蔣振興，丁玖樂，吳晁，盧海濤，邢偉

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胃腸道間質(zhì)瘤MSCT征象與病理危險(xiǎn)度分級的相關(guān)性

蔣振興1，丁玖樂1，吳晁2，盧海濤1，邢偉1

目的：探討胃腸道間質(zhì)瘤MSCT征象與病理危險(xiǎn)度分級間的關(guān)系。方法：回顧性分析110例病理證實(shí)的胃腸道間質(zhì)瘤MSCT圖像資料，采用Fisher準(zhǔn)確概率法，Spearman，Logistic統(tǒng)計(jì)方法分析CT征象與危險(xiǎn)度的相關(guān)性。結(jié)果：110例病例中，胃部發(fā)病率最高(67.3%)，而后依次是小腸(27.3%)、胃腸外(2.7%)、食管(1.8%)、結(jié)直腸(0.9%)。發(fā)病部位、大小、腫瘤形態(tài)、平掃密度、囊變、壞死、出血、鈣化、氣體、輪廓、生長方式、與胃腸道關(guān)系、強(qiáng)化方式、腫瘤血管、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在危險(xiǎn)度分級中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中大小、腫瘤血管、形態(tài)、強(qiáng)化方式、壞死、平掃密度、輪廓、生長方式與危險(xiǎn)度呈中-高度相關(guān)(r值分別為0.818，0.698，0.673，0.648，0.624，0.589，0.544，0.498，P值均小于0.05)。在多分類Logistic模型中，腫瘤大小及形態(tài)是預(yù)測高危胃腸道間質(zhì)瘤的指標(biāo)(P<0.05)。潰瘍、腸梗阻、強(qiáng)化程度、淋巴結(jié)腫大征象在危險(xiǎn)度分級中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：MSCT征象可反映胃腸道間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度，腫瘤大小及形態(tài)可作為高危險(xiǎn)胃腸道間質(zhì)瘤的預(yù)測指標(biāo)。

胃腸道間質(zhì)瘤； 病理危險(xiǎn)度分級； 體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors,GISTs)是胃腸道間葉組織來源的常見腫瘤。GISTs起源于胃腸道管壁的肌固有層的Cajal細(xì)胞，特征性地表達(dá)KIT基因及CD117，CD34，DOG1[1]。MSCT作為無創(chuàng)性檢查方法常被臨床用于胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)前診斷、分期、評估及術(shù)后治療的隨訪。國內(nèi)外已有較多對CT征象與危險(xiǎn)度相關(guān)性的研究，但結(jié)果并不一致甚至相互矛盾，且納入觀察的征象多只偏重某一方面，此外采用回歸模型研究兩者關(guān)系的報(bào)道較少。本文回顧性地分析110例GISTs的CT征象，旨在探討胃腸道間質(zhì)瘤MSCT征象與危險(xiǎn)度分級之間的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1資料將本院2011年4月-2015年11月110例胃腸道間質(zhì)瘤患者納入研究分析，所有病例均有完整活檢或手術(shù)記錄及病理結(jié)果，其中男48例，女62例，年齡19～84歲，中位年齡64歲。臨床癥狀多有腹部不適、疼痛癥狀，少數(shù)有嘔吐、黑便、腸梗阻，偶有體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2方法

1.2.1CT掃描方法采用GE Optima 64，ToshibaAquilion One 320，Siemens Sensation 16，Siemens Definition Flash64螺旋CT進(jìn)行掃描?；颊呖崭梗瑱z查前口服1 000 ml清水充盈胃腸道。胸部和腹部常規(guī)平掃后行增強(qiáng)掃描。對比劑采用碘普羅胺注射液(370 mg/ml)，注射流率3.0 ml/s，注射劑量1.5 ml/kg。胸部增強(qiáng)于平掃后40 s掃描，腹部動脈期與靜脈期分別于平掃后30 s,75 s掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250～300 mA，螺距0.6～1.0，層厚5 mm，層距5 mm，多平面重建層厚1 mm，層距0.5 mm，F(xiàn)OV35～40 cm，矩陣512×512。

1.2.2數(shù)據(jù)分析方法按照2008年美國國立衛(wèi)生署(NIH)發(fā)布的改良GISTs危險(xiǎn)度分級標(biāo)準(zhǔn)將胃腸道間質(zhì)瘤分類。本研究將極低危險(xiǎn)度與低危險(xiǎn)度病例共同納入低危組分析，將110例病例分為低危、中危、高危組由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的CT診斷醫(yī)師采用盲法閱片，對病灶的發(fā)病部位、大小、形態(tài)、平掃密度、內(nèi)部成分(囊變、壞死、出血、鈣化、氣體)、輪廓、生長方式(腔內(nèi)、腔外、跨壁)、與胃腸道關(guān)系、潰瘍、腸梗阻、強(qiáng)化程度、強(qiáng)化方式、腫瘤血管、腹水、淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行分析評判。其中，病灶大小通過CT圖像上測量最大徑來評價(jià)。腹部強(qiáng)化程度為病灶實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化值(靜脈期與平掃CT值之差)，按強(qiáng)化值大小分為輕度強(qiáng)化(<20 HU)、中等度強(qiáng)化(20～40 HU)、明顯強(qiáng)化(>40 HU)。二者意見不一致時(shí)協(xié)商決定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示。首先對MSCT征象與危險(xiǎn)度進(jìn)行Fisher準(zhǔn)確概率法檢驗(yàn)，其次對有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的征象進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，最后將相關(guān)性較高的征象納入Logistic回歸模型分析。以P<0.05有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性以0<|r|<0.4為低度相關(guān)，0.4≤|r|<0.7為中度相關(guān)，0.7≤|r|<1為高度相關(guān)。

2　結(jié)果

110例病例中，手術(shù)切除86例，活檢24例。CD117陽性102例(92.7%)，CD34陽性92例(83.6%)，DOG1陽性93例(84.5%)。低危組50例，中危組24例，高危組36例，均為單發(fā)。合并食管癌1例、賁門癌3例、胰腺導(dǎo)管腺癌1例、腎透明細(xì)胞癌1例、結(jié)腸腺癌2例；直接侵犯周圍結(jié)構(gòu)、腹腔種植轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移各1例。

2.1MSCT征象與病理危險(xiǎn)度分級間的關(guān)系本組病例中，GISTs來源于胃(67.3%)最多，而后依次為小腸(27.3%)、胃腸外(2.7%)、食管(1.8%)、結(jié)直腸(0.9%)。發(fā)病部位低、中、高危組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低危組胃部病灶比例最高(P<0.05)；高危組雖然在其余部位中比例最高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　MSCT征象與病理危險(xiǎn)度分級的關(guān)系 (n，%)

CT征象中，大小、腫瘤形態(tài)、平掃密度、囊變、壞死、出血、鈣化、氣體、輪廓、生長方式、與胃腸道關(guān)系、強(qiáng)化方式、腫瘤血管、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在低、中、高危組中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。低危組大小為2.3～5.2 cm，(2.74±0.84)cm；中危組大小為2.3～7.0 cm，(4.26±1.50)cm；高危組大小為4.6～24 cm，(10.11±4.11)cm。≤5 cm病灶占60.9%，5～10 cm病灶占23.6%，>10 cm病灶占15.5%。圓形或橢圓形70.9%，不規(guī)則分葉29.1%。平掃密度均勻病灶46.4%，不均勻者53.6%。囊變(7.3%)、壞死(39.1%)、出血(7.3%)、鈣化(19.1%)、氣體(13.6%)發(fā)生率都較低。輪廓清晰病灶81.8%，輪廓模糊者18.2%。腔內(nèi)生長者36.4%，腔外生長40.9%，跨壁生長22.7%。強(qiáng)化均勻病灶48.2%，不均勻者51.8%。與胃腸道相通(13.6%)、腫瘤血管(34.5%)、腹水(11.8%)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(2.7%)的發(fā)生率均較低。低危組在≤5cm、圓形或橢圓形、密度均勻，輪廓清晰、腔內(nèi)生長、強(qiáng)化均勻征象中比例最高(P<0.05)；高危組在>10 cm、不規(guī)則分葉、密度不均、有囊變、壞死、出血、鈣化、氣體、輪廓模糊、腔外生長、強(qiáng)化不均勻、有腫瘤血管、與胃腸道相通、腹水及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象中比例最高(P<0.05)。

潰瘍(6.4%)、腸梗阻(0.9%)、強(qiáng)化程度、淋巴結(jié)腫大(1.8%)征象3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病灶增強(qiáng)多呈中-明顯強(qiáng)化(輕度7.3%、中度52.7%、明顯強(qiáng)化40%)。低危組強(qiáng)化值為7～102 HU，(44.16±22.06)HU；中危組強(qiáng)化值為16～114 HU，(39.63±23.69)HU；高危組強(qiáng)化值為42～176 HU，(37.19±25.11)HU。

2.2MSCT征象與危險(xiǎn)度分級的相關(guān)性分析結(jié)果顯示上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的CT征象與危險(xiǎn)度分級均有相關(guān)性(P<0.01)。發(fā)病部位、囊變、出血、鈣化、氣體、與胃腸道關(guān)系、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與危險(xiǎn)度分級呈低度正相關(guān)。形態(tài)、平掃密度、壞死、輪廓、生長方式、強(qiáng)化方式、腫瘤血管與危險(xiǎn)度分級呈中度正相關(guān)。大小與危險(xiǎn)度分級呈高度正相關(guān)。由r值反映出判斷價(jià)值從大到小依次為大小、腫瘤血管、形態(tài)、強(qiáng)化方式、壞死、平掃密度、輪廓、生長方式。

2.3MSCT征象與危險(xiǎn)度分級的回歸分析中-高度相關(guān)的CT征象與危險(xiǎn)度分級的平行線檢驗(yàn)(P<0.05)，故采用無序多分類Logistic模型分析，將信息量較高的大小指標(biāo)納入?yún)f(xié)變量考察。結(jié)果顯示，低危組與高危組僅大小有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，偏回歸系數(shù)為-2.105，OR值為0.122，95%置信區(qū)間為0.033～0.443。中危組與高危組僅形態(tài)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，偏回歸系數(shù)為3.430，OR值為30.867，95%置信區(qū)間為1.202～793.242。

3　討論

胃腸道間質(zhì)瘤是一類有別于平滑肌和神經(jīng)的特殊間葉來源的腫瘤。GISTs細(xì)胞形態(tài)為梭形、上皮樣或混合型，其最為重要的免疫組化標(biāo)記物為CD117，一種酪氨酸生長因子受體。而該受體抑制劑伊馬替尼的有效使用改變了臨床治療方案[2]。因此，盡管認(rèn)為所有的GISTs都具有潛在惡性傾向[3]，但術(shù)前危險(xiǎn)度的評估仍對臨床治療方案的選擇、疾病的預(yù)后有著重要的指導(dǎo)作用[4]。

GISTs可發(fā)生在胃腸道任何部位，胃部發(fā)生率最高，本組結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道接近[5-7]。發(fā)病部位在3組危險(xiǎn)度之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異且呈低度相關(guān)，胃部病灶中低危組比例最高，結(jié)果與部分文獻(xiàn)報(bào)道相仿[6]。這可能是因?yàn)槲覆坎≡罡妆话l(fā)現(xiàn)而在病變早期階段即被診斷、治療有關(guān)。但也有報(bào)道[5]認(rèn)為發(fā)病部位在危險(xiǎn)度之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

低、中、高危組之間大小、形態(tài)、平掃密度、囊變、壞死、出血、鈣化、氣體、輪廓、生長方式、與胃腸道關(guān)系、強(qiáng)化方式、腫瘤血管、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與大部分文獻(xiàn)結(jié)果一致[6-10]。也有文獻(xiàn)[5]認(rèn)為生長方式與危險(xiǎn)度之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組低危組病灶多表現(xiàn)為≤5 cm、圓形或橢圓形、密度均勻，輪廓清晰、腔內(nèi)生長、強(qiáng)化均勻、無腫瘤血管、與胃腸道不通、無腹水、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。中危組在大小、形態(tài)、輪廓、與胃腸道不通、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象上更接近于低危組，在密度、生長方式、強(qiáng)化方式征象上介于低危與高危之間，在腫瘤血管、腹水征象上更接近于高危組表現(xiàn)。高危組病灶多表現(xiàn)為>10 cm、不規(guī)則分葉、密度不均、有囊變、壞死、出血、鈣化、氣體、輪廓模糊、腔外生長、強(qiáng)化不均勻、有腫瘤血管、與胃腸道相通、腹水及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。上述征象與文獻(xiàn)報(bào)道相仿[10- 11]。高危組腫瘤體積大，生長速度不一形成分葉；病灶傾向于向腔外更大的空間生長；病灶內(nèi)部易缺血形成中心壞死、周邊環(huán)形不均勻強(qiáng)化；豐富的供血血管可走行于腫瘤內(nèi)部，若走行于周邊則形成“抱球征”；病灶表面潰瘍可與胃腸道相通。這些CT征象與危險(xiǎn)度之間都存在著一定相關(guān)性，與文獻(xiàn)報(bào)道[9]部分一致。腫瘤越大、不規(guī)則分葉則更多提示高度危險(xiǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道[2]部分一致。PINAIKUL[8]等則認(rèn)為壞死及腹膜轉(zhuǎn)移可作為預(yù)測高危險(xiǎn)的指標(biāo)。本研究遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例僅3例，可能造成統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果的偏差，該征象一般認(rèn)為是惡性腫瘤的表現(xiàn)。

本組病例潰瘍、腸梗阻、強(qiáng)化程度、淋巴結(jié)腫大在3組間差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，部分與文獻(xiàn)[5,10,12]報(bào)道一致。亦有文獻(xiàn)認(rèn)為強(qiáng)化程度在危險(xiǎn)度之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[2, 13]。目前國內(nèi)外研究對CT征象與危險(xiǎn)分級相關(guān)性意見尚不統(tǒng)一，尤其是對腫瘤的生長方式、強(qiáng)化程度存在分歧，可能與病例樣本的選擇有關(guān)。

本研究也存在一些不足之處，如將所有部位的GISTs納入分析，未討論各部位GISTs的CT征象與危險(xiǎn)度的相關(guān)性；本組病例中個(gè)別CT征象病例數(shù)少，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)校驗(yàn)結(jié)果的偏差；CT作為GISTs治療隨訪的常規(guī)檢查手段，病灶強(qiáng)化的程度和方式可用于評價(jià)治療后的療效[3]。這些有待在以后的工作中進(jìn)一步完善資料。

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Correlation between MSCT features and pathological risk grades in gastrointestinal stromal tumors

JIANGZhen-xing，DINGJiu-le，WUChao，etal.

(DepartmentofRadiology,TheThirdAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,Changzhou,Jiangsu213003,China)

Objective:To investigate the MSCT features of gastrointestinal stromal tumors (GISTs),and to predict high risks of GISTs by correlation and regression analysis.Methods:MSCT images of 110 patients with pathologically proved GISTs were reviewed retrospectively.CT features and risk grades were compared using Fisher's exact test,and Spearman correlation and multivariate logistic regression models.Results:Of the 110 patients, the most common location of GISTs was stomach (67.3%),followed by small intestine(27.3%),extragastrointestine (2.7%),esophagus(1.8%) and colon and rectum(0.9%).Lesion localization,size,shape,plan scan density,cystic change,necrosis,hemorrhage,calcification,gas,contour boundary,growth pattern,relation with the gastrointestinal tract,pattern of enhancement,tumor vessels,ascites and distant metastasis were significantly different among the low-moderate-high risk groups(P<0.05).Among them,size,tumor vessels,shape,pattern of enhancement,necrosis,plan scan density,contour boundary and growth pattern were moderately or highly relevant to risk grades (r=0.818,0.698,0.673,0.648,0.624,0.589,0.544,0.498,P<0.05).Size and shape were statistically independent predictors for high risk GISTs in multivariate logistic regression(P<0.05).However,ulceration,bowel obstruction,degree of enhancement and lymphadenopathy had no significant difference among the three groups.(P>0.05).Conclusion:MSCT features could reflect the risk grades of GISTs.Size and shape could be considered as predictors for high risk GISTs.

Gastrointestinal stromal tumors; Pathological risk grades; Tomography,spiral computed

單位] 蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 1.放射科;2.病理科,江蘇 常州 213003

[作者簡介] 蔣振興(1982-)，男，主治醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.012

R 735；R 814.42

A

1008-7044(2016)05-0531-04

2016-05-03)