楊 舟　楊 琳　劉文華　王 躍　郝敬全　趙復(fù)錦　江勁波

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液腫瘤科，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

去鐵胺治療35例繼發(fā)性鐵過(guò)載血液病患者的臨床觀察

楊 舟楊 琳劉文華王 躍郝敬全趙復(fù)錦江勁波

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液腫瘤科，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

去鐵胺；繼發(fā)性鐵過(guò)載血液??；臨床觀察

目前定期輸注紅細(xì)胞是許多血液系統(tǒng)疾?。ㄔ偕系K性貧血、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化等）非常重要的治療手段。然而長(zhǎng)期大量輸注紅細(xì)胞可導(dǎo)致鐵在體內(nèi)過(guò)度沉積，誘導(dǎo)活性氧物質(zhì)上調(diào)，導(dǎo)致重要臟器（尤其是心臟、肝臟、垂體、胰腺和關(guān)節(jié)）的結(jié)構(gòu)損害和功能障礙，同時(shí)誘導(dǎo)造血干細(xì)胞凋亡，并縮短成熟紅細(xì)胞壽命。因此對(duì)于鐵過(guò)載患者，十分有必要進(jìn)行去鐵治療。目前國(guó)內(nèi)可應(yīng)用的去鐵藥物有去鐵胺、去鐵酮、地拉羅司。其中去鐵胺上市時(shí)間較早，價(jià)格相對(duì)便宜，適用于所有鐵過(guò)載患者，是臨床上最為常用的去鐵藥物。我們通過(guò)觀察35例應(yīng)用去鐵胺治療繼發(fā)性鐵過(guò)載血液病患者以探討去鐵胺的療效及安全性。

1　資料與方法

1.1臨床資料：回顧性分析2012年1月至2015年1月收治的血液系統(tǒng)疾病合并鐵過(guò)載患者35例，其中獲得性再生障礙性貧血（AA）12例，純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）8例，骨髓增生異常綜合征（MDS）11例，骨髓纖維化（MF）4例。男22例，女13例，中位年齡46（20～68）歲。平均輸注紅細(xì)胞量，AA患者同時(shí)給予環(huán)孢素、雄激素及中成藥促進(jìn)骨髓造血治療，MDS患者給予環(huán)孢素、沙利度胺及中成藥促進(jìn)骨髓造血治療，MF患者給予激素、沙利度胺及中成藥促進(jìn)骨髓造血治療。治療過(guò)程中酌情給予G-CSF，輸注紅細(xì)胞及血小板支持治療。

1.2疾病診斷：所有患者原發(fā)血液病診斷參考《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》［1］。鐵過(guò)載診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《鐵過(guò)載診斷與治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［2］。我們選取了輸注紅細(xì)胞量≥25u或每月輸注紅細(xì)胞≥4 U并持續(xù)1年以上，且SF＞1000 ng/mL的患者。

1.3治療方法：甲磺酸去鐵胺（得斯芬，瑞士諾華公司）20～40 mg/ （kg?d），皮下泵入，維持10 h以上，5天/周，4周為1個(gè)療程。

1.4療效評(píng)價(jià)：完全反應(yīng)（CR）：血清鐵蛋白下降至2000 ng/mL，并至少下降500 ng/mL；微小反應(yīng)（MiR）：血清鐵蛋白下降＜2000 ng/mL，并下降少于500 ng/mL；穩(wěn)定鐵過(guò)載（SIL）：鐵蛋白持續(xù)上升但＜4000 ng/mL；無(wú)反應(yīng)（NR）：鐵蛋白進(jìn)一步上升（至少＞500 ng/mL），或持續(xù)＞4000 ng/mL。

1.5療效觀察及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：去鐵胺治療前檢測(cè)血清鐵蛋白、肝腎功能、血糖。治療期間監(jiān)測(cè)血壓、視力、聽(tīng)力，嚴(yán)密觀察患者用藥情況，注意有無(wú)不良反應(yīng)并及時(shí)詳細(xì)記錄。治療后復(fù)查血清鐵蛋白、肝腎功能、血糖。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0軟件分析。計(jì)量資料以表示，治療前后血清鐵蛋白比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1去鐵胺治療前后血清鐵蛋白水平比較：見(jiàn)表1。按祛鐵療程不同分為A組（1個(gè)療程），B組（2個(gè)療程），C組（3個(gè)療程及以上）。

表1　三組患者去鐵胺治療前后血清鐵蛋白水平比較（ng/mL）

表2　三組患者治療后療效的比較

2.3輸血頻次變化：12例AA及MDS、MF患者紅細(xì)胞紅細(xì)胞輸注間隔有延長(zhǎng)趨勢(shì)，但尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2例患者脫離輸注紅細(xì)胞。

2.4臟器功能評(píng)價(jià)：6例患者治療前存在肝功能異常，經(jīng)護(hù)肝及祛鐵治療后均恢復(fù)正常。9例血糖偏高，祛鐵治療后7例恢復(fù)正常。5例心臟彩超提示EF＜60%，經(jīng)去鐵治療后4例獲得改善。

2.5不良反應(yīng)：注射部位皮下硬結(jié)、疼痛16例，采取換部位注射、局部外敷等處理后減輕。頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉疼痛4例，予鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理后均得以緩解。肝酶升高2例，經(jīng)護(hù)肝治療后恢復(fù)正常；腎功能異常1例，停藥后有所下降；消化道反應(yīng)8例，予對(duì)癥處理后均得以緩解。值得注意的是，有2例合并痔瘡患者祛鐵治療后并發(fā)肛周膿腫，1例采取抗感染保守治療，1例采取手術(shù)治療，均獲得肛周膿腫完全治愈的滿意療效。

3　討 論

鐵過(guò)載評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)是肝穿刺活檢檢測(cè)肝鐵濃度，但屬于有創(chuàng)性操作，臨床上大部分鐵過(guò)載患者為AA、MDS、MF等，常伴有血小板減少，不適合行該項(xiàng)檢查。且該檢查臨床操作較為復(fù)雜限制了其在臨床上的應(yīng)用。核磁共振成像測(cè)定心臟T2*和肝臟R2值能很好反應(yīng)心臟和肝臟鐵沉積程度，與肝鐵濃度有很好相關(guān)性，故近年來(lái)也成為具有應(yīng)用前景的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)手段。然而其需要特定型號(hào)的機(jī)器及相匹配的軟件，僅能在少數(shù)部分醫(yī)院開(kāi)展。血清鐵蛋白測(cè)定具有簡(jiǎn)單易行、價(jià)格便宜、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，適用于大多數(shù)醫(yī)院，故我們?nèi)圆扇y(cè)定血清鐵蛋白作為鐵過(guò)載的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

我們?cè)谂R床治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)去鐵治療，絕大部分患者（32/35）血清鐵蛋白水平有所下降，部分患者（12/35）輸血量有所減少，少部分（2/35）患者脫離輸注紅細(xì)胞。不過(guò)仍有部分患者血清鐵蛋白水平下降不明顯，分析其原因可能在于原發(fā)病未能有效控制，去鐵治療期間仍有輸注紅細(xì)胞。而血清鐵蛋白下降明顯的患者大多與原發(fā)病治療有效有關(guān)，脫離輸注紅細(xì)胞后下降最為明顯。另外血清鐵蛋白下降水平與應(yīng)用去鐵胺療程有關(guān)，應(yīng)用去鐵胺療程長(zhǎng)的患者較應(yīng)用療程短的患者血清鐵蛋白下降水平更多。國(guó)外報(bào)道應(yīng)用單獨(dú)應(yīng)用去鐵胺治療1例有11年再生障礙性貧血病史的患者，經(jīng)過(guò)6年的連續(xù)去鐵治療，不僅完全改善了原來(lái)受損的心臟、肝臟及胰腺功能，而且血象完全恢復(fù)正常［3］。我們的臨床研究雖然沒(méi)有觀察到如此滿意的療效，但也能觀察到部分患者心臟、肝臟功能得以改善，血象較前有所恢復(fù)，并輸血間期延長(zhǎng)。這提示對(duì)于那些難治性輸血依賴的AA患者，去鐵治療也是一種可選的治療方案。

去鐵胺有較好的安全性。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有注射局部的感染，并有文獻(xiàn)報(bào)道增加耶爾森氏菌、肺炎克雷伯菌和嗜水氣單胞菌感染及真菌感染機(jī)會(huì)。還可見(jiàn)消化道反應(yīng)、肝腎功能損傷，長(zhǎng)期使用偶可致白內(nèi)障和兒童長(zhǎng)骨發(fā)育障礙，劑量過(guò)大可引起視力和聽(tīng)覺(jué)減退。我們的臨床體會(huì)較常見(jiàn)的不良反應(yīng)是皮下注射局部紅腫硬結(jié)，經(jīng)過(guò)相應(yīng)處理，無(wú)一例發(fā)生感染。消化道反應(yīng)、肝腎功能損害均輕微可控。值得注意的是，有2例合并痔瘡的AA患者應(yīng)用去鐵胺后出現(xiàn)了肛周膿腫，雖無(wú)充分證據(jù)表明去鐵胺是肛周膿腫的直接誘因，但對(duì)于此類(lèi)患者仍值得我們臨床醫(yī)師提高警惕。

去鐵胺治療繼發(fā)性鐵過(guò)載血液病患者安全有效，長(zhǎng)期應(yīng)用療效更好。此外，去鐵治療可作為難治性輸血依賴的AA患者的治療選擇。

［1］張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.3版.北京：科學(xué)出版社，2008.

［2］Park SJ，Han CW.Complete hematopoietic recovery after continuous iron chelation therapy in a patient with severe aplastic anemia with secondary hemochromatosis［J］.J Korean Med Sci，2008，23（2）：320-323.

［3］Vichinsky E，Torres M，Minniti CP，et al.Efficacy and safety of deferasirox compared with deferoxamine in sickle cell disease：two-year results including pharmacokinetics and concomitant hydroxyurea［J］.Am J Hematol，2013，88（12）：1068-1073.

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1671-8194（2016）24-0117-02