汪海源，洪濤，吳興茂，臧彬

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，沈陽 110004）

·論著·

重癥醫(yī)學(xué)科患者血流感染細菌譜分析

汪海源，洪濤，吳興茂，臧彬

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，沈陽 110004）

目的分析重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者血流感染（BSI）細菌譜及其時間分布特點，以便為臨床抗生素的使用提供借鑒。方法根據(jù)是否置入中心靜脈導(dǎo)管（CVC）將1 330例ICU患者分為CVC組及無CVC組，回顧性分析患者發(fā)生血流感染的比例、血流感染的細菌譜、構(gòu)成比以及患者入住ICU不同時間段（第1周、第2周及2周以后）發(fā)生血流感染的細菌分布情況。結(jié)果CVC組971例，血流感染96例（9.89%）；無CVC組359例，血流感染12例（3.34%）；總體血流感染率為8.12%。共分離出病原菌株157株，CVC組141株，無CVC組16株。感染細菌構(gòu)成比革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌和真菌分別為56.7%、32.5%和10.8%；前5位細菌分別為葡萄球菌（16.6%）、鮑曼不動桿菌（15.9%）、腸球菌（14.6%）、銅綠假單胞菌（10.2%）和克雷伯菌（10.2%）。從時間分布上看，無CVC組第1周、第2周血流感染革蘭陰性桿菌分別為3例、4例，第2周以后革蘭陽性球菌5例，而真菌則未檢出；CVC組在第1周、第2周及2周后革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌及真菌分別為第1周31例、24例、3例，第2周23例、12例、11例，2周后26例、8例、3例。革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌及真菌所占比例第1周分別為53.4%、41.4%和5.2%，第2周分別為50%、26.1%和23.9%，2周以后分別為70.3%、21.6%和8.1%，第2周出現(xiàn)真菌血癥的概率最高。結(jié)論入住ICU第1周、第2周患者血流感染以革蘭陰性桿菌為主；2周后CVC組感染仍以革蘭性陰性桿菌為主；無CVC組以革蘭陽性球菌為主。真菌在CVC組中第2周出現(xiàn)可能性最高，無CVC組出現(xiàn)可能性極低；與CVC組比較，無CVC組血流感染率低，真菌血癥發(fā)生率低。

重癥醫(yī)學(xué)科；血流感染；細菌

重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）收治的均為病情危重患者，需要留置中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）、動脈導(dǎo)管、胃管、尿管、氣管插管及各種外科引流管等有創(chuàng)導(dǎo)管便于搶救及監(jiān)測［1］。患者通常伴有自身免疫力低下，較易發(fā)生感染。傳統(tǒng)意義上敗血癥和菌血癥統(tǒng)稱為血流感染（blood stream infection，BSI）。雖然血流感染發(fā)生率不高，但若不及時處理，可能引起嚴重后果。本研究回顧性分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院ICU患者血流感染細菌構(gòu)成及入住ICU不同時間段發(fā)生血流感染的細菌分布情況，以便為臨床抗生素的使用提供借鑒。

1　材料與方法

1.1一般資料及分組

選取2012年1月至2013年3月盛京醫(yī)院ICU病房收治的1 330例患者，其中女625例，男705例，已排除年齡＜18歲及入住ICU病房24 h內(nèi)死亡的患者。同一患者重復(fù)入住ICU病房按照新病例計算。年齡（55.42±19.18）歲，ApacheⅡ評分（17.08±9.29）分。置入CVC患者971例（CVC組），未置入CVC患者359例（無CVC組）。在患者發(fā)生明顯的寒戰(zhàn)、高熱等懷疑存在細菌入血的情況下留取患者血培養(yǎng)行微生物學(xué)檢查，在留置中心靜脈導(dǎo)管患者中同時留取導(dǎo)管血及2套外周血共計3套血培養(yǎng)，若其中2套血培養(yǎng)為同種病原菌則認為是血流感染，而未留置中心靜脈的患者則同時留取2套外周靜脈血行血培養(yǎng)，若2套血培養(yǎng)提示同種病原體，則確定為血流感染。如果同一患者前后不同時間的血培養(yǎng)均為同種病原體亦認為血流感染。108例患者出現(xiàn)血流感染，排除同一患者血培養(yǎng)的相同菌株，最后納入統(tǒng)計的病原菌株為157株。

1.2細菌培養(yǎng)及及分析

應(yīng)用BD BACTECTMFX血培養(yǎng)儀分離培養(yǎng)病原菌。采集外周靜脈血及中心靜脈導(dǎo)管血行細菌培養(yǎng)；使用無菌痰液收集器收集拔除的中心靜脈導(dǎo)管尖端后送檢。所收集的標本由盛京醫(yī)院檢驗科負責(zé)檢驗，不同的標本按照要求各自培養(yǎng)、分離及鑒定。CVC組和無CVC組分別進行細菌譜分析，再根據(jù)入住ICU的不同時間段（≤7 d，＞7～14 d，＞14 d）分別進行細菌譜分析。

2　結(jié)果

2.1血流感染率

1 330例患者總體血流感染108例（8.12%）。CVC組971例，血流感染96例（9.89%）；無CVC組359例，血流感染12例（3.34%）。

2.2病原菌構(gòu)成

血流感染患者共分離病原菌株157株，其中革蘭陽性菌51株（32.5%）；革蘭陰性菌89株（56.7%）。革蘭陽性菌主要為葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌；革蘭陰性菌主要為非發(fā)酵菌、克雷伯菌和大腸埃希菌。無CVC組血流感染患者共檢出革蘭陰性桿菌9株、革蘭陽性球菌7株，未檢出真菌。CVC組血流感染患者共檢出革蘭陰性桿菌80株、革蘭陽性球菌44株，真菌17株。見表1。

2.3血流感染病原菌時間分布

2.3.1無CVC組血流感染病原菌時間分布：無CVC 組12例血流感染患者分離出病原菌株16株，第1周檢出4株，3株為革蘭陰性桿菌、1株為革蘭陽性球菌；第2周檢出病原菌株5株，4株革蘭陰性桿菌，1株革蘭陽性球菌；2周后檢出病原菌株7株，其中2株革蘭陰性桿菌，5株革蘭陽性球菌。在無CVC組血流感染患者中未檢出真菌。見表2。

2.3.2CVC組血流感染病原菌時間分布：CVC組96例血流感染患者共分離病原菌株141株，第1周檢出58株（革蘭陰性桿菌31株、革蘭陽性球菌24株、真菌3株）；第2周檢出病原菌株46株（革蘭陰性桿菌23株、革蘭陽性球菌12株、真菌11株）；2周后共檢出病原菌株37株（革蘭陰性桿菌26株、革蘭陽性球菌8株、真菌3株）。見表3。

3　討論

ICU患者病情危重復(fù)雜，自身免疫力低下，侵入性操作較多，非常容易發(fā)生感染，血流感染雖然發(fā)生率不高但后果嚴重［1］，而在低收入國家這種感染率更高［2］，本研究結(jié)果顯示患者總體的血流感染發(fā)生率為8.12%，CVC組患者發(fā)生血流感染率較高（9.89%），而無CVC組患者發(fā)生血流感染率較低（3.34%），提示中心靜脈導(dǎo)管的留置對于血流感染有很大影響，在不必要的情況下不要留置中心靜脈導(dǎo)管，這與指南及已往研究一致［3，4］。從感染的細菌譜上看，革蘭陰性桿菌所占比例最大，超過1/2，接近國內(nèi)某些報道［5，6］。非發(fā)酵菌構(gòu)成比為30.6%，與國內(nèi)報道［7］的總體感染中的比例相似。提示大多數(shù)情況下若出現(xiàn)血流感染應(yīng)該首先考慮行抗革蘭陰性桿菌治療。有文獻［5，8］報道，血流感染革蘭陽性球菌占30%～40%，本實驗革蘭陽性球菌檢出率也較高，約占1/3，因此在行抗生素治療時不能忽略。真菌血癥的出現(xiàn)率較低，在發(fā)生血流感染患者中僅占1/10，低于以往研究報道［9］。感染前5位細菌分別為葡萄球菌（16.6%）、鮑曼不動桿菌（15.9%）、腸球菌（14.6%）、銅綠假單胞菌（10.2%）和克雷伯菌（10.2%），與國外文獻［10，11］統(tǒng)計的不同，與國內(nèi)不同醫(yī)院、科室調(diào)查亦有出入［12～15］，這可能與不同醫(yī)院、重癥監(jiān)護病房的病原菌流行病學(xué)及抗生素應(yīng)用的差異有關(guān)。對于抗生素應(yīng)用時間，經(jīng)驗上有7～10 d、10～14 d或者稍長［16］。本實驗從細菌的分布時間上看，革蘭陰性桿菌構(gòu)成比在ICU留置CVC患者中第1周、第2周及2周以后分別為53.4%、50%和70.3%，一直處于優(yōu)勢地位，提示在患者存在感染征象但尚未得到細菌培養(yǎng)結(jié)果前抗革蘭陰性桿菌治療應(yīng)該始終排在第1位，除了常規(guī)用藥外，針對多重耐藥革蘭陰性桿菌還可加用其他藥物（多黏菌素等）［17］；而第1周、第2周及2周以后革蘭陽性球菌的分布分別為41.4%、26.1%和21.6%，考慮到目前的廣譜抗菌藥物對于敏感的陽性球菌同樣具有良好的抗菌活性，所以革蘭陽性球菌的檢出率整體上呈現(xiàn)遞減的趨勢，而2周后革蘭陽性球菌所占比例與第2周相近，也許存在部分革蘭陽性球菌出現(xiàn)耐藥的可能性，提示患者入ICU前2周若存在感染征象但尚未得到細菌培養(yǎng)結(jié)果前還是需要行抗球菌治療的；真菌血癥構(gòu)成比則在第2周較高，約占1/4，提示第2周還要加強針對真菌血癥的相關(guān)預(yù)防及治療，其中近平滑念珠菌比例非常高（約65%），與其他國家的文獻［18］報道不同，可能與中心靜脈導(dǎo)管的留置有關(guān)，所以對于這樣的患者可以先去除中心靜脈導(dǎo)管，然后行抗真菌治療［19］。本研究無CVC組患者中未出現(xiàn)真菌血癥，與國內(nèi)研究［20］有所不同，這樣的患者若出現(xiàn)血流感染可暫不考慮應(yīng)用抗真菌藥物。

表1　血流感染細菌構(gòu)成Tab.1　Constituent ratio o f pathogen in blood stream infection

表2　無CVC組血流感染病原菌時間分布Tab.2　Pathogen′s time distribution o f blood stream infection in non-CVC group

表3 CVC組血流感染病原菌時間分布Tab.3　Pathogen′s time distribution of b lood stream infection in CVC group

綜上所述，ICU血流感染以革蘭陰性桿菌為主，但是對于無CVC患者，入住ICU超過2周后的血流感染要注意革蘭陽性球菌的可能性；而對于留置CVC患者，要注意入住ICU第2周真菌血癥的可能性較高。本實驗對血流感染的細菌譜及細菌的時間分布做了粗略分析，但因病例數(shù)較少，尤其是無CVC患者的陽性培養(yǎng)結(jié)果較少，故未做耐藥性分析，另外研究對象僅針對入住ICU的危重患者，因此各種醫(yī)源性混雜因素較多，有學(xué)科及病種的局限性。今后需要增加病原菌的樣本量，對留置CVC及非CVC患者的病原菌做大樣本的耐藥性分析，以便為ICU血流感染患者抗感染用藥選擇做出有益的嘗試。

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（編輯武玉欣）

AnalysisofBlood Stream Infectionsin IntensiveCareUnit

WANGHai-yuan，HONGTao，WUXing-mao，ZANGBin
（DepartmentofCriticalCareMedicine，Shengjing Hospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

ObjectiveToanalyzeblood stream infections（BSI）in ICU patients，toexplore thebacterialspectrum characteristicsand timedistribution，soas toprovideareference for theclinicaluseofantibiotics.Methods A retrospectiveanalysiswascarried out.A totalof1330patientsadmitted in ourhospital intensive careunit（ICU）from January2012 toMarch 2013（15months）wereselected for thestudy，theoccurrence rateofblood stream infections，thebacteriaspectrum ofitand thebacteriaspectrum distribution indifferentperiod oftime（admitted in ICU forthe firstweek，second week and later）were analyzed.The subjects were divided into 2 groups（CVC cases and non-CVC cases）depended on CVC indwelling or not. ResultsThere were 971 cases with central venous catheter（CVC），the occurrence of bloodstream infection were 96 cases，the infection rate was 9.89%，including 359 non-CVC cases and 12 blood stream infection cases.The infection rate was 3.34%，and the total blood infection rate was 8.12%.A totalof157strainsofpathogenwere isolated，amongwhich 16 strainswereisolated from non-CVC cases.Infection ofgram-negativebacilli，gram-positive cocci and fungi were 56.7%，32.5%and 10.8%，respectively.Staphylococcus（16.6%），Bauman acinetobacter（15.9%），Enterococcus（14.6%），Pseudomonasaeruginosa（10.2%）and Klebsiella（10.2%）were themostcommonbacteria.Forthedistributionof time，innon-CVC cases gram-negative bacilli were more than other bacilli in the first and second week（3 vs 1，4 vs 1）in ICU，more gram-positive cocci（5 vs 2）were isolated after two weeks，no fungi were detected；in CVC cases，gram negative bacilli were in a dominant position all the time（the number of gram negativebacilli，gram positivebacteriaand fungiwere31 cases，24 casesand 3 cases in the firstweek respectively，23 cases，12 cases，11 casesin thesecondweek，26 cases，8casesand 3 casesafter thesecondweek），theproportionofeach speciesin the firstweekwere53.4%，41.4%and 5.2%，respectively，50%，26.1%and 23.9%in the second week，70.3%，21.6%and 8.1%after the second week.The highest fungemia was found in thesecondweek.ConclusionFor the1st2weeks in ICU，themostcommon bacilliwasgram negativebacilliwith BSI.After2weeksadmitted in the ICU，it was mainly gram negative bacilli in CVC cases，and mainly gram positive cocci in non-CVC cases.In the 2nd week，fungemia had the-highestprobability in CVC cases，and itappeared low possibility in non-CVCcases.Non-CVCcaseshavea lower riskofblood stream infection.

intensive care unit；blood stream infection；bacteria

R446.5

A

0258-4646（2016）04-0356-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.04.017

汪海源（1978-），男，主治醫(yī)師，碩士.

臧彬，E-mail：zangb@sj-hospital.org

2015-07-15

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