西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理系(西安710061)

王小燕△　鄧慧玲﹟　周黨俠▲　 張　瑜﹟　符　佳﹟　 徐鵬飛﹟

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·臨床檢驗·

手足口病患兒血清去甲腎上腺素水平測定及臨床應(yīng)用*

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理系(西安710061)

王小燕△鄧慧玲﹟周黨俠▲張瑜﹟符佳﹟徐鵬飛﹟

目的：探討手足口病患兒血清去甲腎上腺素水平的變化及意義。方法：采用雙抗體夾心法測定197例手足口病患兒(其中普通型99例，重癥型98例)和115例健康兒童(對照組)的血清去甲腎上腺素(NE)的水平，并分析其與血糖和白細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果：普通型手足口病患兒血清NE水平與對照組無明顯差異，重癥手足口病的血清NE 水平顯著高于普通感染組(P<0.05)。重癥感染組的血糖和白細(xì)胞水平均顯著高于普通感染組(P<0.05)。結(jié)論：重癥感染手足口病患兒血清去甲腎上腺素水平顯著增加，可作為重癥病例的早期識別指標(biāo)。

主題詞手足口病/血液去甲腎上腺素/代謝@EV71 病毒

手足口病(Hand foot and mouth disease，HFMD)是一種由腸道病毒感染引起的傳染病，以手、足和口腔黏膜皰疹或破潰后形成潰瘍?yōu)橹饕R床癥狀[1]。引起手足口病的腸道病毒以柯薩奇病毒A16 型(Cox A16)和腸道病毒71 型(EV71)最為常見。本研究通過檢測HFMD 患兒的去甲腎上腺素水平，分析與HFMD 患兒的相關(guān)性。

資料與方法

1 一般資料選擇我院兒科2014 年8月至2014年10 月住院治療的手足口病患兒197 例，均符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南(2010 年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定分期及分組標(biāo)準(zhǔn)。選擇同期我院兒童保健科體檢的正常兒童115例(征得家長同意，采用其體檢血樣檢測)作為對照組A組；普通型手足口病兒童99例為B組，其中男65例，女34例；重癥型手足口病患兒98例為C組，其中男68例，女30 例。

2標(biāo)本采集及檢測所有患兒入院次日清晨采集靜脈血3ml，置于真空無菌采血管中，后在離心機中以 2500r/min 離心 5 min，分離出血漿后，置于聚乙烯塑料離心管中密封保存，放于冰柜低溫冷藏儲存，之后雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測去甲腎上腺素含量。同時記錄患兒的生命體征，行血常規(guī)、血糖、心肌酶、腸道病毒核酸檢測等常規(guī)檢查、臨床表現(xiàn)和實驗室輔助結(jié)果，其中常規(guī)檢查與血樣采集時間同步。

結(jié)　果

1三組兒童血清去甲腎上腺素水平比較A組115例兒童血清去甲腎上腺素水平為53.81±15.95 ng/L，B組99例患兒血清去甲腎上腺素水平為54.33±18.58 ng/L，C組98例患兒血清去甲腎上腺素水平為782.33±787.60 ng/L。正常對照組與重癥感染組，普通感染組與重癥感染組患兒血清NE 水平比較均有極顯著性差異(F=91.527，P<0.01)；正常對照組與普通感染組NE 水平比較無顯著性差異(P>0.05)。

2 兩組手足口病患兒年齡比較 B組99例患兒平均年齡為28.1±13.49月，C組98例患兒平均年齡為25.48±13.1月。C組患兒平均年齡低于B組，但無顯著性差異(F=1.912，P=0.168)。說明普通感染組和重癥感染組年齡比較無顯著性差異(P>0.05)。

3 兩組手足口病患兒WBC比較B組99例患兒WBC平均為(10.63±3.35)×109/L，C組98例患兒WBC平均為(12.14±4.05)×109/L，C組患兒WBC平均值明顯高于B組(F=7.986，P=0.005)。說明普通感染組和重癥感染組WBC比較有顯著性差異(P<0.01)。

4 兩組手足口病患兒心肌酶比較B組99例患兒心肌酶(CK-MB)平均為24.56±10.45U/L，C組98例患兒CK-MB平均為23.06±14.51U/L，C組患兒CK-MB平均值與B組相比無顯著性差異(F=0.66，P=0.418)。說明普通感染組和重癥感染組心肌酶水平比較無顯著性差異(P>0.05)。

5兩組手足口病患兒血糖比較 B組患兒血糖水平為5.24±1.18 mmol/L，C組患兒血糖水平為6.49±2.43 mmol/L，B組患兒血糖水平明顯低于C組(F=19.278，P=0.000)。提示普通感染組患兒血糖水平明顯低于重癥感染組(P<0.01)。

6兩組患兒最高體溫比較 B組患兒最高體溫為38.83±0.84℃，C組患兒最高體溫為39.15±0.51℃，B組患兒最高體溫明顯低于C組(F=10.707，P=0.001)。提示普通感染組患兒最高體溫明顯低于重癥感染組(P<0.01)。

7 兩組患兒EV71陽性率比較見表1。C組陽性率明顯高于B組，提示EV71 感染可作為重癥病例的早期預(yù)警指標(biāo)之一。

表1　兩組患兒EV71陽性率比較

8兩組患兒臨床表現(xiàn)比較 見表2。重癥感染組精神差、嘔吐、易驚的發(fā)生率明顯高于普通感染組(P<0.01)。

表2　兩組患兒臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

9兩組患兒血清NE升高與其他指標(biāo)升高的相關(guān)性分析見表3。提示血清NE升高與體溫、血糖、白細(xì)胞計數(shù)升高均呈正相關(guān)(P<0.01)。

表3　 兩組患兒血清NE升高與其他指標(biāo)升高的相關(guān)性分析[n(%)]

討　論

HFMD是由腸道病毒感染引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。其病原以柯薩奇病毒A16型(CoxA16)和腸道病毒71型(EV71)最為常見。大多數(shù)患者癥狀輕微，臨床上以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征，預(yù)后較好。少數(shù)患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、心肌炎，肺水腫等，有較高的病死率和致殘率。其重要的死亡原因為神經(jīng)源性肺水腫。有關(guān)神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)病機制，主要有動力性學(xué)說、通透性學(xué)說和沖擊傷學(xué)說。三個學(xué)說共同點是認(rèn)為由于各種原因引起了交感神經(jīng)的興奮，血中兒茶酚胺含量增高，通過不同的機制，最終引起了相同的結(jié)果-肺水腫。手足口病患兒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時引起機體過度應(yīng)激，交感神經(jīng)興奮性增高，從而血中兒茶酚胺類物質(zhì)升高，其中之一就是去甲腎上腺素水平升高，進而引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。因此，我們對手足口病患兒血清去甲腎上腺素含量進行了測定，觀察其在手足口病病理生理過程中的作用機理，并結(jié)合其它指標(biāo)以探討重癥手足口病病情進展的預(yù)警指標(biāo)，以期對重癥手足口病患兒進行早期識別、早期干預(yù)，以降低其病死率。

三組兒童血清去甲腎上腺素水平比較，正常對照組和普通感染組無顯著性差異，正常對照組和重癥感染組患兒的血清NE水平比較有顯著性差異，普通感染組和重癥感染組患兒的血清NE水平比較有顯著性差異。提示血清去甲腎上腺素水平增高可作為重癥病例的預(yù)警指標(biāo)。

有研究指出：患兒感染EV71病毒與重癥手足口病有關(guān)聯(lián)性[2]。本組病例普通感染組腸道病毒核酸EV71陽性18例，占18.2%；重癥感染組腸道病毒核酸EV71陽性83例，占84.7%。EV71感染可作為重癥病例的早期預(yù)警指標(biāo)之一。

Fu等用貓模型研究證實血中兒茶酚胺含量顯著增高是導(dǎo)致肺水腫和心臟衰竭的主要機制[3]。其他學(xué)者同樣證實臨床各期手足口病患兒均有兒茶酚胺類物質(zhì)水平升高，在3期和4期升高較l期和2期更加明顯[4]。由此可見檢測兒茶酚胺類物質(zhì)的重要性。

外周血白細(xì)胞計數(shù)和高血糖是重癥HFMD 的危險因素[5]，本研究結(jié)果顯示：重癥感染組患兒的血糖和白細(xì)胞水平均顯著高于普通感染組，與報道結(jié)果一致。相關(guān)性分析也顯示：重癥感染患兒的血清NE升高與體溫、血糖、白細(xì)胞升高相一致，進一步支持了血清NE水平作為重癥感染的早期識別指標(biāo)。高血糖根據(jù)最新的Meta分析顯示：高血糖可作為重癥病例的早期預(yù)警，但與普通手足口病并無明顯關(guān)系[6]。分析高血糖與重癥手足口病的關(guān)系，可以認(rèn)為：高血糖在無心肺腎原發(fā)病的情況下，可在中樞神經(jīng)損傷后引發(fā)重型急性肺水腫，而低氧血癥又會加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷?？梢姡哐鞘窃斐缮窠?jīng)源性肺水腫的高危因素之一，且造成患兒病死的幾率很大。

本研究兩組兒童最高體溫水平比較，普通感染組和重癥感染組最高體溫比較有顯著性差異，提示持續(xù)高熱可作為重癥病例的早期預(yù)警指標(biāo)之一。發(fā)熱是手足口病患兒的主要癥狀之一。但不同程度的發(fā)熱癥狀表現(xiàn)出不同的病癥情況。測量患兒的體溫>39℃，且連續(xù)>3 d，則極有可能發(fā)展成為重癥手足口病[7]。因此，根據(jù)發(fā)熱程度，可作為判斷重癥手足口病的預(yù)警指標(biāo)。

本研究重癥感染組患兒精神差98例，占100%；嘔吐95例,占97%；易驚98例，占100%。普通感染組患兒精神差10例，占10%；嘔吐12例,占12%；易驚45例，占45%。一些研究指出：感染EV71后，伴隨病毒大量復(fù)制而出現(xiàn)的大量細(xì)胞因子的激活，由免疫途徑介導(dǎo)的病理機制導(dǎo)致了一系列的癥狀，包括肌肉顫動、精神差、嘔吐等，所以，精神差、嘔吐、易驚是重癥病例的早期識別指標(biāo)。本研究患兒年齡與心肌酶比較無顯著性差異，與我科收住普通感染組患兒均為具有高危因素有關(guān)。

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(收稿：2016-02-26)

Detection serum norepinephrine levels in children with hand, foot and mouth disease and its clinical applications

Department of Pathology,Medical School of Xi’anJiaotongUniversity

(Xi’an710061) Wang XiaoyanDeng HuilingZhou Dangxiaet al

Objective ：To investigate the levels and clinical significance of serum nor epinephrine in children with hand-foot-mouth disease (HFMD). Methods：Serum Nor epinephrine were measured by double antibody sandwich method in 197 children with HFMD (99 cases of normal, 98 cases of severe infection) and 115 healthy children. The relationship between serum Norepinephrine and blood glucose and white blood cells (WBC) were analyzed respectively.Results：There was no significant difference of serum nor epinephrine level between children with HFMD and healthy children.serum nor epinephrine，blood glucose and WBC in severe infection cases were significantly higher than normal cases (P<0.05). Conclusion：The levels serum nor epinephrine are significant increased in children with severe HFMD infection，nor epinephrine is a good indicators of the early diagnosis in severe infection children.

Hand foot and mouth disease/blood Norepinephrine/metabolism@Human enterovirus 71

R725.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.073

*陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展項目(2011K12-82)

西安市科學(xué)技術(shù)局醫(yī)療衛(wèi)生研究項目(SF1208)

△碩士生在讀，工作單位：西安市兒童醫(yī)院感染二科

﹟西安市兒童醫(yī)院感染二科