劉法銀羅漢民王寧李嗣生

關(guān)節(jié)鏡輔助下應(yīng)用自體腘繩肌腱小切口重建內(nèi)側(cè)髕骨韌帶治療創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)髕骨脫位的臨床研究

劉法銀①羅漢民①王寧②李嗣生①

目的：探討關(guān)節(jié)鏡輔助下應(yīng)用自體腘繩肌腱小切口重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)髕骨脫位的臨床療效。方法：收集2012年1月-2015年1月本院收治的采用關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口應(yīng)用自體半腱肌重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶的方式治療的50例髕骨脫位患者的資料，其中急性脫位18例，復(fù)發(fā)性脫位32例；男29例，女21例；平均年齡為24.1歲，髕骨脫位2～10次，末次髕骨脫位至手術(shù)時(shí)間為1～142個(gè)月，平均43.9個(gè)月。手術(shù)方法：關(guān)節(jié)鏡探查清除嵌頓于髕股關(guān)節(jié)中的滑膜觀察髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡、髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷程度，在關(guān)節(jié)鏡直視下調(diào)整移植肌腱的張力使髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡恢復(fù)正常。重建術(shù)后按計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。結(jié)果：術(shù)后所有重建患者均隨訪，隨訪時(shí)間12～20個(gè)月，平均15.5個(gè)月。重建患者切口術(shù)后均無(wú)感染、內(nèi)固定物排斥反應(yīng)和重建韌帶再次斷裂?；颊咝g(shù)后膝關(guān)節(jié)功能均得到了有效的恢復(fù)，術(shù)后髕骨關(guān)節(jié)對(duì)合好未再出現(xiàn)髕骨脫位及半脫位。膝關(guān)節(jié)伸直位和屈曲30°位髕骨外推試驗(yàn)和恐懼試驗(yàn)均為陰性。術(shù)后1年患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度均恢復(fù)正常，能夠完全下蹲。重建術(shù)后進(jìn)行12～20個(gè)月的隨訪，Lysholm、Kujala功能評(píng)分均顯著性優(yōu)于術(shù)前（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用自體半腱肌在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶是治療髕骨脫位的有效方法，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

關(guān)節(jié)鏡； 內(nèi)側(cè)髕骨韌帶； 重建； 髕骨脫位

現(xiàn)在髕骨脫位已成為臨床上常見的創(chuàng)傷性疾病，近年來(lái)隨著對(duì)髕股韌帶研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)髕骨脫位、半脫位均伴有不同程度的內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）的斷裂，松弛或功能不全，特別是髕股關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育正常的患者[1-4]。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)MPFL對(duì)髕骨外移和控制髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡起到53%～60%的限制力[5-7]。目前國(guó)內(nèi)外治療髕骨脫位的手術(shù)方法較多，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～35%[8]。近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口應(yīng)用自體腘繩肌腱解剖重建MPFL已廣泛應(yīng)用臨床，且效果肯定。選擇2012年1月-2015年1月本院收治MPFL重建的50例髕骨脫位患者，療效肯定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月-2015年1月本院收治MPFL重建的50例髕骨脫位患者，手術(shù)均由同一術(shù)者完成，其中急性脫位18例，復(fù)發(fā)性脫位32例；男29例，女21例；平均年齡24.1歲，髕骨脫位2～10次，最后一次髕骨脫位至手術(shù)時(shí)間為1～142個(gè)月，平均43.9個(gè)月。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有手術(shù)患者術(shù)前患膝關(guān)節(jié)均行核磁共振和X線片檢查；單純膝關(guān)節(jié)MPFL損傷；膝關(guān)節(jié)無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及關(guān)節(jié)退行性變；膝關(guān)節(jié)無(wú)屈伸活動(dòng)障礙；病例資料齊全按時(shí)隨訪患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非創(chuàng)傷性髕骨脫位；膝關(guān)節(jié)存在其他韌帶嚴(yán)重?fù)p傷與關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；術(shù)后未康復(fù)治療與隨訪患者。

1.3內(nèi)固定材料 髕骨骨隧道外側(cè)緣用Endobutton固定?？p線繩圈的長(zhǎng)度有1.5、2.0、2.5、3.0 cm等各種規(guī)格，根據(jù)半腱肌長(zhǎng)度選擇不同線圈長(zhǎng)度的Endobutton，股骨端用強(qiáng)生擠壓螺釘固定。

1.4手術(shù)方法

1.4.1關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)探查采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，大腿根部上氣囊止血帶，壓力55～60 kPa，貼無(wú)菌手術(shù)膜，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，取膝前內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路探查。外傷致MPFL損傷時(shí)常合并膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶、半月板及軟骨的損傷，膝關(guān)節(jié)這些復(fù)合損傷在術(shù)前通過(guò)核磁共振有時(shí)難以明確診斷，關(guān)節(jié)鏡探查才是明確膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，所以內(nèi)側(cè)髕股重建前膝關(guān)節(jié)鏡探查很重要，一定要按順序?qū)οリP(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查，才能不遺漏，先從外側(cè)膝眼置鏡從髕上囊開始探查，逐漸向下移至髕骨關(guān)節(jié)與髁間窩，髕骨關(guān)節(jié)如有滑膜嵌入予以清除，影響視野滑膜亦應(yīng)清除，黏膜韌帶盡量保留，然后觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室，明確膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶有無(wú)損傷與損傷位置，髁間窩有無(wú)狹窄，狹窄則行擴(kuò)大成形術(shù)，內(nèi)外側(cè)半月板與關(guān)節(jié)軟骨有無(wú)損傷，根據(jù)損傷情況給予相應(yīng)處理。24例合并半月板損傷，15例內(nèi)側(cè)半月板損傷（內(nèi)側(cè)半月板后腳損傷6例，體部損傷4例，復(fù)合損傷5例），9例外側(cè)半月板損傷，均進(jìn)行相應(yīng)的處理。3例髁間窩明顯狹窄行擴(kuò)大成形術(shù)。

1.4.2移植韌帶膝關(guān)節(jié)鏡探查完畢后取同側(cè)膝關(guān)節(jié)半腱肌，取腱時(shí)將膝關(guān)節(jié)屈曲90°，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)鵝足上緣切長(zhǎng)約3 cm斜形切口，逐層鈍性分離找到半腱肌，充分游離從鵝足處剪斷，取腱器沿著半腱肌肌腱的走行方向取腱。當(dāng)取腱器明顯感到阻力減小有抽出肌腱的感覺即取腱器以切斷肌腱與肌腹交接處，隨之將半腱肌完整取出。將取出半腱肌上附著的肌肉去除，應(yīng)用骨科2號(hào)線在半腱肌兩端編織，將編織好的半腱肌自中間折為兩部分套在微型鋼板線圈上。根據(jù)移植肌腱長(zhǎng)度選擇合適型號(hào)的微型帶袢鋼板縫線繩圈。

1.4.3骨道建立與固定以股骨內(nèi)側(cè)髁的最高點(diǎn)和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的中點(diǎn)作為股骨止點(diǎn)，于股骨內(nèi)髁收肌結(jié)節(jié)處向外鉆骨道，于髕骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)自內(nèi)向外鉆骨道，將編織好的移植肌腱用導(dǎo)引針經(jīng)髕骨骨隧道把移植肌腱由外向內(nèi)牽拉，髕骨外側(cè)骨道應(yīng)用Endobutton固定，繼續(xù)應(yīng)用引導(dǎo)針由外向內(nèi)穿過(guò)股骨骨道，在內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨止點(diǎn)應(yīng)用直徑0.7 cm鉆頭鉆取3 cm長(zhǎng)骨性隧道，臨時(shí)固定股骨止點(diǎn)，適當(dāng)調(diào)整移植肌腱張力，在關(guān)節(jié)鏡下觀察髕股關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系及髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡恢復(fù)正常后，在股骨止點(diǎn)應(yīng)用以直徑7×23 mm的可吸收擠壓螺釘進(jìn)行固定。見圖1～6。

圖1　將移植肌腱穿入帶袢鋼板

圖2　髕骨導(dǎo)針定位鉆孔

圖3　鉆取股骨隧道

1.5術(shù)后處理與康復(fù)

1.5.1肌肉力量訓(xùn)練 踝泵練習(xí)、股四頭肌收縮、腘繩肌收縮，于術(shù)后麻醉消退后立即開始持續(xù)訓(xùn)練8周。踝泵練習(xí)：用力向上勾腳尖5 s后再向下踩5 s，800次/d；股四頭肌收縮：用力收縮大股四頭肌肌肉5 s后放松2 s，500次/d；腘繩肌腱收縮：膝關(guān)節(jié)伸直后用力下壓腳下所墊枕頭，持續(xù)5 s，放松2 s，500次/d，術(shù)后1～3 d內(nèi)患膝制動(dòng)不做屈伸練習(xí)，可左右推髕骨，以防粘連，術(shù)后4～7 d膝關(guān)節(jié)屈膝達(dá)到60°～80°。直腿抬高練習(xí)：術(shù)后2周內(nèi)完成，膝關(guān)節(jié)伸直抬離床面30°，300次/d。

1.5.2關(guān)節(jié)角度 膝關(guān)節(jié)角度指大腿的延長(zhǎng)線與小腿之間的夾角。屈膝練習(xí)具體進(jìn)度：術(shù)后4～7 d膝關(guān)節(jié)屈膝達(dá)到60°～80°；術(shù)后1～2周達(dá)到90°；術(shù)后3～4周達(dá)到100°；術(shù)后4～5周達(dá)到120°；術(shù)后5～8周達(dá)到135°；術(shù)后9～10周達(dá)到150°；術(shù)后10～11周被動(dòng)屈膝正常；術(shù)后11～12周主動(dòng)屈膝正常；術(shù)后3～6個(gè)月正常；7個(gè)月以后恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。

1.6觀察指標(biāo) 內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建術(shù)后6周、3、6、9、12個(gè)月及末次隨訪門診復(fù)查，行患膝關(guān)節(jié)正側(cè)位軸位X線片檢查，并與術(shù)后即刻X線片對(duì)比觀察髕骨有無(wú)脫位、患膝行核磁共振檢查觀察移植半腱肌有無(wú)松弛，髕骨骨隧道是否有雨刷效應(yīng)；沿著重建的內(nèi)側(cè)髕骨韌帶檢查是否有疼痛、術(shù)后患者每次復(fù)查時(shí)詢問(wèn)患者患者膝關(guān)節(jié)有無(wú)疼痛及行走爬坡時(shí)加重并作詳細(xì)記錄，疼痛的部位及疼痛的性質(zhì)。行髕骨研磨試驗(yàn)、推髕試驗(yàn)及恐懼試驗(yàn)；測(cè)量Q角、關(guān)節(jié)活動(dòng)度。按照Lysholm膝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分與Kujalal髕股關(guān)節(jié)綜合評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，并詳細(xì)記錄數(shù)據(jù)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4　拉入移植肌腱

圖5　擠壓螺釘固定股骨端

圖6　術(shù)后髕股關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系

2　結(jié)果

2.1術(shù)后臨床療效評(píng)估 所有手術(shù)患者切口均為Ⅰ類/甲級(jí)愈合，所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪12～20個(gè)月，平均15.5個(gè)月，最后一次隨訪髕骨恐懼試驗(yàn)陰性，術(shù)后隨訪中未再次發(fā)生髕骨脫位。

2.2手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 最后一次隨訪復(fù)查時(shí)患膝屈曲60°軸位X線片測(cè)量外側(cè)髕股角與髕骨外移度，手術(shù)前后Lysholm評(píng)分和Kujala評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。手術(shù)前后外側(cè)髕股角和髕骨外移度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1　髕骨脫位患者內(nèi)側(cè)髕骨韌帶術(shù)前與術(shù)后評(píng)分（±s） 分

表1　髕骨脫位患者內(nèi)側(cè)髕骨韌帶術(shù)前與術(shù)后評(píng)分（±s） 分

時(shí)間　Lysholm評(píng)分　Kujala評(píng)分術(shù)前（n=50）　69.8±3.6　66.3±2.8術(shù)后1年（n=50）　96.4±3.9　93.7±5.2 P值　<0.05　<0.05

表2　髕骨脫位手術(shù)前后外側(cè)髕股角與髕骨外移程度比較（±s）

表2　髕骨脫位手術(shù)前后外側(cè)髕股角與髕骨外移程度比較（±s）

?

3　討論

髕骨關(guān)節(jié)由髕骨和股骨滑車關(guān)節(jié)面組成，髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡穩(wěn)定性主要由髕骨關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)及縱向的股四頭肌腱、側(cè)方的股內(nèi)外斜肌、內(nèi)外側(cè)支持帶、髕腱等，以上結(jié)構(gòu)損傷與缺陷均可導(dǎo)致髕骨脫位。髕骨脫位病因大致可以分為以下幾類：（1）髕骨外側(cè)支持帶攣縮；（2）髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛；（3）構(gòu)成髕骨關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)異常；（4）膝外翻畸形；（5）高位髕骨；（6）髕腱止點(diǎn)偏外。髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的主要功能是阻止髕骨外移與控制髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，可提供53%～60%的限制力[9]。髕骨脫位時(shí)內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）幾乎均有損傷或撕裂，對(duì)髕骨脫位患者手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)94%患者均伴有內(nèi)側(cè)髕骨韌帶的損傷或撕裂[10]。內(nèi)側(cè)髕骨韌帶損傷或撕裂后拮抗髕骨向內(nèi)側(cè)的力減少，造成平衡髕骨失調(diào)，導(dǎo)致髕骨運(yùn)動(dòng)時(shí)向外脫位，而解剖重建MPFL后能使其髕骨恢復(fù)向內(nèi)的拮抗力，恢復(fù)髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡，故目前解剖重建MPFL治療髕骨復(fù)發(fā)性脫位越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。

髕骨脫位大多發(fā)生在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，故髕骨內(nèi)側(cè)韌帶重建時(shí)不僅要恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，更要恢復(fù)髕骨的動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，國(guó)外學(xué)者解剖研究發(fā)現(xiàn)80%標(biāo)本中MPFL纖維部分附著于股骨內(nèi)側(cè)斜肌VMO深面，VMO對(duì)髕股韌帶穩(wěn)定髕骨起到了加強(qiáng)作用[11]，內(nèi)側(cè)髕骨韌帶與VMO纖維交織點(diǎn)到MPFL股骨起點(diǎn)間平均距離為33 mm，兩纖維交織形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)長(zhǎng)度為20.3 mm[12]，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)作用：膝關(guān)節(jié)早期屈曲時(shí)使VMO收縮，引起MPFL緊張，從而拮抗髕骨外側(cè)拉力，使髕骨沿著股骨滑車運(yùn)動(dòng)，故在解剖重建MPFL時(shí)應(yīng)恢復(fù)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，MPFL行解剖重建時(shí)應(yīng)將移植韌帶縫合于股內(nèi)側(cè)斜肌止點(diǎn)的髕骨內(nèi)側(cè)上緣，以恢復(fù)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的作用。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)MPFL在髕骨內(nèi)側(cè)呈扇形分布于髕骨中上部，MPFL與股內(nèi)側(cè)斜肌腱、髕上股四頭肌肌腱交織形成聯(lián)合的腱性結(jié)構(gòu)，共同維持髕股關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)軌跡[13]。Panagiotopoulos等[14]研究證實(shí)MPFL與股內(nèi)側(cè)斜肌形成動(dòng)靜力共同維護(hù)髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定，在膝關(guān)節(jié)屈曲（0～90°）時(shí)股內(nèi)側(cè)斜肌收縮牽拉髕骨，使髕骨、股骨滑車骨性結(jié)構(gòu)與MPFL維護(hù)髕股關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)軌跡起到輔助作用。在膝關(guān)節(jié)屈曲（0～90°）過(guò)程中MPFL股骨附著點(diǎn)上緣與髕骨附著點(diǎn)下緣間變化僅為1.1 mm，這被認(rèn)為是MPFL等長(zhǎng)性的最好選點(diǎn)。Ellera[15]認(rèn)為重建髕股內(nèi)側(cè)韌帶在膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中的長(zhǎng)度變化應(yīng)<5 mm，此時(shí)即所謂的“等長(zhǎng)點(diǎn)”。當(dāng)MPFL重建后，膝關(guān)節(jié)屈曲在0～90°時(shí)，MPFL始終保持等長(zhǎng)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲在大于90°時(shí)，重建MPFL出現(xiàn)輕度松弛，而此時(shí)髕骨已進(jìn)入股骨滑車內(nèi)，其穩(wěn)定性主要由骨性結(jié)構(gòu)維持。

Smirk等[16]對(duì)MPFL的解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：MPFL股骨止點(diǎn)為股骨內(nèi)側(cè)髁后上方10 mm，內(nèi)收肌結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端10 mm，其位置相對(duì)固定而局限，而髕骨側(cè)止點(diǎn)呈扇形分布于髕骨內(nèi)側(cè)的中上極。MPFL髕骨側(cè)止點(diǎn)的寬度為22.8 mm（18.0～28.0 mm），并將MPFL分為上斜束和下直束。上斜束附著于髕骨上極為髕骨的動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，下直束附著于髕骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)為靜力結(jié)構(gòu)。根據(jù)MPFL分為上下兩束有學(xué)者提出雙束解剖重建MPFL理論，以便更能接近解剖學(xué)特征[17]。國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為單束移植肌腱重建MPFL，雖然保證了MPFL止點(diǎn)間的等長(zhǎng)性，但髕股關(guān)節(jié)仍不能恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)軌跡；雙束重建MPFL高度模仿MPFL的扇形結(jié)構(gòu)盡最大可能恢復(fù)原有MPFL功能使髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軌跡盡可能接近正常[18-19]，高鵬等[20]認(rèn)為單雙束解剖重建MPFL，就是應(yīng)用移植的肌腱替代損傷斷裂的MPFL原有的功能，使髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，而髕股關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)并不是靠單雙束重建就能完全恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)軌跡。有國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道應(yīng)用內(nèi)收大肌肌腱重建MPFL，股骨端保留內(nèi)收大肌肌腱止點(diǎn)，髕骨端應(yīng)用骨隧道帶線錨釘固定，而髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軌跡也不能完全恢復(fù)正常[21-22]。隨著對(duì)MPFL研究的不斷深入，臨床醫(yī)生越來(lái)越多的采用雙束重建MPFL，隨之移植韌帶的固定也就成了研究熱點(diǎn)，目前髕骨端的固定主要由錨釘縫合固定、髕骨半骨隧道骨橋固定、髕骨骨隧道微型鋼板固定等，國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)髕骨半骨隧道骨橋固定不僅減少髕骨因骨隧道導(dǎo)致骨折概率，還能增加移植肌腱與骨隧道接觸面積促進(jìn)腱骨愈合，更有利于患者術(shù)后功能鍛煉[23]。

髕骨韌帶重建術(shù)后腱骨愈合才能發(fā)揮重建韌帶作用，腱骨愈合不良可致手術(shù)失敗。腱骨愈合根據(jù)生物力學(xué)不同分為間接止點(diǎn)、直接止點(diǎn)兩類型。間接止點(diǎn)：移植肌腱與骨隧道之間以Sharpey膠原纖維為主要特征，多見于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ图伴L(zhǎng)骨干附近腱骨附著部[24-25]；直接止點(diǎn)：移植肌腱與骨隧道以纖維軟骨相連，之間有韌帶組織、纖維軟骨組織、鈣化軟骨組織、骨組織四層結(jié)構(gòu)。髕骨骨隧道與移植肌腱充分接觸，移植肌腱在骨道內(nèi)呈橢圓形，腱骨接觸面積較其它固定更大，更利于腱骨愈合，Mountney等[26]通過(guò)研究證實(shí)髕骨韌帶重建時(shí)應(yīng)用髕骨骨隧道重建后的內(nèi)側(cè)髕骨韌帶最接近原有韌帶強(qiáng)度。武永剛等[27]通過(guò)比較小切口重建MPFL與傳統(tǒng)開放手術(shù)重建MPFL對(duì)比，發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組Q角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而Lysholm評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)側(cè)小切口重建MPFL治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位療效確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道應(yīng)用自體腘繩肌腱重建MPFL、術(shù)后患膝癥狀消失、無(wú)脫位復(fù)發(fā)[28-29]。Russ等[30]通過(guò)尸體研究縫合錨釘在髕骨端固定移植肌腱和擠壓螺釘固定移植肌腱的生物力學(xué)，結(jié)果顯示擠壓螺釘固定移植肌腱優(yōu)于縫合錨釘。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前后Lysholm評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明本手術(shù)方式較為理想，手術(shù)切口小創(chuàng)傷小、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。關(guān)節(jié)鏡直視下可明確髕骨有無(wú)脫位和髕股關(guān)節(jié)的對(duì)合情況，在固定重建移植韌帶時(shí)可在膝關(guān)節(jié)鏡直視下及時(shí)調(diào)整重建韌帶的松緊度，使髕骨和股骨滑車恢復(fù)正常對(duì)合關(guān)系，使髕股關(guān)節(jié)恢復(fù)正常解剖關(guān)系，帶袢鋼板其鋼板為鈦質(zhì)材料與組織好免除二次手術(shù)，減輕患者痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用。

[1] Ahmad C S，Stein B E，Matuz D，et al.Immediate surgical repairof the medial patellar stabilizers for acute patellar dislocation[J].Am J Sports Med，2000，28（6）：804-810.

[2] Andrikoula S，Tokis A，Vasiliadis H S.The extensor mechanism of the knee joint： an anatomical study[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2006，14（3）：214-220.

[3] Robert N S，Ryan M D，William G M.The Anatomy and isometry of the medial patellofemoral ligament： implications for reconstruction[J].Am J Sports Med，2004，32（6）：1509-1513.

[4] Sallay P I，Poggi J，Speer K P，et al.Acute dislocation of the patella： acorrelative pathoanatomic study[J].Am J Sports Med，1996，24（1）：52-60.

[5] Conlan T，Garth W P，Lemons J E.Evaluation of the medial soft tissue restraints of the extensor mechanism of the knee[J].J Bone J Surg Am，1993，75（5）：682-693.

[6] Desio S M，Burks R T，Bachus K N.Soft tissue restraints to lateral patellar translation in the human knee[J].Am J Sports Med，1998，26（1）：59-65.

[7]王上增，周松林.保留股骨止點(diǎn)的內(nèi)收大肌肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療兒童復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].中國(guó)矯形外科雜志，2015，23（11）：1041-1043.

[8] Davis D K，F(xiàn)ithian D C.Techniques of medial retinacular repair andreconstruction[J].Clin Orthop，2002，402（402）：38-52.

[9]董江濤，王飛，孫然，等.骨性結(jié)構(gòu)改良與軟組織重建治療髕股關(guān)節(jié)對(duì)合不良的初期臨床療效比較[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（17）：1423-1426.

[10] Gomes J L E，Marczyk L R S，de Cesar P C，et al.Medial patellofemoral ligament reconstruction with semitendinosus autograft for chronic patellar instability：a follow-up study[J] Arthroscopy，2004，20（1）：147-151.

[11]褚秀成，燕樹義，王林亮，等.雙束解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療髕骨脫位的療效分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2015，23 （22）：2057-2062.

[12] Nomura E，Inoue M，Osada N.Anatomical analysis of the medial pa-tellofemoral ligament of the knee，especially the femoral attachment[J].Knee Surg Sports Traumatol rthrosc，2005，13 （7）：510-515.

[13] Arag ā o J A，Reis F P，Vasconcelos D P，et al.Metric measurements and attachments levels of the medial patellofemoral ligament：an anatomical study in cadavers[J].Clinics，2008，63（4）：541-544.

[14] Panagiotopoulos E，Strzelczyk P，Herrmann M，et al.Cadaveric study on static medial patellar stabilizers：the dynamizing role of the vastus medialis obliquus on medial patellofemoral ligament[J]. Knee Surg Sports Tarthrosc，2006，14（1）：7-12.

[15] Ellera G J.Medial patellofemoral ligament reconst ruction for recurrent dislocation of the patella：a preliminary report[J]. Arthroscopy，1992，8（3）：335-340.

[16] Smirk C，Morris H.The anatomy and reconstruction of the medial patellofemoral ligament[J].Knee，2003，10（3）：221-227.

[17] Kang H J，Wang F，Chen B C，et al.Functional bundles of the medial patellofemoral ligament[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18（11）：1511-1516.

[18] Parker D A，Alexander J W，Conditt M A，et al.Comparison of isometric and anatomic reconstruction of the medial patellofemoral ligament：a cadaveric study[J].Orthopedics，2008，31（4）：339-343.

[19] 騰躍，趙金忠.復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)治療進(jìn)展[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2008，29（1）：21-25.

[20]高鵬，蔡琰，戚超，等.單束等長(zhǎng)重建和雙束解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的短期療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（2）：207-209.

[21] Sillanp P S，Arendt E.Reconstruction of the medial patellofemoral ligament using the adductor mgnus tendon[J]. Arthroscopy，2012，28（12）：1749-1756.

[22]王上增，周松林.保留股骨止點(diǎn)的內(nèi)收大肌肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療兒童復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].中國(guó)矯形外科雜志，2015，23（11）：1041-1043.

[23]周建偉，王飛，陳百成，等.髕骨半隧道技術(shù)重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療髕骨脫位[J].中華外科雜志，2012，50（12）：1156-1158.

[24] Hays P L，Kawamura S，Deng X H，et al.The role ofmacrophages in early healing of a tendon graft in a bonetunnel[J].J Bone Joint Surg Am，2008，90（3）：565-579.

[25] Kuang G M，Yau W P，Lu W W，et al.Local application of strontium in a calcium phosphate cement system accelerates healing of soft tissue tendon grafts in anterior cruciate ligament reconstruction：experiment using a rabbit model[J].Am J Sports Med，2014，42（12）：2996-3002.

[26] Mountney J，Senavongse W，Amis A A，et al.Tensile strength of the medial patellofemoral ligament before and after repair or reconstructtion[J].J Bone Joint Surg Br，2005，87（1）：36-40.

[27]武永剛，方禮明，張軍，等.關(guān)節(jié)鏡與切開手術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24 （12）：1117-1118.

[28]蔡海康，湯杰，張銀網(wǎng)，等.半腱肌移植重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24 （12）：1112-1113.

[29] Krishna K M，Renganathan S，Joseph C J，et al.Medial patellofemoral ligament reconstruction in patellar instability[J]. Indian J Orthop，2014，48（5）：501-505.

[30] Russ S D，Tompkins M，Nuckley D，et al.Biomechanical comparison of patellar fixation techniques in medial patellofemoral ligament reconstruction[J].Am J Sports Med，2015，43（1）：195-199.

Treatment of Traumatic Recurrent Patellar Dislocation Through Arthroscopic Reconstruction of Medial Patellofemoral Ligament Using Hamstring Autograft

LIU Fa-yin，LUO Han-min，WANG Ning，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（24）：014-018

Objective：To explore the effectiveness of arthroscopic of the medial patellofemoral ligament reconstruction using Hamstring Autograft for traumatic recurrent patellar dislocation.Method：Clinical data of 50 cases with traumatic recurrent patellar dislocation were retrospectively analyzed from Jan 2012 to Jan 2015 in our department，including 29 males and 21 females with an average age of 24.1 years old.The patients suffered from 2-10 times patellar dislocation preoperatively.The average time between last dislocation and surgery was 43.9 months（1-142 months）.The surgical approach：arthroscopic examination was undertaken before the reconstruction to observe the patellofemoral congruence and the patellar track，as well as articular cartilage.The arthroscopic examination was taken again to measure the patellofemoral congruence and the patellar track after reconstruction.All cases accepted regular rehabilitation.Result：All patients were followed up 15.5 months on average（12-20 months）.No infection or graft rejection and rupture were observed in all cases.The patellar stability no recurrent dislocation or subdislocation occurred.All patients showed negative apprehension test at 0° and 30° flexions of knee.The range of motion of knee restored normal 1 year after operation.Follow-up 12-20 months，Lysholm and Kujala scores were used in preoperatively and postperatively，the diferences were significant（P<0.05）. Conclusion：It is an effectiveness method that medial patellofemora ligament reconstruction of arthroscopic using Hamstring Autograft for traumatic recurrent patellar dislocation.

Arthroscopy； Medial patellofemoral ligament； Reconstruction； Patellar dislocation

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.24.004

2016-05-23） （本文編輯：程旭然）

①山東省淄博市第七人民醫(yī)院 山東 淄博 255000

②山東省淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

羅漢民

First-author’s address：The Seventh People’s Hospital of Zibo City，Zibo 255000，China