低（P＜0.05），C組在撤除IABP后第1 d、出ICU時(shí)、出院時(shí)NT-proBNP值比入ICU前顯著降低（P＜0.05）；并且L組在撤除IABP后第1 d、出ICU時(shí)、出院時(shí)NT-proBNP值顯著低于C組（P＜0.05）；L組的IABP支持時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間均顯著短于C組（P＜0.05）。結(jié)論 重癥冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者使用左西孟旦聯(lián)合IABP能顯著減少血管活性藥物的使用量以及時(shí)間，縮短IABP支持治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間。

左西孟旦；冠狀動(dòng)脈；旁路；移植術(shù)；球囊反搏

左心室收縮功能低下的冠心病患者在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) （coronary artery bypass graft，CABG）后容易發(fā)生低心輸出量綜合征，常需要在圍手術(shù)期給予正性肌力藥物聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）的支持［1］。關(guān)于左西孟旦在重癥CABG圍手術(shù)期應(yīng)用的報(bào)道較多［2-3］，然而左西孟旦聯(lián)合IABP在重癥CABG圍手術(shù)期應(yīng)用的報(bào)道較少。本研究的目的是評(píng)價(jià)左西孟旦聯(lián)合IABP在重癥CABG術(shù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取本科2014年1～12月收治的需要行CABG術(shù)同時(shí)應(yīng)用IABP的重癥冠心病患者共40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤45%的單支、兩支或三支病變的冠心病患者；（2）經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，術(shù)前每位患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)；（3）患者Euroscore評(píng)分＞6分的重癥CABG患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有癥狀的原發(fā)肺部疾病，需長(zhǎng)期茶堿、皮質(zhì)激素治療；（2）嚴(yán)重心律失常；（3）未控制的甲狀腺疾?。唬?）心率＞150次/min，收縮壓＜90 mmHg或＞180 mmHg；（5）腎功能?chē)?yán)重不全（術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率＜59 ml/min）。根據(jù)患者入院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組20例，對(duì)照組（C組）應(yīng)用IABP治療，治療組（L組）在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，在術(shù)后給予左西孟旦。兩組間年齡、身高、體重、性別、心功能分級(jí)、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、入ICU時(shí)帶入的多巴胺劑量等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 IABP應(yīng)用方法 兩組均由同一手術(shù)組醫(yī)護(hù)人員完成IABP，經(jīng)左或右股動(dòng)脈穿刺置入IABP導(dǎo)管。導(dǎo)管置入后，連接Datascope CS100型或ARROW AutoCAT2主動(dòng)脈球囊反搏機(jī)?；豂CU后，立即床旁攝前后位X線(xiàn)胸片確定導(dǎo)管位置。應(yīng)用IABP期間，同時(shí)應(yīng)用血管活性藥物支持循環(huán)功能，待血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定后，撤除IABP并拔出導(dǎo)管。

1.2.2 藥物使用方法 L組患者入ICU后，即刻經(jīng)深靜脈給予左西孟旦注射液 （齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100043），持續(xù)給藥24 h，按0.05～0.2 μg/（kg·min）調(diào)整劑量，為避免低血壓不給負(fù)荷量。正性肌力藥物方面，兩組逐級(jí)應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素（NA）、米力農(nóng)及去甲腎上腺素以達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)：MAP≥60 mmHg，SVO2≥65%，CI≥2.2 L/（min·m2），SVRI 1200～2000 dyns/（m2·cm5）。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)后正性肌力藥物（多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)）及血管活性藥物（NA）的用量及持續(xù)時(shí)間（h）；分別在患者入ICU前、CABG術(shù)后第1 d、撤除IABP后第1 d、出ICU時(shí)、出院時(shí)，用心臟彩超檢查左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），采集血標(biāo)本檢測(cè)NT-proBNP值（LEPU-QUANT-GOLD-1檢測(cè)分析儀，免疫熒光法）。記錄患者IABP時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間，統(tǒng)計(jì)CABG術(shù)后28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組藥物使用劑量及時(shí)間比較 L組術(shù)后正性肌力藥物及NA給藥劑量和用藥時(shí)間均比C組低（P＜0.05），見(jiàn)表1、2。

表1 兩組術(shù)后紿藥劑量比較（μg/kg，n=20）

表2 兩組術(shù)后用藥時(shí)間比較（h，n=2O）

2.2 兩組LVEF和NT-proBNP變化比較 與入ICU前相比，術(shù)后兩組各時(shí)間點(diǎn)NT-proBNP均呈下降趨勢(shì)。L組術(shù)后第1 d、撤除IABP后第1 d、出ICU時(shí)、出院時(shí)NT-proBNP值比與入ICU前相比顯著降低 （P＜0.05）；C組在撤除IABP后第1 d、出ICU時(shí)、出院時(shí)NT-proBNP值比與入ICU前相比顯著降低（P＜0.05）；并且L組在撤除IABP后第1 d、出ICU時(shí)、出院時(shí)NT-proBNP值顯著低于C組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間NT-proBNP變化（n=20）

兩組術(shù)后LVEF值較入ICU前均呈升高趨勢(shì)，其中L組撤除IABP后第1 d、出ICU時(shí)、出院時(shí)，LVEF值與入ICU前相比顯著升高（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.3 兩組術(shù)后IABP時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間比較 L組IABP使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間均短于C組（P＜0.05），但28 d存活率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表4 兩組不同時(shí)間LVEF變化（n=2O）

表5 兩組術(shù)后IABP、機(jī)械通氣、ICU停留時(shí)間及28d存活率比較（n=20）

3 討論

對(duì)于左心室收縮功能低下的重癥高危冠心病的患者來(lái)說(shuō)，運(yùn)用CABG進(jìn)行血運(yùn)重建是有效治療方法之一，但是CABG術(shù)后低心輸出量綜合征是導(dǎo)致術(shù)后死亡的主要原因之一［4］，正性肌力藥聯(lián)合IABP是預(yù)防并治療低心排綜合征有效的方法。

IABP常用于CABG術(shù)后早期的循環(huán)支持，幫助度過(guò)術(shù)后早期難關(guān)［5］。后期逐步過(guò)渡到小劑量正性肌力藥支持循環(huán)。長(zhǎng)時(shí)間的IABP支持由于要求下肢制動(dòng)，嚴(yán)格保持頭高腳低的平臥體位，會(huì)影響患者活動(dòng)，不利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)，甚至發(fā)生呼吸功能不全、出血、血小板減少等風(fēng)險(xiǎn)［6］。Levin等［7］研究認(rèn)為，術(shù)后使用左西孟旦能減少患者使用IABP，降低低心排綜合征和死亡的發(fā)生。

左西孟旦為鈣離子增敏劑，主要通過(guò)增加心肌收縮蛋白對(duì)鈣離子的敏感性而發(fā)揮強(qiáng)心作用，不影響胞漿內(nèi)cAMP水平和鈣濃度，不增加心肌耗氧量，不損害心肌的松弛舒張功能，不影響交感神經(jīng)，還可通過(guò)激活血管平滑肌的ATP敏感性K+通道，擴(kuò)張冠狀血管，有助于發(fā)揮抗心肌缺血再灌注損傷的作用。左西孟旦藥物原型的半衰期為1 h，在人體內(nèi)達(dá)穩(wěn)定血藥濃度需要4 h，其代謝物產(chǎn)物OR-1855和OR-1896在體內(nèi)有相當(dāng)于左西孟旦的效果，其半衰期可達(dá)80 h，故使用左西孟旦后其效果可維持7～9 d［8］。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療方案均能顯著改善心功能，增加心輸出量，顯著降低血乳酸值，并且可以平穩(wěn)過(guò)渡到IABP撤除。但是L組使用血管活性藥物的總用量明顯低于C組，而且用藥時(shí)間也短于C組。在本研究中L組的IABP時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間均較C組縮短，表明重癥CABG術(shù)后患者立即使用左西孟旦治療，能幫助患者順利度過(guò)體外循環(huán)術(shù)后心肌頓抑期，預(yù)防心功能進(jìn)一步惡化，更快的促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短其住院時(shí)間。

NT-proBNP是心力衰竭的生物學(xué)標(biāo)志物，其水平越高，患者預(yù)后越差；LVEF指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，二者均可用于評(píng)價(jià)心功能。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組在術(shù)后均能顯著降低NT-proBNP值，不同的是，左西孟旦聯(lián)合IABP在術(shù)后第1 d就能顯著降低NT-proBNP值。此外，L組撤除IABP后第1 d、出ICU、出院時(shí)的NT-proBNP值比C組更低（P＜0.05），以上結(jié)果說(shuō)明左西孟旦聯(lián)合IABP改善心功能效果更顯著。L組撤除IABP后第1 d、出ICU時(shí)以及出院時(shí)LVEF值比入ICU前顯著升高（P＜0.05），并維持在一個(gè)較為穩(wěn)定的水平，這與左西孟旦能長(zhǎng)時(shí)間保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有效改善心功能有關(guān)［9］。

綜上所述，在重癥CABG術(shù)后患者應(yīng)用左西孟旦聯(lián)合IABP，可降低血管活性藥物的使用劑量，縮短用藥時(shí)間、IABP時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU停留時(shí)間，有利于患者的早期恢復(fù)。但是本研究的樣本量相對(duì)偏少，資料的選擇偏倚難以避免。同時(shí)藥物聯(lián)用的作用機(jī)制和長(zhǎng)期效果仍有很多值得探討的地方，需要進(jìn)一步研究。

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Application value of levosimendan combined with IABP after severe CABG

Shi Qiankun，Zhang Cui，Xiao Jilai，Mu Xinwei ICU，F(xiàn)irst affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu，210006，China

Objective To explore the application value of levosimendan combined with intra-aortic balloon pump（IABP）after severe coronary artery bypass grafting （CABG）.MethodsA total of 40 patients treated with CABG and IABP in our hospital from January to December 2014 were selected and divided into a treatment group （group L，n=20）and a control group （group C，n=20）according to the use of levosimendan，i.e.，whether levosimendan was added，and the application of vasoactive drugs，NT-proBNP，LVEF，hemodynamic parameters，lactic acid，urine volume and auxiliary time of respirator，LOS in ICU，IABP support time and case fatality rate 28 days after the operation in the two groups were compared.Results The postoperative dosage of vasoactive drugs and administration time in group L were significantly less and shorter than those in group C （P＜0.05）；the LVEF values in group L one day after removal of IABP and upon discharge from ICU and the hospital were much higher than that before the entry into ICU（P＜0.05）；the postoperative NT-proBNP in the two groups was lower than that before entry into ICU；the NT-proBNP in group L one day after the operation，one day after the removal of IABP and upon discharge from ICU and the hospital was much lower than that before the entry into ICU （P＜0.05）；the NT-proBNP in group C one day after the removal of IABP and upon discharge from ICU and the hospital was much lower than that before the entry into ICU（P＜0.05）；the NT-proBNP in group L one day after the removal of IABP and upon discharge from ICU and the hospital was much lower than that in group C （P＜0.05）；the IABP support time，duration of ventilatory support and LOS in ICU in group L were significantly shorter than those in group C （P＜0.05）.Conclusion The application of levosimendan in combination with IABP after CABG can reduce the dosage and administration time of vasoactive drugs，shorten the duration of IABP support，duration of ventilatory support and LOS in ICU.

levosimendan；CABG；IABP

R 541.4

A

1004-0188（2016）09-0966-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.09.003

2015-10-30）

210006南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科

穆心葦，電話(huà)：13851420762；E-mail：muxinwei_0762@163.com