李俊巖　董進(jìn)　牛曉紅

[摘要]目的 探討血清胱抑素C，TNF-a及血尿酸在2型糖尿病腎病檢測(cè)中的意義，以供臨床參考。方法

對(duì)我院278例糖尿病患者，據(jù)糖尿病腎病分期標(biāo)準(zhǔn)分為：糖尿病正常蛋白尿98例，糖尿病腎病Ⅲ期61例，糖尿病腎?、羝?5例，糖尿病腎病V期組54例，并選取我院同期健康體檢者5l例作為對(duì)照組。所有試驗(yàn)者均進(jìn)行血清胱抑素C、TNF-a、血尿酸檢測(cè)，對(duì)比各組之間有無(wú)差異。同時(shí)對(duì)尿微量白蛋白/肌酐、血清胱抑素C、TNF-a、血尿酸進(jìn)行相關(guān)性分析及診斷性能評(píng)價(jià)。結(jié)果經(jīng)分析，血清胱抑素C、血尿酸在正常對(duì)照組、糖尿病正常蛋白尿組、糖尿病腎?、笃谥饾u升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），在糖尿病Ⅳ～V期明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TNF-a隨著疾病的進(jìn)展逐漸升高，糖尿病正常蛋白尿組與糖尿病腎病Ⅲ期組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余各組兩兩相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上3指標(biāo)兩兩呈正相關(guān)（P<0.01）。ROC曲線分析表明，尿微量白蛋白/肌酐、TNF-a、血清胱抑素c及血尿酸的曲線下面積分別為1.000、0.909、0.816、0.687。結(jié)論尿微量白蛋白/肌酐對(duì)糖尿病腎病診斷價(jià)值最高，并且已列入指南。TNF-a濃度的變化在糖尿病腎病病程中更敏感，臨床上可參考血清TNF-a濃度或同時(shí)檢測(cè)血清血清胱抑素c來(lái)判斷糖尿病腎臟的損傷程度。

[關(guān)鍵詞]糖尿病腎??；血清胱抑素c；腫瘤壞死因子-a；血尿酸；尿微量白蛋白/肌酐

[中圖分類號(hào)]R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2016）02-30-05

糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，又是終末期腎病主要原因，其所致的腎損傷是一種非常隱匿的病理過(guò)程，早期進(jìn)行綜合治療，會(huì)給腎臟帶來(lái)康復(fù)的機(jī)會(huì)，而一旦出現(xiàn)明顯的癥狀、體征，往往已經(jīng)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，因此糖尿病腎病的早期診斷和治療尤為重要。近年，“炎癥發(fā)病機(jī)制”越來(lái)越受到重視，其中TNF-a作為一重要的炎性介質(zhì)，在糖尿病及其血管并發(fā)癥患者中明顯升高。同時(shí)血清胱抑素c（cvs c）及血尿酸（uric Aeid，uA）做為糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)因素備受關(guān)注。因此本研究通過(guò)檢測(cè)不同階段糖尿病腎病患者的血清胱抑素c、TNF-a、血尿酸濃度及尿微量白蛋白/肌酐，探討其對(duì)糖尿病腎病的診斷價(jià)值。

1.資料與方法

1.1一般資料

收集2012年1月～2014年4月我院內(nèi)分泌科及腎內(nèi)科住院患者病例，共278例，所有病例均符合1999年WHO糖尿病專家委員會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病，均排除急慢性腎炎、泌尿系統(tǒng)感染，無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及重要臟器疾病，無(wú)惡性腫瘤，無(wú)高熱，未使用腎毒性藥物，無(wú)糖尿病急性代謝紊亂。糖尿病腎病的分期參照Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)將其分為四組，其中糖尿病正常蛋白尿組（UAER<20ug/min）98例，糖尿病腎病Ⅲ期（UAER20～199.9ug/min）61例，糖尿病腎?、羝冢║AER≥200ug/min）65例，糖尿病腎病V期組54例。并選取同期我院健康體檢者51例作為對(duì)照組。各組患者之間性別、年齡一般情況無(wú)明顯差異，具有可比性。詳細(xì)詢問(wèn)病史，測(cè)量患者血壓及身高，體重計(jì)算BMI。

1.2檢測(cè)方法

1.2.1血清指標(biāo)檢測(cè)（1）生化指標(biāo)：素食3d后取空腹靜脈血3-5mL，立即3500r/min，離心10min取上清液，上機(jī)測(cè)各項(xiàng)常規(guī)指標(biāo)，Cys c采用顆粒增強(qiáng)免疫比濁法，血尿酸采用尿酸酶法紫外法，BUN采用脲酶電導(dǎo)法，肌酐采用堿性苦味酸法，空腹血糖采用氧電極法，HbAlC采用HPLC法。儀器為美國(guó)貝克曼DXC-800，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書的要求進(jìn)行。（2）TNF-a測(cè)定：受試者禁食8～10h后，晨起抽取空腹靜脈非抗凝血，分離血清，-80℃保存，統(tǒng)一測(cè)TNF-a；采用美國(guó)IND公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，儀器為美國(guó)德靈BEP2000全自動(dòng)酶標(biāo)儀，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書的要求進(jìn)行。

1.2.2尿微量白蛋白/肌酐及UAER測(cè)量 留取晨尿，清潔中段尿10mL，留取尿液前避免劇烈運(yùn)動(dòng)，尿微量白蛋白采用免疫比濁法，尿肌酐采用酶法，計(jì)算尿微量白蛋白/肌酐。UAER測(cè)量：留取24h尿液，從晨起7時(shí)到次日7時(shí)，留取前先排空膀胱，將尿液收集在一干凈塑料容器中，記下尿量，混勻取10mL送檢測(cè)尿白蛋白，計(jì)算UAER。所有指標(biāo)均按儀器及試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)分析計(jì)算均應(yīng)用SPSSl3.0軟件包完成，計(jì)量資料以（x±s）表示，多個(gè)指標(biāo)分析采用ANOVA檢驗(yàn)，分類變量進(jìn)行x2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)對(duì)血清胱抑素c、尿微量白蛋白/肌酐，TNF-a及血尿酸之間進(jìn)行ROC診斷陛能評(píng)價(jià)。

2.結(jié)果

2.1對(duì)照組和觀察組基本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)比較

（1）各組患者之間性別、年齡、體重指數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，病程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

HbAlC、尿素及肌酐尿白蛋白排泄率隨著疾病的進(jìn)展逐漸升高。血清胱抑素c、血尿酸在正常對(duì)照組、單純糖尿病組、糖尿病腎?、笃谥饾u升高，但三組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），在糖尿病Ⅳ～V期明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TNF-a隨著疾病的進(jìn)展逐漸升高，糖尿病正常蛋白尿組與糖尿病腎?、笃诮M無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余各組兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.2相關(guān)性和回歸分析

通過(guò)對(duì)尿微量白蛋白/肌酐、胱抑素c、尿酸、TNF-a四個(gè)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示尿微量白蛋白/肌酐、胱抑素c、尿酸及TNF-a指標(biāo)兩兩正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 ROC診斷性能評(píng)價(jià)

對(duì)各組尿微量白蛋白，肌酐（ACR）、TNF-a、胱抑素（Cys c）及尿酸（UA）進(jìn)行診斷性性能評(píng)價(jià)，據(jù)ROC曲線（圖1），ACR、TNF-a、Cysc及UA的曲線下面積分別為1.000、0.909、0.816、0.687。

3.討論

微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床表現(xiàn)，也是診斷糖尿病腎病的主要依據(jù)。其評(píng)價(jià)指標(biāo)為尿白蛋白排泄率（UAER）或ACR。個(gè)體間UAE的差異系數(shù)較大，與之相比ACR更加穩(wěn)定且檢測(cè)方法方便，本研究通過(guò)ROC診斷性能評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)ACR曲線下面積為1.000，診斷價(jià)值高，與其他指標(biāo)的相關(guān)性較高，并且已于2013年寫入糖尿病指南，故推薦使用ACR。但建議需在3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果中至少2次超過(guò)臨界值，并且排除影響因素如24h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、明顯高血糖、懷孕、明顯高血壓、尿路感染，可做出診斷。

胱抑素c（Cys c），又名y2痕跡堿性蛋白，是半胱氨酸蛋白酶抑制劑蛋白質(zhì)中的一種。其分子量?。?3KD），生理?xiàng)l件下帶正電荷，能自由從腎小球?yàn)V過(guò)，完全被腎小管上皮細(xì)胞重吸收并于細(xì)胞內(nèi)降解，不重新回到血液中，同時(shí)腎小管上皮細(xì)胞也不分泌Cys c至管腔內(nèi)。因此，其血清濃度主要由GFR決定，基本滿足理想內(nèi)源性GFR標(biāo)志物要求，是新近發(fā)展起來(lái)的評(píng)估腎功能的一種敏感性好、特異性強(qiáng)的指標(biāo)。本研究中我們發(fā)現(xiàn)胱抑素c在正常對(duì)照組，糖尿病正常蛋白尿組及糖尿病腎?、笃跓o(wú)明顯差異，而只是在出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí)才表現(xiàn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示胱抑素c做為預(yù)測(cè)糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)標(biāo)志物，其靈敏度不高，與Ogawa Y等研究結(jié)果一致。而Heba s等則報(bào)道胱抑素c在糖尿病腎病早期即表現(xiàn)為明顯升高。據(jù)此，我們分析胱抑素c與GFR有很好的相關(guān)性，但是糖尿病腎病分期主要是以尿蛋白來(lái)分期的，早期糖尿病腎病患者雖然出現(xiàn)尿微量白蛋白，但GFR不一定下降；本試驗(yàn)我們未能進(jìn)一步計(jì)算GFR，亦沒(méi)有考慮吸煙、喝酒、c反應(yīng)蛋白、甲狀腺功能亢進(jìn)等因素的影響Pavkov，且樣本量較小，還有待進(jìn)一步大樣本試驗(yàn)證實(shí)。同時(shí)建議糖尿病腎病的分期應(yīng)該兼顧尿白蛋白排泄和GFR兩方面。

腫瘤壞死因子a（tumor necrosis factor alpha，TNF-a）是由單核一巨噬細(xì)胞活化產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子，亦可由腎臟系膜細(xì)胞，小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生，參與機(jī)體多種炎癥和免疫過(guò)程，TNF-a通過(guò)促使炎性反應(yīng)細(xì)胞因子的合成與釋放，促使細(xì)胞黏附因子的表達(dá)以及促進(jìn)前列腺素E，血小板活化因子的合成與釋放，使炎性反應(yīng)細(xì)胞聚集與黏附，循環(huán)微血管擴(kuò)張，通透性增強(qiáng)，參與了腎小球組織損傷。TNF-a能刺激系膜細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基，從而使過(guò)氧化脂質(zhì)代謝產(chǎn)物增多，造成細(xì)胞內(nèi)膜損傷，損傷基底膜，產(chǎn)生蛋白尿。對(duì)臨床患者研究的結(jié)果提示，在糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）狀態(tài)下血清TNF-a含量升高，在DN早期即可出現(xiàn)，其水平隨病情進(jìn)展而升高。本研究結(jié)果表明與對(duì)照組相比，糖尿病正常蛋白尿組與DN各組血清TNF-a水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TNF-a與DN的發(fā)生、發(fā)展可能有關(guān)。且在糖尿病正常蛋白尿組就明顯升高，分析原因可能為糖尿病患者雖尚未出現(xiàn)蛋白尿，但在高糖刺激下的血流動(dòng)力學(xué)的改變，非酶糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）及其與IgG的交聯(lián)產(chǎn)物、代謝紊亂等亦可刺激TNF-a分泌。但糖尿病正常蛋白尿組與微量白蛋白尿組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)此Niewczas等報(bào)道TNFa是GFR下降的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，甚至優(yōu)于尿蛋白，因此推測(cè)本實(shí)驗(yàn)中糖尿病正常蛋白尿組與微量白蛋白尿組GFR并無(wú)明顯下降。

目前有觀察指出，血尿酸是腎功能異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高尿酸對(duì)機(jī)體的影響分直接和間接作用，直接致病可能表現(xiàn)在兩方面：一是高尿酸促進(jìn)尿酸晶體形成并可刺激活化白細(xì)胞，后釋放炎性細(xì)胞因子引起炎癥；二是直接刺激血管壁，導(dǎo)致血管緊張性升高從而導(dǎo)致皮質(zhì)血管收縮和腎小球性高血壓，高尿酸可惡化腎損害，誘發(fā)內(nèi)皮功能障礙，加重腎小管的損害和增生。高尿酸間接致病可產(chǎn)生獨(dú)立促炎效應(yīng)，致組織損傷。本研究發(fā)現(xiàn)尿酸在正常對(duì)照組及糖尿病腎?、笃谇盁o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在糖尿病腎?、?V期明顯升高，這與Steno糖尿病中心的研究相一致，提示基線尿酸水平是預(yù)測(cè)大量而不是微量白蛋白尿，其與慢性腎臟病的發(fā)展相關(guān)。

另外，對(duì)ROC曲線面積分析，TNF-a、胱抑素C的曲線面積為0.909、0.816，顯示TNF-a對(duì)糖尿病腎病診斷有較高的準(zhǔn)確性，胱抑素c對(duì)糖尿病腎病診斷有一定的準(zhǔn)確性。對(duì)以上4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)血清胱抑素c、TNF-a、尿微量白蛋白/肌酐及血尿酸為兩兩正相關(guān)，結(jié)合以上數(shù)據(jù)提示它們與糖尿病腎病的發(fā)展密切相關(guān)。但是，血清胱抑素C、尿酸做為糖尿病腎病早期風(fēng)險(xiǎn)因素均有一定局限性，臨床上可參考血清TNF-a濃度或同時(shí)檢測(cè)血清血清胱抑素c來(lái)判斷糖尿病腎臟的損傷程度，以確定哪些糖尿病腎病個(gè)體進(jìn)展到終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)更大，便于早期預(yù)防。