汝寧　楊程

[摘 要] 目的：分析急性大面積腦梗死患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險因素。方法：回顧性分析2012年5月—2015年5月收治的137例急性大面積腦梗死患者資料。按照是否發(fā)生顱內(nèi)出血分為發(fā)生組與未發(fā)生組，比較兩組患者一般資料間差異，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic回歸分析。結(jié)果：137例患者中25例發(fā)生顱內(nèi)出血，發(fā)生率為18.25%。多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、有房顫病史、有糖尿病史、有高脂血癥病史、行抗血小板聚集治療、NIHSS評分≥14分均為急性大面積腦梗死患者發(fā)生顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險因素。結(jié)論：急性大面積腦梗死患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險因素較多且互為關(guān)聯(lián)，謹(jǐn)慎使用溶栓、抗凝藥物并根據(jù)患者并發(fā)癥、既往史等特征早期預(yù)測其顱內(nèi)出血風(fēng)險，是指導(dǎo)臨床防治的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 急性大面積腦梗死；顱內(nèi)出血；風(fēng)險因素

中圖分類號：R651.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）04-071-03

DOI：10.11876/mimt201604027

急性大面積腦梗死是指梗死區(qū)域直徑在4.0 cm以上或累及兩個腦葉以上的腦梗死，患者病情危重，病死率超過40%[1]。顱內(nèi)出血是腦梗死患者顱內(nèi)繼發(fā)性出血，發(fā)生率在10%左右，可導(dǎo)致患者預(yù)后甚至生存質(zhì)量受到進(jìn)一步威脅，也是導(dǎo)致急性大面積腦梗死患者殘疾、死亡最常見原因之一[2]。已有研究表明，急性大面積腦梗死患者具有較高的顱內(nèi)出血發(fā)生率[3]，出血性轉(zhuǎn)化可以是自然轉(zhuǎn)歸也可出現(xiàn)在溶栓后。為明確急性大面積腦梗死患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險因素，以我院收治急性大面積腦梗死患者為研究對象進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)及分組

選取標(biāo)準(zhǔn)：1）參照文獻(xiàn)確診急性腦梗死[4]，梗死部位>2個腦葉或梗死灶直徑>5 cm；2）發(fā)病至入院時間<1周；3）首診時未見顱內(nèi)出血；4）血糖、血壓、血脂等實(shí)驗(yàn)室檢查資料等其他臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、急慢性感染或惡性腫瘤；2）合并其他顱內(nèi)出血性疾病或腦內(nèi)血管畸形。

2012年5月—2015年5月符合上述標(biāo)準(zhǔn)急性大面積腦梗死患者共137例。患者均接受常規(guī)治療，治療期間定期復(fù)查頭顱CT或MRI，將發(fā)生顱內(nèi)出血者納入發(fā)生組，未發(fā)生顱內(nèi)出血者納入未發(fā)生組。

1.2 分析方法及統(tǒng)計(jì)學(xué)

調(diào)取患者基線特征并進(jìn)行比較，調(diào)取內(nèi)容包括年齡、性別、腦梗死病史、房顫病史、糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥病史、抗血小板聚集治療史、吸煙史、飲酒史、神經(jīng)功能缺損程度評分（NIHSS）等，采用SPSS18.0進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以（n/%）表示，χ2檢驗(yàn)，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic回歸分析，匯總影響急性大面積腦梗死患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險因素。

2 結(jié)果

137例患者中，共有25例發(fā)生顱內(nèi)出血，發(fā)生率為18.25%。

2.1 單因素比較

兩組患者年齡、房顫病史、糖尿病史、高脂血癥病史、抗血小板聚集治療、NIHSS評分等基線特征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 多因素回歸分析

多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、有房顫病史、有糖尿病史、有高脂血癥病史、行抗血小板聚集治療、NIHSS評分≥14分為急性大面積腦梗死患者發(fā)生顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險因素，見表2。

3 討論

目前臨床對于腦梗死患者發(fā)生顱內(nèi)出血的機(jī)制尚不明確，較為公認(rèn)的病理生理學(xué)機(jī)制主要包括三類，分別為：1）血管閉塞后內(nèi)皮細(xì)胞缺血缺氧及變性壞死導(dǎo)致血管通透性異常增高，繼而導(dǎo)致紅細(xì)胞滲出、毛細(xì)血管破裂，即血管壁缺血性損傷理論[5]；2）閉塞血管再通可引發(fā)缺血再灌注損傷，導(dǎo)致腦內(nèi)繼發(fā)性出血；3）腦組織缺血壞死時，半暗帶區(qū)水腫明顯，可嚴(yán)重壓迫周圍腦組織及血管，當(dāng)半暗帶區(qū)水腫減弱后，繼發(fā)性側(cè)支循環(huán)逐漸開放，但側(cè)支循環(huán)多由新生毛細(xì)血管組成，血管壁發(fā)育程度較低，易導(dǎo)致顱內(nèi)出血[6-7]。

過往研究證實(shí)，大面積腦梗死是顱內(nèi)出血最重要的危險因素，其顱內(nèi)出血發(fā)生風(fēng)險是小面積梗死的12倍以上[8]。隨著梗死面積的增加，腦組織水腫狀態(tài)逐漸加劇，周圍血管受壓、血流瘀滯明顯，一旦水腫減輕、側(cè)支循環(huán)開放后，受損血管血流的迅速恢復(fù)可直接導(dǎo)致出血，故占位效應(yīng)在顱內(nèi)出血的發(fā)生中扮演著重要角色[9]。

此外，學(xué)者發(fā)現(xiàn)，急性大面積腦梗死患者血細(xì)胞分解釋放的各類血管活性物質(zhì)可導(dǎo)致腦血管組織釋放凝血酶、產(chǎn)生痙攣性收縮，最終導(dǎo)致凝血系統(tǒng)進(jìn)一步激活、缺血加重，影響腦功能恢復(fù)[10]。因此，大面積腦梗死不僅會增加患者顱內(nèi)出血風(fēng)險，其導(dǎo)致的腦血流下降也使得患者恢復(fù)質(zhì)量受到嚴(yán)重威脅。

本次研究結(jié)果顯示急性大面積腦梗死患者顱內(nèi)出血發(fā)生率高達(dá)18.25%，顯著高于過往研究報(bào)道的非大面積腦梗死患者顱內(nèi)出血發(fā)生率[11]，故對于該類患者顱內(nèi)出血的防治更為必要。多因素分析結(jié)果顯示年齡≥60歲、有房顫病史、有糖尿病史、有高脂血癥病史、行抗血小板聚集治療、NIHSS評分≥14分均為急性大面積腦梗死患者發(fā)生顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險因素，這是由于：1）老年患者基礎(chǔ)病變較多、血管彈性較差，故缺血再灌注過程對腦部造成的損傷更為嚴(yán)重，導(dǎo)致出血風(fēng)險增加；2）有房顫病史的腦梗死患者多以心源性腦栓塞為主要表現(xiàn)，該類型腦栓塞具有起病急驟、血液恢復(fù)迅猛等特點(diǎn)，缺血受損和尚未發(fā)育健全的新生側(cè)支循環(huán)在血流沖擊和水腫的雙重作用下極易破裂，導(dǎo)致顱內(nèi)出血[12-13]；3）高血糖水平可增加基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）活性，上調(diào)機(jī)體氧化應(yīng)激水平，加劇血腦屏障損傷[14]。此外，隨著血糖水平的上升，腦細(xì)胞氧耗明顯增加、乳酸蓄積逐漸增多、炎性細(xì)胞因子生成及釋放量上升，均導(dǎo)致腦組織逐漸喪失血管壁支持保護(hù)作用，增加出血風(fēng)險[15]；4）高脂血癥患者往往伴隨著腦組織小血管結(jié)構(gòu)完整性受損、通透性增加，易出現(xiàn)血液成分滲出甚至血管破裂、出血[16]；5）溶栓及抗血小板聚集藥物可直接降低血液凝固效率，提高出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險；6）NIHSS評分越高，表明患者血管壁缺血壞死和內(nèi)皮損害越嚴(yán)重，故側(cè)支循環(huán)開放時破裂風(fēng)險更大，再灌注時顱內(nèi)出血發(fā)生率更高[17]。

綜上所述，急性大面積腦梗死患者發(fā)生顱內(nèi)出血與年齡、并發(fā)癥、治療方案、神經(jīng)功能損傷程度等因素均具有密切關(guān)聯(lián)，在今后的臨床實(shí)踐中，應(yīng)綜合評估上述風(fēng)險因素，謹(jǐn)慎采用溶栓或抗凝治療，以降低顱內(nèi)出血發(fā)生率。

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