陳　華　　鄧佩云

(中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院，北京，102206)

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城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的健康績效研究
——基于CHNS數(shù)據(jù)*

陳華鄧佩云

(中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院，北京，102206)

本文使用中國健康營養(yǎng)調(diào)查(CHNS)2009年和2011年的數(shù)據(jù)，選定短期健康狀況評價(jià)指標(biāo)和長期健康狀況評價(jià)指標(biāo)，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的健康績效進(jìn)行了實(shí)證分析。結(jié)果表明：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保能在一定程度上改善參保者的短期健康狀況，并能顯著提高參保者長期健康水平，尤其體現(xiàn)在降低參保者罹患心腦血管疾病的概率上。同時(shí)，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保會增加參保人員的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出?？傮w上，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對參保人群健康具有積極作用，即產(chǎn)生了正向的健康績效。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；健康績效；健康狀況；LOGIT模型

一、引言

作為社會保障的重要組成部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)旨在滿足國民的基本醫(yī)療需求，普遍提高國民的健康水平。利用保險(xiǎn)的基本運(yùn)作機(jī)制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)分散參保人員健康風(fēng)險(xiǎn)，通過保險(xiǎn)補(bǔ)償制度或分擔(dān)制度，降低參保人員實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出，為其提供基本醫(yī)療服務(wù)，從而最終達(dá)到提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員健康狀況的目的。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國在改革基本醫(yī)療保障體系進(jìn)程中最先建立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以“廣覆蓋、低水平”為原則，采用是的政府財(cái)政補(bǔ)貼、個(gè)人和企業(yè)共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的統(tǒng)賬結(jié)合的形式，為城鎮(zhèn)職工提供基本醫(yī)療保障。至2012年，全國共有26485.6萬人參保；2013年則為27443.1萬人，且每年參保人數(shù)不斷增加。截至2014年12月，共有28296萬人參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基金累計(jì)結(jié)余9449.8億元。*中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局，http://data.stats.gov.cn/。那么在巨大的人力、物力投入的情況下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最終目標(biāo)——保障職工健康狀況，能否達(dá)成？職工健康狀況改善情況如何？本文重點(diǎn)考察城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的健康績效。

國內(nèi)外學(xué)者對于醫(yī)療保險(xiǎn)績效研究主要集中在醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)績效和健康績效，其中醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)績效更受學(xué)者們的關(guān)注。白重恩、李宏彬、吳斌珍[1](2012)研究認(rèn)為引入新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)增加了農(nóng)村家庭非醫(yī)療支出類消費(fèi)。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療經(jīng)濟(jì)績效評估方面，臧文斌、劉國恩、徐菲、熊先軍[2](2012)也得出了基本醫(yī)療能增加城鎮(zhèn)家庭非醫(yī)療支出類消費(fèi)的類似結(jié)論。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正向經(jīng)濟(jì)績效已被實(shí)證結(jié)果廣為驗(yàn)證，而關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的健康績效，尤其是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的健康績效研究較少。Johnson、Crystal(2000)發(fā)現(xiàn)參加職業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能提高群體醫(yī)療利用率。Freeman et al.(2008)通過系統(tǒng)梳理美國關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療利用和人群健康狀況文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)普遍的正向健康績效。黃楓、吳純杰[3](2009)考察醫(yī)療保險(xiǎn)對中國城鎮(zhèn)老年人死亡率的影響，結(jié)果顯示醫(yī)療保險(xiǎn)能顯著降低老年人的死亡概率。受醫(yī)療保險(xiǎn)保障的老人3年間隔的死亡率較無醫(yī)療保險(xiǎn)者降低了約25%。但僅選用死亡率來衡量醫(yī)療保險(xiǎn)的健康績效，其評價(jià)效果值得商榷。羅楚亮[4](2008)的研究表明，醫(yī)療保障對健康狀況影響并不顯著。他認(rèn)為醫(yī)療保障對健康的影響與醫(yī)療支出的分?jǐn)倷C(jī)制有關(guān)，但這一結(jié)果很有可能是由于內(nèi)生解釋變量導(dǎo)致。針對無保險(xiǎn)保障人群，趙紹陽、臧文斌、傅十和、劉國恩[5](2013)從醫(yī)療服務(wù)利用和健康意識兩個(gè)維度實(shí)證分析了在強(qiáng)制醫(yī)保制度下無保險(xiǎn)人群的健康狀況。其結(jié)果表明，無保險(xiǎn)狀態(tài)明顯負(fù)面影響了“醫(yī)保夾心層人員”的健康狀況。這些文獻(xiàn)都在一定程度上豐富了醫(yī)療保險(xiǎn)與參保者健康狀況的關(guān)系研究，但上述文獻(xiàn)總體上而言存在下述缺陷：一是研究對象集中于某特定群體，缺失對基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體的健康績效考察，這不利于評價(jià)基本醫(yī)療保障政策的總效果；二是文章選定的衡量健康狀況的指標(biāo)較為單一或基于一定的參保者主觀判斷，可能產(chǎn)生對基本醫(yī)療保險(xiǎn)健康績效估計(jì)的偏差，從而降低文章的參考價(jià)值。

因此，本文對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的健康績效進(jìn)行再次測算。一方面，我們在考慮并排除內(nèi)生性問題的前提下，將研究對象擴(kuò)展為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策允許參保的群體，并同時(shí)考慮該群體中參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)可能對其健康狀況的影響，試圖考察城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整體健康績效；另一方面，我們參考醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)依據(jù)，審慎選取評價(jià)參保人健康狀況的指標(biāo)，排除研究對象對自身健康評價(jià)的主觀偏差，對研究對象短期健康狀況、長期健康狀況和相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行實(shí)證分析。因此，本文的創(chuàng)新之處在于：一是試圖探究文獻(xiàn)中較少涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體健康績效，即考察城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的總政策效果，而非如前述文獻(xiàn)僅考慮特定人群的健康績效；二是本文將健康績效分解成短期健康績效和長期健康績效，從醫(yī)學(xué)角度創(chuàng)新性解釋城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對參保者短期和長期健康狀況的影響，并同時(shí)分析在該醫(yī)保作用下短期健康與長期健康的交互關(guān)系。

二、數(shù)據(jù)和描述性統(tǒng)計(jì)

(一)數(shù)據(jù)來源及變量描述

本文使用了中國健康營養(yǎng)調(diào)查(China Health and Nutrition Survey,CHNS)數(shù)據(jù)庫，該調(diào)查覆蓋了中國9個(gè)省區(qū)4400多戶共26000個(gè)體，其調(diào)查包括受訪者及其家庭的人口信息、工作及收入、飲食習(xí)慣和健康狀況等多方面的內(nèi)容。[6]我們采用的是2009年和2011年調(diào)查時(shí)點(diǎn)的3859名樣本個(gè)體數(shù)據(jù)，并將兩期數(shù)據(jù)合成一個(gè)合并數(shù)據(jù)。同時(shí)，為了將參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與其他不在參保政策范圍內(nèi)的人群相分離，我們對樣本進(jìn)行了進(jìn)一步的限定。首先，為了統(tǒng)計(jì)簡便起見，我們剔除了占比很小的參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村居民。再者，我們排除了不滿法定勞動年齡的未成年人和職工基本醫(yī)保參保信息缺失的樣本，即參保狀況不明的人員。最后的樣本包括了3639個(gè)受訪者，其中參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員和未參保人員分別為2222人(占61.06%)和1417人(占38.94%)。

本文選擇反映樣本健康狀況的被解釋變量，即健康指標(biāo)時(shí)主要考慮的是被解釋變量的客觀性、可測性和時(shí)期性。自評健康指標(biāo)作為被解釋變量備受文獻(xiàn)青睞，因其能包含客觀測量的健康狀況所無法反映的、自我知曉的私人健康信息，但自評健康指標(biāo)存在“辯解偏誤”和“測量誤差”。為了消除該偏誤，我們采用客觀健康狀況的變動，如短期特定癥狀的出現(xiàn)和長期特定疾病的發(fā)生，作為反映個(gè)體健康狀況的被解釋變量。[7]

本文的被解釋變量分為三大類：第一類指標(biāo)反映的是參保人員的近期身體狀況，即參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的短期健康效應(yīng)。包括：過去4周中，是否生過病或受過傷(否或其他=0)；過去4周中，患有發(fā)燒、喉嚨痛、咳嗽(否或其他=0)；過去4周中，有胃疼癥狀(否或其他=0)；過去4周中，有頭痛、眩暈癥狀(否或其他=0)；過去4周中，有關(guān)節(jié)、肌肉酸痛(否或其他=0)。在過去4周中有患病癥狀的情況下，研究所患疾病的嚴(yán)重程度(不嚴(yán)重=1，一般=2，相當(dāng)重=3)；第二類指標(biāo)反映的是參保人員的長期健康狀況，即參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的長期健康效應(yīng)。包括：醫(yī)生是否下過高血壓診斷(0=沒有)，醫(yī)生是否下過糖尿病診斷(0=沒有)，醫(yī)生是否下過心肌梗死診斷(0=沒有)，醫(yī)生是否下過腫瘤診斷(0=沒有)，醫(yī)生是否下過腦卒中診斷(0=沒有)，醫(yī)生是否下過骨折診斷(0=沒有)；第三類指標(biāo)反映的是參保人員醫(yī)療費(fèi)用的支出情況，這里的醫(yī)療費(fèi)用支出以2009年CHNS調(diào)查起始年份的不變價(jià)格進(jìn)行計(jì)算。

本文的解釋變量為“是否參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。該變量為啞變量，“參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”賦值為1，否則取0。同時(shí)，本文還考察了選取樣本中參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的情況(參加該保險(xiǎn)賦值為1，否則為0)。根據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人資格的相關(guān)規(guī)定，無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加社會保險(xiǎn)的全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。另外，該部分人群也存在參保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可能。由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，其對應(yīng)的應(yīng)繳納保費(fèi)也顯著高于后者，故保費(fèi)金額的較大差距一般能自然排除潛在的逆選擇投保者；同時(shí)，對于現(xiàn)實(shí)中存在的大量由于沒有就業(yè)單位沒有支付醫(yī)保費(fèi)而無法參保的城鎮(zhèn)職工，即“醫(yī)保夾心層”，該群體因不具參保與否的選擇性，其無保險(xiǎn)狀態(tài)并非自愿選擇的結(jié)果。故可以得出，選擇群體具有總體性且排除了內(nèi)生性。

同時(shí)，我們還盡可能控制了其他影響健康狀況的變量，包括：(1)人口社會學(xué)特征，包括性別(女性=0)、年齡、教育程度、時(shí)間；(2)社會經(jīng)濟(jì)特征，包括個(gè)人年總收入、*個(gè)人年總收入以2009年的不變價(jià)格進(jìn)行計(jì)算。職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)程度；*參考中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司行業(yè)及職業(yè)分類表(2014版)。按問卷中職業(yè)對應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)大小對職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行賦值。按風(fēng)險(xiǎn)程度不同，分為3個(gè)級別，低風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)=1，高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)=2。(3)家庭特征，包括家庭規(guī)模。

(二)描述性統(tǒng)計(jì)

表1顯示，在短期健康狀況方面，相較于控制組，參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的群體總體的短期健康狀況要好于控制組，盡管該結(jié)果并不顯著(p值約為0.015)。在反映短期健康狀況的各項(xiàng)具體疾病和癥狀中，未能體現(xiàn)參保組與控制組的短期健康狀況差異。其中，對于出現(xiàn)頭痛、眩暈癥狀的情況，參保組的患病比例略低于控制組，而對于發(fā)燒、喉嚨痛、咳嗽等病癥，控制組的比例低于參保組。在胃疼和關(guān)節(jié)肌肉疼痛方面，控制組的情況顯著優(yōu)于參保組。同時(shí)在短期確有患病的情況下，參保組的患病嚴(yán)重程度要大于控制組，然而這一差異并不顯著。這說明，在短期健康狀況的比較中，參保組與控制組的健康水平平均差異不顯著。

在長期健康狀況方面，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的樣本的長期健康水平明顯優(yōu)于控制組樣本的長期健康水平。對于人群中發(fā)病率較高的高血壓患病情況，參保組平均要比控制組的確診率顯著低4%(p值小于0.05)。再如慢性病糖尿病，參保組的發(fā)病率較控制組降低了0.1%，盡管統(tǒng)計(jì)上并不顯著。對于急性發(fā)作的心腦血管疾病，參保組的心肌梗死和腦卒中的確診率分別較控制組降低了0.4%和0.6%。

在醫(yī)療費(fèi)用支出方面，擁有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的參保組的醫(yī)療費(fèi)用支出在5%的置信水平下顯著大于未參保的控制組，兩組的醫(yī)療水平支出差異以2009年的不變價(jià)格計(jì)算相差約為139.21元，約為113%。這說明，參保組在使用醫(yī)療資源、享受醫(yī)療服務(wù)方面的寬裕度和靈活度要明顯優(yōu)于未參保人員。

表1　參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)群體的描述性統(tǒng)計(jì)

注：(1)參保組是指2009年和2011年參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的樣本，控制住是指2009年和2011年未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的樣本；(2)由于CHNS調(diào)查問卷中部分被解釋變量有“不知道”選項(xiàng)，因此將變量中各選項(xiàng)的比例加總得到的值并不一定等于1；(3)表中報(bào)告的是變量均值，括號內(nèi)為樣本標(biāo)準(zhǔn)差(4)**、*分別表示5%和10%的顯著性水平，該表進(jìn)行的是兩組差別的t檢驗(yàn)。

三、實(shí)證分析

(一)實(shí)證分析模型設(shè)定

1.多元線性回歸模型

本文采用的是CHNS調(diào)查2009年和2011年的合并數(shù)據(jù)，以研究參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對參保人健康狀況的影響。對于連續(xù)數(shù)值型被解釋變量，應(yīng)選取該模型，利用普通最小二乘法(OLS)進(jìn)行多元線性回歸。

Yi=α0+α1UEBINSi+xiβ+εi

(1)

其中，Yi為被解釋變量，反映的是在調(diào)查時(shí)點(diǎn)個(gè)體i的健康狀況。UEBINSi為啞變量，反映的是個(gè)體i在調(diào)查時(shí)點(diǎn)的參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的狀況。具體的，若個(gè)體i在調(diào)查時(shí)加入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療則賦值為1，若并未參保則賦值為0。xi為個(gè)人特征信息的控制變量，包括個(gè)人i參保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的狀況(參保賦值為1，未參保賦值為0，以考慮其他基本醫(yī)療對樣本人群健康狀況的影響)、年齡、性別、教育程度、家庭規(guī)模、個(gè)人年收入、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)水平。εi為隨機(jī)擾動項(xiàng)。文中采用該模型進(jìn)行回歸的被解釋變量為醫(yī)療費(fèi)用支出。

2.LOGIT回歸模型

(1)二值LOGIT回歸模型

由于本文采用的CHNS調(diào)查問卷相關(guān)問題多為是否選擇類問題，因此被解釋變量多為取值0或1的二值變量。在該情況下，對被解釋變量有連續(xù)定距要求、殘差同方差且服從正態(tài)分布要求的多元線性回歸模型不再適用。而運(yùn)用離散回歸的LOGIT回歸模型會有較好的擬合效果，因此，對于取值0或1的二值被解釋變量，我們采用二值LOGIT回歸模型進(jìn)行回歸。

(2)

而，pi=E[yi|xi，UEBINSi]=Pr(yi=1| xi，UEBINSi)

(3)

其中，yi為被解釋變量，反映的是個(gè)體i在調(diào)查時(shí)點(diǎn)的健康狀況。UEBINSi為啞變量，反映的是個(gè)體i在調(diào)查時(shí)點(diǎn)的參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的狀況。具體的，若個(gè)體i在調(diào)查時(shí)加入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療則賦值為1，若并未參保則賦值為0。xi為個(gè)人特征信息的控制變量，包括個(gè)人i參保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的狀況(參保賦值為1，未參保賦值為0，以考慮其他基本醫(yī)療對樣本人群健康狀況的影響)、年齡、性別、教育程度、家庭規(guī)模、個(gè)人年收入、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)水平。εi為隨機(jī)擾動項(xiàng)。pi為個(gè)體i解釋變量確定的條件下，其被解釋變量yi取1的概率。

本文中應(yīng)用二值LOGIT回歸模型的被解釋變量包括：(1)反映樣本個(gè)體短期健康狀況的5個(gè)被解釋變量，過去4周中，是否生過病或受過傷；過去4周中，是否患有發(fā)燒、喉嚨痛、咳嗽；過去4周中，是否有胃疼癥狀；過去4周中，是否有頭痛、眩暈癥狀；過去4周中，是否有關(guān)節(jié)、肌肉酸痛癥狀；(2)反映樣本個(gè)體長期健康狀況的6個(gè)被解釋變量，醫(yī)生是否下過高血壓診斷、醫(yī)生是否下過糖尿病診斷、醫(yī)生是否下過心肌梗死診斷、醫(yī)生是否下過腫瘤診斷、醫(yī)生是否下過腦卒中診斷、醫(yī)生是否下過骨折診斷。

(2)多值LOGIT回歸模型

對于問卷中多值選擇問題對應(yīng)的被解釋變量，由于被解釋變量取值離散而非連續(xù)，同時(shí)殘差不再同方差、不再符合正態(tài)分布，多元線性回歸并非回歸模型的最佳之選。因此，對于取值為多值的離散被解釋變量，本文選擇多值LOGIT回歸模型。

(4)

(5)

其中，yi為被解釋變量，反映的是個(gè)體i在調(diào)查時(shí)點(diǎn)的健康狀況。UEBINSi為啞變量，反映的是個(gè)體i在調(diào)查時(shí)點(diǎn)的參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的狀況。具體的，若個(gè)體i在調(diào)查時(shí)加入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療則賦值為1，若并未參保則賦值為0。xi為個(gè)人特征信息的控制變量，包括個(gè)人i參保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的狀況(參保賦值為1，未參保賦值為0，以考慮其他基本醫(yī)療對樣本人群健康狀況的影響)、年齡、性別、教育程度、家庭規(guī)模、個(gè)人年收入、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)水平。εi為隨機(jī)擾動項(xiàng)。pi為個(gè)體i解釋變量確定的條件下，其被解釋變量yi小于等于j的概率(j=1,2,3)。應(yīng)用該模型進(jìn)行回歸的被解釋變量為反映短期健康狀況的在過去4周中有患病癥狀的情況下，所患疾病的嚴(yán)重程度。

(二)實(shí)證結(jié)果

1.模型結(jié)果

表2報(bào)告了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的短期健康績效的LOGIT回歸結(jié)果。變量一列是反映短期健康狀況的各項(xiàng)癥狀的被解釋變量，即不同方面的短期健康評價(jià)指標(biāo)，Logit一欄則給出了采用LOGIT回歸的估計(jì)結(jié)果，詳見前述的模型設(shè)定部分。系數(shù)列出的是“是否參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”自變量的系數(shù)估計(jì)結(jié)果，同時(shí)還列明了各項(xiàng)指標(biāo)回歸的樣本量。*本文欲探究的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的健康績效問題，因此“是否參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”是本文主要的解釋變量，此處只列出該解釋變量的系數(shù)估計(jì)結(jié)果。

LOGIT回歸的系數(shù)說明了解釋變量對被解釋變量的影響方面。系數(shù)為正值則說明參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對解釋變量的影響是正向的，即該解釋變量增加了被解釋變量取值為1的事件的發(fā)生概率；系數(shù)為負(fù)值則說明參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對解釋變量的影響是方向的，即該解釋變量降低了被解釋變量取值為1的事件的發(fā)生概率。同時(shí)，估計(jì)系數(shù)的大小表明該解釋變量對被解釋變量的影響的程度。具體而言，通過LOGIT回歸方程可知，影響程度的大小可由自然對數(shù)的系數(shù)次方減1表示，其經(jīng)濟(jì)意義為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)較于未參保者其被解釋變量取1的概率值比上被解釋變量取0的概率值，該比率變化的百分比。*該系數(shù)為LOGIT回歸中的odd ratio，該比率可由前述LOGIT回歸的模型中推導(dǎo)得出。具體到本文選定的表示個(gè)體短期健康狀況指標(biāo)的LOGIT回歸結(jié)果。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)降低了被解釋變量發(fā)生概率的有：過去4周中，是否生過病或受過傷；過去4周中，是否患有發(fā)燒、喉嚨痛、咳嗽；過去4周中，是否有頭痛、眩暈癥狀；過去4周中，是否有關(guān)節(jié)、肌肉酸痛癥狀。過去4周中，生過病或受過傷，有關(guān)節(jié)、肌肉酸痛癥狀在個(gè)體參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的情況下，癥狀出現(xiàn)的概率有所下降，但這兩個(gè)短期健康狀況指標(biāo)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并不顯著。而參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保分別在0.1與0.05的顯著性水平下明顯降低了過去4周中患有發(fā)燒、喉嚨痛、咳嗽，有頭痛、眩暈癥狀的發(fā)生概率，其中參保者癥狀出現(xiàn)概率/癥狀未出現(xiàn)概率的比值，比未參保者分別降低了24.42%與33.77%。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保增加了被解釋變量發(fā)生概率的有：過去4周中，有胃疼癥狀，在過去4周中有患病的癥狀的情況下，所患疾病的嚴(yán)重程度。其中，過去4周中，是否有胃疼癥狀在個(gè)體參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的情況下，癥狀出現(xiàn)的概率有所上升，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并不顯著。而運(yùn)用多值LOGIT回歸模型可得，所患疾病的嚴(yán)重程度該項(xiàng)被解釋變量在個(gè)體參加保險(xiǎn)后數(shù)值上在0.05的顯著性水平上有顯著上升。從短期健康績效的LOGIT回歸結(jié)果中可以看出，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保針對不同癥狀或疾病的發(fā)生率有不同方向的影響，但明顯看出，總體上參加職工基本醫(yī)保能一定程度上降低短期不良癥狀的發(fā)生或患病率。

表2　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的短期健康績效

注：(1)括號內(nèi)為估計(jì)系數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤差；(2)*、**分別表示在10%、5%的顯著性水平下顯著；(3)除是否參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，自變量還有年齡、性別、教育程度、個(gè)人年收入水平、家庭規(guī)模、時(shí)間、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)狀況。

表3報(bào)告了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的長期健康績效的LOGIT回歸結(jié)果。變量一列是反映長期健康狀況的各項(xiàng)癥狀的被解釋變量，即不同方面的長期健康評價(jià)指標(biāo)，Logit一欄則給出了采用LOGIT回歸的估計(jì)結(jié)果，詳見前述的模型設(shè)定部分。系數(shù)列出的是“是否參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”自變量的系數(shù)估計(jì)結(jié)果，同時(shí)還列明了各項(xiàng)指標(biāo)回歸的樣本量。*本文欲探究的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的健康績效問題，因此“是否參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”是本文主要的解釋變量，此處只列出該解釋變量的系數(shù)估計(jì)結(jié)果。

具體到本文選定的表示個(gè)體長期健康狀況指標(biāo)的LOGIT回歸結(jié)果。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)減低了本文選定的所有長期健康狀況的被解釋變量的發(fā)生概率。其中，醫(yī)生下過糖尿病診斷、醫(yī)生下過腫瘤診斷、醫(yī)生下過骨折診斷在個(gè)體參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的情況下，癥狀出現(xiàn)的概率有所下降，但這兩個(gè)短期健康狀況指標(biāo)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并不顯著。而參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保分別在0.1與0.05的顯著性水平下明顯降低了醫(yī)生下過高血壓診斷和醫(yī)生下過腦卒中診斷的發(fā)生概率，參保者罹患疾病概率/未罹患疾病概率的比值，比未參保者分別降低了19.18%和45.01%。同時(shí)，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保對降低心肌梗死的發(fā)病率也有一定的顯著性(p值為0.116)。從長期健康績效的LOGIT回歸結(jié)果中可以看出，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保對慢性疾病的發(fā)病率有明顯的抑制作用，尤其體現(xiàn)在心腦血管疾病的患病率上。

表3　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的長期健康績效

注：(1)括號內(nèi)為估計(jì)系數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤差；(2)*、**分別表示在10%、5%的顯著性水平下顯著；(3)除是否參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，自變量還有年齡、性別、教育程度、個(gè)人年收入水平、家庭規(guī)模、時(shí)間、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)狀況。

表4報(bào)告了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用健康績效的OLS回歸結(jié)果。變量一列是反映醫(yī)療費(fèi)用支出被解釋變量。OLS一欄則給出了采用普通最小二乘回歸的估計(jì)結(jié)果，詳見前述的模型設(shè)定部分。系數(shù)列出的是“是否參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”自變量的系數(shù)估計(jì)結(jié)果，同時(shí)還列明了該項(xiàng)指標(biāo)回歸的樣本量。*本文欲探究的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的健康績效問題，因此“是否參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”是本文主要的解釋變量，此處只列出該解釋變量的系數(shù)估計(jì)結(jié)果。

表4　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用健康績效

注：(1)括號內(nèi)為估計(jì)系數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤差；(2)*分別表示在10%的顯著性水平下顯著；(3)除是否參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，自變量還有年齡、性別、教育程度、個(gè)人年收入水平、家庭規(guī)模、時(shí)間、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)狀況。

OLS回歸結(jié)果顯示，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保者在醫(yī)療費(fèi)用支出方面在0.1的顯著性水平下明顯高于未參保者。未參保者的醫(yī)療費(fèi)用支出平均為122.88元，參保者比未參保者支出的醫(yī)療費(fèi)用支出增加232.937元，*以2009年不變價(jià)格計(jì)算。增加約為190%，而該項(xiàng)數(shù)字在數(shù)量上相當(dāng)可觀。這說明參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保后，參保者較未參保者的醫(yī)療資源使用上有更大的選擇余地和空間，參保群體往往能獲得更為全面的醫(yī)療保障，有助于其健康狀況的改善。

2.對結(jié)果解釋與討論

本文對于樣本短期健康狀況的研究顯示，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保能一定程度上改善參保者短期健康狀況，即參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保能降低某些癥狀的發(fā)生概率，但也有參保后特定癥狀的發(fā)病率提高的情況。針對這一結(jié)果，我們做出了兩點(diǎn)可能的解釋：一是從醫(yī)學(xué)角度，短期健康衡量指標(biāo)選定的癥狀主要是罹患疾病的主觀感受而并非疾病本身，其導(dǎo)致該癥狀發(fā)生的潛在原因可能是慢性病。因此，觀察患病率更精確的觀察指標(biāo)應(yīng)集中在反映長期健康狀況的慢性病中。同時(shí)，個(gè)體的健康狀況也可從其不良癥狀恢復(fù)速度加以體現(xiàn)，而這難以從調(diào)查問卷中獲得，故本文無法涉及；二是從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)角度，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的保險(xiǎn)范圍主要覆蓋的是超過起付線的門診費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用，對于門診費(fèi)用在起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用需要個(gè)人支付。故對于并非很嚴(yán)重的疾病，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的保障力度較小，使得參保人員在短期急性病癥中并不能從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保中得到收益，其對應(yīng)的短期健康狀況指標(biāo)的改善程度有限。

從本文對樣本長期健康狀況分析中可以看出，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)能明顯改善參保者的長期健康狀況，顯著降低了文中選定的反映長期健康狀況的疾病發(fā)病率，說明了該保險(xiǎn)對長期健康績效的正向作用。針對這一點(diǎn)，我們有以下兩點(diǎn)解釋：一方面，從醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行解釋，我們結(jié)合短期健康指標(biāo)分析結(jié)果，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保顯著降低心腦血管疾病罹患率為例。例如高血壓可以表現(xiàn)為頭痛眩暈癥狀，腦卒中則可表現(xiàn)為頭痛癥狀，而心肌梗死也可出現(xiàn)眩暈的情況。這說明短期健康狀況與長期健康狀況有緊密聯(lián)系，而衡量長期健康狀況的慢性病的發(fā)生是一個(gè)緩慢進(jìn)展的過程。由于擁有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的保障，一旦發(fā)現(xiàn)個(gè)人健康狀況出現(xiàn)問題，參保者可以在早期干預(yù)疾病的進(jìn)展。如心腦疾病(心肌梗死、腦卒中)在還未發(fā)生時(shí)，參保者在早期發(fā)現(xiàn)患有高血壓、高血脂的情況，并及時(shí)妥善處理，進(jìn)而降低了長期健康狀況相關(guān)的心腦血管疾病的發(fā)病率，同時(shí)也側(cè)面降低了反映短期健康狀況的頭痛、眩暈癥狀的發(fā)生率；另一方面，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保保險(xiǎn)責(zé)任角度進(jìn)行解釋。反映長期健康狀況的慢性病發(fā)病后的情況較為嚴(yán)重，其診療一般需要住院治療，而這包括在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的責(zé)任范圍，參保者往往能得到該保險(xiǎn)保障。因此，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)能有顯著的正向長期健康績效，說明該基本醫(yī)療保險(xiǎn)對改善參保者長期健康狀況有積極作用。另外，本文對醫(yī)療費(fèi)用支出的研究結(jié)果顯示，參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的群體的醫(yī)療費(fèi)用支出明顯高于未參保者，這側(cè)面說明參保者在擁有保險(xiǎn)保障后得到了更多的醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)。可能是因?yàn)樵诨踞t(yī)保覆蓋下，參保者減少了對醫(yī)療費(fèi)用支出的顧慮，在治療的過程中較未參保者能利用治療效果更佳的藥物和技術(shù)更先進(jìn)的醫(yī)療手段，故在改善參保者健康狀況的同時(shí)，其醫(yī)療費(fèi)用支出也相應(yīng)上升。

四、結(jié)論

本文使用了中國健康營養(yǎng)調(diào)查(CHNS)2009年與2011年合并數(shù)據(jù)，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的健康績效進(jìn)行了考察?；貧w結(jié)果發(fā)現(xiàn)：一是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保能一定程度上降低短期急性癥狀的發(fā)生概率，同時(shí)參保能顯著降低罹患慢性病，在降低心腦血管疾病的發(fā)生概率上體現(xiàn)得尤為明顯；二是參保人員的醫(yī)療費(fèi)用支出顯著大于未參保人員，即參保者享受了更多的醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)。這一結(jié)果說明，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)對參保者產(chǎn)生了積極的健康影響，其健康績效是明顯的。

本文有以下兩方面的啟示：一是對于社會保障項(xiàng)目健康績效的考核要兼顧短期和長期兩個(gè)維度。公共政策的健康績效可以從短期健康績效和長期健康績效兩個(gè)維度同時(shí)進(jìn)行考核，短期健康狀況能潛在說明長期健康狀況，而長期健康狀況是短期健康狀況的疊加和累積。因此，不能將兩者割裂或單獨(dú)進(jìn)行，否則對公共政策的健康績效會產(chǎn)生低估或夸大的錯(cuò)誤；二是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保雖在一定程度上改善參保者短期健康狀況，但其效果相較于長期健康狀況并不明顯。這說明今后政策應(yīng)著力提高基本醫(yī)療保障水平，尤其是門診和普通病癥的保障，從而進(jìn)一步改善參保者短期健康狀況。

[1]白重恩、李紅彬、吳斌珍：《醫(yī)療保險(xiǎn)與消費(fèi): 來自新型農(nóng)村合作醫(yī)療的證據(jù)》，載《經(jīng)濟(jì)研究》,2012(2)。

[2]臧文斌、劉國恩、徐菲、熊先軍：《中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對家庭消費(fèi)的影響》，載《經(jīng)濟(jì)研究》,2012(7)。

[3]黃楓、吳純杰：《中國醫(yī)療保險(xiǎn)對城鎮(zhèn)老年人死亡率的影響》，載《南開經(jīng)濟(jì)研究》,2009(6)。

[4]羅楚亮：《城鎮(zhèn)居民健康差異與醫(yī)療支出行為》，載《財(cái)經(jīng)研究》,2008(10)。

[5]趙紹陽、臧文斌、傅十和、劉國恩：《強(qiáng)制醫(yī)保制度下無保險(xiǎn)人群的健康狀況研究》，載《經(jīng)濟(jì)研究》,2013(7)。

[6]張哲元、陳華、李臻：《健康保險(xiǎn)能改善健康嗎——“新農(nóng)合”的健康績效評估》，載《社會保障研究》,2015(7)。

[7]李琴、雷曉燕、趙耀輝：《健康對中國中老年人勞動供給的影響》，載《經(jīng)濟(jì)學(xué)(季刊)》,2014(3)。

(責(zé)任編輯：H)

Health Effect Evaluation of the Urban Employee Basic Medical Insurance

CHEN HuaDENG Peiyun

Using the pooling data of China Health and Nutrition Survey,and elaborately selecting short-run and long-run health situation indicators,this paper utilizes LOGIT regression and multiple linear regression to analyze the health effect of the Urban Employee Basic Medical Insurance (UEBMI).The result indicates that UEBMI to some degree can improve the short-run health situation of the enrollees and can remarkably enhance the enrollees’ long-run health level.In the meanwhile,people who take UEBMI are witnessed a significant increase in the medical expense compared to those who have not take UEBMI.Generally,UEBMI exerts an active effect on the enrollees’ health situation,which shows its positive health effect evaluation.

UEBMI,health effect,health situation,LOGIT model

*本文為教育部人文社會科學(xué)項(xiàng)目“新農(nóng)合的籌資結(jié)構(gòu)優(yōu)化及精算平衡研究——基于可持續(xù)發(fā)展的視角”(12YJA630011)、國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“保險(xiǎn)市場系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)識別、度量和評估研究：理論模型與實(shí)證檢驗(yàn)”(71403305)、教育部基地項(xiàng)目10JJD630009、“中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金”和“中央財(cái)經(jīng)大學(xué)科研創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)支持計(jì)劃”資助成果。