管玉華　趙 鐳　郭良玉

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院骨外一科，遼寧 朝陽 122000）

探討關(guān)節(jié)鏡下保留殘端自體腘繩肌腱單束同期重建損傷前后交叉韌帶的療效

管玉華趙 鐳郭良玉

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院骨外一科，遼寧 朝陽 122000）

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下保留殘端自體腘繩肌腱單束同期重建損傷的前后交叉韌帶的療效。方法分析2011年～2014年收治并獲隨訪超過兩年的單純前后交叉韌帶斷裂患者共計(jì)35 例，比較術(shù)前術(shù)后相關(guān)情況和數(shù)據(jù)。結(jié)果終末隨訪時(shí)，絕大多數(shù)患者的一系列數(shù)據(jù)較術(shù)前明顯改善。誤差值在相應(yīng)角度范圍內(nèi)體現(xiàn)出手術(shù)側(cè)與健側(cè)差異極小。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下保留殘端自體腘繩肌腱單束同期重建損傷的前后交叉韌帶，術(shù)后有著很好的效果。

前后交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡；腘繩肌腱；保殘；單束重建

暴力造成的膝關(guān)節(jié)脫位中，同時(shí)損傷前后交叉韌帶的情況不少，由于其會(huì)嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，故而對(duì)其進(jìn)行早期積極手術(shù)修復(fù)并加以功能重建的做法頗為重要。近段時(shí)間以來的主流治療方式是關(guān)節(jié)鏡下ACL、PCL二者的聯(lián)合重建［1-3］。本院在2011年～2014年曾對(duì)單純前后交叉韌帶同時(shí)斷裂病例共計(jì)35例采取生物界面螺釘、紐扣鋼板固定，并進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下保留殘端自體腘繩肌腱單束同期重建損傷的前后交叉韌帶，隨訪2年以上，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：35例病患中男女分別為25例和10例；平均年齡（33.6 ±3.4）歲。左右膝分別為23例和12例。均為單純的前后交叉韌帶損傷，也有合并半月板損傷者，每人的對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)均無問題。均自覺關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)、疼痛、不穩(wěn)。術(shù)前IKDC評(píng)級(jí)為C、D級(jí)分別為12和23例。術(shù)前一系列試驗(yàn)均體現(xiàn)陽性。Lysholm平均評(píng)分（41.2±4.7），其他異常狀況均無。

1.2方法

1.2.1探查清理、標(biāo)記定位、切取肌腱：兩側(cè)下肢前內(nèi)、前外側(cè)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)入路關(guān)節(jié)鏡探查，并對(duì)膝關(guān)節(jié)后外、后內(nèi)位置進(jìn)行相應(yīng)的輔助入路，對(duì)損傷情況加以明確。并清除影響視野和增生的組織，保留連續(xù)性韌帶殘端中有穩(wěn)定結(jié)構(gòu)者，保護(hù)PCL斷裂后暴露組織。取雙側(cè)自體ā繩肌腱并加以清理，按照其直徑和長(zhǎng)度決定應(yīng)如何編織重建，多采取一根半腱肌腱的三、四折和另一根半腱肌腱，并增加股薄肌腱兩根，共6股重建PCL。除了從掛在Endo Button的攀處向末端5 cm內(nèi)不編織之外，余者均給予編織，在編織過的肌腱上安裝界面釘。

1.2.2隧道建立及移植物置入固定：第一步為PCL骨隧道的建立，屈膝90°，插入PCL脛骨隧道定位器于前內(nèi)側(cè)，緊貼內(nèi)側(cè)緣或脛骨結(jié)節(jié)的外側(cè)緣放置隧道外口骨道外口，隧道與脛骨軸夾角近50°并對(duì)內(nèi)口位置加以透視確認(rèn)。于股骨髁間窩內(nèi)側(cè)壁定位股骨止點(diǎn)，在左右膝分別為9：00和3：00高度上，置入定位器于水平距離髁間窩內(nèi)側(cè)壁前方軟骨緣10 mm處，在屈膝成只直角后，經(jīng)前外側(cè)入路經(jīng)關(guān)節(jié)腔以4.5 mm鉆頭打通股骨隧道（自內(nèi)向外），在測(cè)量隧道長(zhǎng)度后以同肌腱鉆頭（相同直徑）對(duì)隧道內(nèi)口加以擴(kuò)大，將股骨隧道制成瓶頸樣，將移植物置于隧道長(zhǎng)度2 cm范圍內(nèi)。第二步為ACL骨隧道的建立，于ACL殘端止點(diǎn)上定位脛骨止點(diǎn)，制備脛骨隧道（與移植腱相同直徑）之后，屈膝 90°定位股骨隧道（經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路），在左右膝分別為2：30和9：30高度上以和前文相同的方式制作40～50 mm深度“瓶頸樣”的ACL股骨隧道，先后將PCL、ACL移植物引入關(guān)節(jié)內(nèi)，并以相關(guān)方式使其橫架在股骨隧道口處。隨后再度屈膝90°，將PCL移植腱下端拉緊并前推脛骨近端，出現(xiàn)“象鼻征”后置入擠壓螺絲釘，在保證脛股關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系后將之?dāng)Q緊使其與骨隧道外口相平。隨后屈膝10°，將ACL 移植腱下端拉緊，加以抽屜施壓。最后對(duì)重建韌帶情況加以關(guān)節(jié)鏡下探查。不牢靠者加用門型釘。

1.3術(shù)后處理：佩戴可調(diào)式支具6 周，術(shù)后第1天進(jìn)行肌力鍛煉和CPM被動(dòng)訓(xùn)練；術(shù)后2周進(jìn)行0°～90°的膝關(guān)節(jié)屈伸；3個(gè)月進(jìn)行相應(yīng)的本體感覺訓(xùn)練，6個(gè)月進(jìn)行靈活性訓(xùn)練；1年基本康復(fù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±平均數(shù)（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

見表1～5。表2術(shù)前術(shù)后前后移位差值比較（?±s）

表1　術(shù)前術(shù)后活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分比較（±s）

表1　術(shù)前術(shù)后活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分比較（±s）

平均ROM（°）　　平均Lysholm（分）術(shù)前　82.5±8.1　41.2±4.7術(shù)后　127.2±4.8　93.0±2.1統(tǒng)計(jì)值　P=0.0，t=-23.1　P=0.0，t=-32.2

平均屈曲30°（mm）　平均屈曲90°（mm）術(shù)前　7.8±2.5　9.5±4.3術(shù)后　1.8±1.5　1.7±1.3統(tǒng)計(jì)值　P=0.0，t=11.2　P=0.0，t=12.0

表3　二次關(guān)節(jié)鏡檢查滑膜覆蓋分裂

表4　術(shù)前術(shù)后一系列實(shí)驗(yàn)情況

表5　手術(shù)側(cè)和健側(cè)被動(dòng)位置重現(xiàn)實(shí)驗(yàn)比較（±s）

表5　手術(shù)側(cè)和健側(cè)被動(dòng)位置重現(xiàn)實(shí)驗(yàn)比較（±s）

30-0°　60-30°　90-60°手術(shù)側(cè)　4.42±2.12　4.35±2.53　2.72±1.54健側(cè)　3.54±1.52　3.32±2.02　2.31±1.26統(tǒng)計(jì)值　P=0.01，t=1.9　P=0.01，t=2.2　P=0.50，t=0.7

3　討 論

盡管如今關(guān)節(jié)鏡下保留殘端自體ā繩肌腱單束同期重建損傷的前后交叉韌帶獲得了較好的近中期療效，但爭(zhēng)議也不小。但事實(shí)證明，關(guān)節(jié)鏡下保留殘端自體腘繩肌腱單束同期重建損傷的前后交叉韌帶這一做法有著毫無疑問的改善作用，但是不是會(huì)對(duì)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎真正做到延緩甚至阻止，目前尚無定論［4-5］。有研究者曾發(fā)現(xiàn)：對(duì)10年以上未韌帶重建和重建的病例進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)其骨關(guān)節(jié)炎評(píng)價(jià)這一層面上統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不大，也就是韌帶重建并非能真正改變創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展進(jìn)程。而其他研究也證明了雙束重建也在此方面不具備優(yōu)勢(shì)。

［1］孫磊，吳波，羅永忠，等.由外向內(nèi)與經(jīng)脛骨建立股骨隧道保留殘跡重建前交叉韌帶的病例對(duì)照研究［J］.中國(guó)骨傷，2013，26（5）：397-401.

［2］龔熹，余家闊，敖英芳.最大化保留殘端結(jié)合內(nèi)減張技術(shù)單束重建后交叉韌帶臨床療效觀察［J］.中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（2）：101-102.

［3］畢海勇，孫秀江，慕宏杰，等.保留并牽張縫合Rigidfix固定脛骨殘跡的前交叉韌帶重建［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2013，7（1）：21-24.

［4］孫磊，吳波，田敏，等.兔保留與切除殘跡前交叉韌帶重建生物力學(xué)的比較［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2013，7（1）：65-68.

［5］彭亮權(quán)，陸偉，王大平，等.前后交叉韌帶同時(shí)重建固定角度實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2011，25（8）：980-983.

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1671-8194（2016）24-0124-02