康樂燕+陳勇+陳轉(zhuǎn)僑+李斌飛

[摘要]目的探討在心臟手術(shù)麻醉中應(yīng)用Narcotrend腦電監(jiān)測儀評價(jià)麻醉深度的可行性及效果。方法對2010年8月～2012年7月在我心臟手術(shù)室行體外循環(huán)手術(shù)的76例心臟病患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，隨機(jī)分為行Narcotrend監(jiān)測組（N監(jiān)測組）和對照組，N監(jiān)測組結(jié)合Narcotrend監(jiān)測結(jié)果判斷麻醉深度，對照組則選定同一麻醉醫(yī)師依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)麻醉深度。記錄比較兩組麻醉藥用量、手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及患者恢復(fù)情況、不良反應(yīng)等。結(jié)果兩組在麻醉藥使用量、手術(shù)時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間等方面N監(jiān)測組要優(yōu)于對照組（P<0.05）。在D2～E1分級比例上N監(jiān)測組要明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論Narcotrend腦電監(jiān)測有助于調(diào)節(jié)麻醉深度，控制麻醉藥使用率，縮短術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間，減少并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]心臟手術(shù)；麻醉深度；Narcotrend監(jiān)測；效果

心臟手術(shù)較為復(fù)雜，影響大，術(shù)中需要不斷調(diào)節(jié)麻醉深度以適應(yīng)手術(shù)需要，保證患者依從性。臨床上最理想的麻醉效果應(yīng)是可誘導(dǎo)平衡迅速，術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)，這對麻醉時(shí)機(jī)及麻醉藥使用量提出了要求。Nareotrend（Monitor Technik，Bad Bramstedt，Germany）是評價(jià)麻醉深度的新型腦電監(jiān)測系統(tǒng)，通過對腦電圖進(jìn)行自動(dòng)分析和分級，從而顯示麻醉深度。本文探討了Narcotrend監(jiān)測系統(tǒng)在體外循環(huán)心臟手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取于2010年8月～2012年7月到我院接受體外循環(huán)心臟手術(shù)治療的76例心臟病患者，其中男44例，女32例；年齡在20～68歲之間，平均（43.2±9.8）歲；體質(zhì)量48～75kg，平均（61.22±7.38）kg。ASKⅡ～Ⅲ級。排除嚴(yán)重心肺疾患、肝腎功能減退、血液系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙和有藥物濫用史等患者。46例行心臟瓣膜置換術(shù)，18例行房缺心內(nèi)修補(bǔ)術(shù)，12例行室缺心內(nèi)修補(bǔ)術(shù)。隨機(jī)分為行Narcotrend監(jiān)測組（N監(jiān)測組）40例和依經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)麻醉的對照組36例，且均通過經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組在年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)部位等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組術(shù)前半小時(shí)均常規(guī)肌注鹽酸哌替啶注射液（東北制藥集團(tuán)公司沈陽第一制藥廠，H21022413）50mg和氫溴酸東莨菪堿（徐州萊恩藥業(yè)有限公司，H32022136）0.3mg，之后使用Narcotrend皮膚清潔膏清潔手術(shù)區(qū)皮膚，并在大腦及非手術(shù)區(qū)心臟部位放置3個(gè)專用電極，采取Narcotrend單通道監(jiān)測。全麻誘導(dǎo)：枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，H42022076）10μg/kg、維庫溴胺（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H201 13296）0.15mg/kg、咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限公司，H20067040）0.1mg/kg。N監(jiān)測組分級進(jìn)入D2（Narcotrend指數(shù)<46）后，行氣管插管機(jī)械控制呼吸，維持PETCO在25～35mmHg。對照組誘導(dǎo)方式同N監(jiān)測組，同時(shí)也行Narcotrend監(jiān)測，但遮擋顯示屏，確保麻醉師不知曉此時(shí)監(jiān)測結(jié)果，僅保留術(shù)后導(dǎo)出數(shù)據(jù)以作分析。對照組均由擁有多年臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的同一麻醉師實(shí)施。

麻醉維持：枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，H42022076）18μg/kg、維庫溴胺（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H201 13296）0.15mg/kg，采用微量泵靜脈注入至體外循環(huán)前注完，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流中停用麻醉藥。N監(jiān)測組依據(jù)Narcotrend監(jiān)測結(jié)果來判斷麻醉深度，并調(diào)節(jié)枸櫞酸芬太尼注射液、丙泊酚注射液（Fresenius Kabi AB，J20080023）注入速度使Narcotrend指數(shù)（NI）維持在麻醉深度D2～E1水平。對照組則依據(jù)患者血壓、心率、面部表情、吞咽動(dòng)作、流淚等癥狀調(diào)節(jié)用藥及速度。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組麻醉藥（枸櫞酸芬太尼注射液）用量、手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、患者恢復(fù)情況及不良反應(yīng)等。依據(jù)Narcotrend腦電監(jiān)測系統(tǒng)每20s記錄腦電分級狀況：A清醒狀態(tài)，NI≥95；B鎮(zhèn)靜狀態(tài)，NI80～94；C淺麻醉狀態(tài)，NI65～79；D一般麻醉狀態(tài)，NI37～64；E深麻醉狀態(tài)，NI13～36；F腦電活動(dòng)消失，N10～12。術(shù)后一周對未參與麻醉過程的研究人員隨訪術(shù)中知曉情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1對比分析Narcotrend監(jiān)測對心臟手術(shù)及其效果的影響

統(tǒng)計(jì)術(shù)中記錄信息，結(jié)合觀察指標(biāo)得出兩組在手術(shù)麻醉藥（枸櫞酸芬太尼注射液）用量、手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間等比較結(jié)果，兩組在麻醉藥使用量、手術(shù)時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間等方面N監(jiān)測組要優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2比較兩組患者的腦電分級情況

兩組患者Narcotrend監(jiān)測的腦電分級情況，見表2。

2.3對比分析2組術(shù)后不良反應(yīng)情況

術(shù)后N監(jiān)測組5例出現(xiàn)嘔吐癥狀，3例出現(xiàn)惡心癥狀，對照組1例表現(xiàn)為嘔吐，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

Narcotrend是由德國Hannover大學(xué)醫(yī)學(xué)院一個(gè)研究小組研制開發(fā)出的用于評價(jià)麻醉深度的新型腦電監(jiān)測系統(tǒng)，通過對腦電圖進(jìn)行自定分析并分級，從而顯示麻醉深度。2000年Schultz等逐步使用包括亞級別的A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1的分級系統(tǒng)對不同吸入和靜脈麻醉藥下的腦電圖進(jìn)行視覺分析，并將這種分級定義為N1分級，后來發(fā)展為NT腦電自動(dòng)分級系統(tǒng)，從而為臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。Narcotrend腦電自動(dòng)分析系統(tǒng)工作原理是，基于原始腦電圖信息分析，每5s進(jìn)行一次，每次分析的是前20s腦電情況，之后經(jīng)過自動(dòng)分析去除偽跡后，采取多參數(shù)統(tǒng)計(jì)方案將腦電圖（EEG）分為從A（清醒）到F（伴有爆發(fā)性抑制增多的全身麻醉）六級十四個(gè)亞級：A表示清醒狀態(tài)；B表現(xiàn)鎮(zhèn)靜狀態(tài)（0～2級）；C淺麻醉狀態(tài)（0～2級）；D常規(guī)普麻狀態(tài)（0～2級）；E深度麻醉狀態(tài)（0～2級）；F表示腦電活動(dòng)消失（伴有爆發(fā)性抑制0～1級），而在六級十四亞級分級中，以D～E階段為最適宜的麻醉深度，同時(shí)伴有Narcotrend指數(shù)（NI）出現(xiàn)，范圍呈現(xiàn)100（清醒）～0（等電位），EEG顯示a、β、y波的功率普遍和趨勢。

本研究的N監(jiān)測組D2～E1分級得分或比例明顯高于對照組，提示20例行Narcotrend腦電監(jiān)測麻醉的N監(jiān)測組處于最適宜的麻醉深度情況要好于行常規(guī)經(jīng)驗(yàn)麻醉的對照組（P<0.05）。前文提到過，Narcotrend麻醉深度監(jiān)測技術(shù)能依據(jù)手術(shù)需要精確把握和調(diào)整麻醉深淺，并保證術(shù)后患者及時(shí)蘇醒。從麻醉學(xué)上說，要實(shí)現(xiàn)精確麻醉，必須對患者腦電信號進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，輔助測算患者睡眠深度、肌肉松弛程度和鎮(zhèn)痛效果，在此基礎(chǔ)上逐漸量化出一個(gè)數(shù)值，即麻醉趨勢指數(shù)（Narcotrend index，NI），有研究證實(shí)，NI與腦電雙頻指數(shù)（BIS）相關(guān)性良好，同樣范圍100～0，表示腦電靜止到蘇醒的意識變化過程，可顯示患者麻醉和鎮(zhèn)靜深度，D2～E1（N146～20）為理想麻醉深度。

以往臨床麻醉師習(xí)慣依據(jù)患者心率、血壓變化及體征角度上的出汗、流淚等來對麻醉深度進(jìn)行評估，至于患者麻醉狀態(tài)下的意識狀況無法實(shí)現(xiàn)量化。本文探討的心臟手術(shù)，患者心率、血壓等易受到轉(zhuǎn)流和藥物的明顯影響，因此麻醉深度評估也變得困難，需要借助專業(yè)儀器來進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測評估。本文N監(jiān)測組利用Narcotrend監(jiān)測儀觀察體外循環(huán)過程中的麻醉深度變化，發(fā)現(xiàn)20例患者中，大部分患者即便未加量麻醉藥，患者仍處于良好的麻醉深度，分析來看或與體外循環(huán)過程中的低體溫狀態(tài)一定程度上降低了患者腦電活動(dòng)度有關(guān)。本組資料顯示，N監(jiān)測組在主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間等指標(biāo)上表現(xiàn)優(yōu)于依照經(jīng)驗(yàn)判斷的對照組，說明使用Narcotrend腦電監(jiān)測系統(tǒng)有效避免或降低了術(shù)中知曉率，起到了精確麻醉的效果。

Narcotrend監(jiān)測是通過腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度，是目前準(zhǔn)確性較高的一種監(jiān)測方法。與其監(jiān)測方法相比較，Narcotrend監(jiān)測具有以下幾大特點(diǎn)，（1）唯一一種可以用于全科手術(shù)的方法；（2）唯一可以輸入患者生日，并將其生日加入程序計(jì)算，精確指導(dǎo)個(gè)體化用藥；（3）唯一一種可以采用普通心電極片采集原始腦電的方法。

本研究中，N監(jiān)測組在麻醉藥使用量、手術(shù)時(shí)間等方面與對照組相比較，不存在顯著差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此說明，Narcotrend腦電監(jiān)測不影響心臟手術(shù)的進(jìn)程，也不會使手術(shù)麻醉藥使用量增加，同時(shí)還可以準(zhǔn)確監(jiān)測和把握麻醉深度，為手術(shù)提供重要參考依據(jù)。而N監(jiān)測組在主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)等方面與對照組相比較，N監(jiān)測組顯著更占有優(yōu)勢（P<0.05）。由此說明，Narcotrend腦電監(jiān)測可以縮短術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

綜上所述，心臟手術(shù)過程中體外循環(huán)過程異常復(fù)雜，這也給手術(shù)麻醉帶來了困難。Narcotrend腦電監(jiān)測使得臨床精確調(diào)節(jié)麻醉深度成為可能，結(jié)合低體溫、腦內(nèi)復(fù)溫不平衡及非搏動(dòng)性血流等因素及使用鎮(zhèn)痛藥，使用Narcotrend腦電監(jiān)測儀可達(dá)到最佳的麻醉效果，促進(jìn)術(shù)后快速蘇醒，并減少不良反應(yīng)發(fā)生。