楊　陽，李　欽

（新疆烏魯木齊市第四人民醫(yī)院溫泉分院①醫(yī)技科，②康復(fù)科，新疆 烏魯木齊 830017）

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高頻超聲檢測偏癱繼發(fā)肩-手綜合征患者正中神經(jīng)的臨床應(yīng)用

楊陽1，李欽2

（新疆烏魯木齊市第四人民醫(yī)院溫泉分院①醫(yī)技科，②康復(fù)科，新疆 烏魯木齊 830017）

目的：探討高頻超聲在偏癱繼發(fā)肩-手綜合征患者正中神經(jīng)檢測中的臨床應(yīng)用價值。方法：對50例偏癱繼發(fā)肩-手綜合征患者健、患側(cè)上臂及腕管正中神經(jīng)的前后徑和橫截面積進(jìn)行測量，并與臨床分期和患側(cè)肌力影響因素進(jìn)行對照研究。結(jié)果：患者患側(cè)正中神經(jīng)的前后徑和橫截面積隨著肩-手綜合征臨床分期加重變窄、縮小明顯。隨著患側(cè)肌力恢復(fù)，正中神經(jīng)直徑及橫截面積變大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：高頻超聲能清晰顯示偏癱繼發(fā)肩-手綜合征患者的正中神經(jīng)，并檢測到正中神經(jīng)在形態(tài)學(xué)上的變化，可評價康復(fù)治療的效果。

超聲檢查；偏癱；反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙；正中神經(jīng)

［Abstract］Objective：To investigate the clinical application of high-frequency ultrasonography in the detection of median nerve of hemiplegia-secondary shoulder-hand syndrome patients.Methods：The anteroposterior diameter and cross-sectional area of median nerve in the upper arm and carpal tunnel of healthy and affected side of 50 hemiplegia-secondary shoulder-hand patients were measured，and the clinical stages and muscle strength were analyzed comparatively.Results：As shoulder-hand syndrome clinical stage increased significantly，the anteroposterior diameter and cross-sectional area of median nerve in the affected side of patients became narrow obviously；with the muscle strength of the affected side recovered，the median nerve diameter and cross-sectional area increased，but not obviously.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusions：High-frequency ultrasound can clearly display the median nerve of hemiplegia-secondary shoulder-hand syndrome patients，can detect the morphological changes of median nerve，and can provide a reliable basis for the evaluation of rehabilitation effect.

［Key words］Ultrasonography；Hemiplegia；Reflex sympathetic dystropy；Median nerve

肩-手綜合征是偏癱后突然出現(xiàn)的手腫脹、疼痛的繼發(fā)性并發(fā)癥，其發(fā)病率占偏癱患者的12.5%～27.0%［1］。本研究通過使用高頻超聲檢測肩-手綜合征患者健、患側(cè)上肢正中神經(jīng)的橫截面積及前后徑，探討超聲在偏癱繼發(fā)肩-手綜合征患者周圍神經(jīng)檢測方面的臨床應(yīng)用。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年2月至2015年10月在我院就診的偏癱患者，其中符合肩-手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］的共50例，除外合并肝、腎、心血管、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病及骨腫瘤患者。其中男35例，女15例；年齡40～65歲，平均（51.4±8.5）歲；均由腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎等腦內(nèi)病變引起。根據(jù)臨床進(jìn)展過程，將50例分為急性期（Ⅰ期）、營養(yǎng)障礙期（Ⅱ期）、萎縮期（Ⅲ期）［3］。通過等速肌力測定患者患側(cè)上肢的肌力，并進(jìn)行分級。

1.2儀器與方法使用日本島津SUD-2200彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率8～15 MHz。患者取坐位，上臂外展，在上臂水平，取肱骨內(nèi)上髁和腋窩連線的中點處測量正中神經(jīng)的前后徑和橫截面積。同樣體位，上臂伸直，掌心朝上，平放于診斷床上，在腕管豌豆骨水平測量正中神經(jīng)的前后徑和橫截面積。正中神經(jīng)的聲像圖表現(xiàn)：縱切面呈多發(fā)相互平行的低回聲束被連續(xù)的強(qiáng)回聲線所分隔。橫切面呈多發(fā)小圓形低回聲束，周邊為強(qiáng)回聲線包繞形成網(wǎng)絡(luò)樣結(jié)構(gòu)。使用超聲測量正中神經(jīng)時不包括神經(jīng)外膜，先測量健側(cè)，再測量患側(cè)，同一部位測量3次，取其均值。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，2組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

偏癱繼發(fā)肩-手綜合征患者的健側(cè)與患側(cè)對比，正中神經(jīng)的橫截面積、前后徑在Ⅰ期變化不明顯，在Ⅱ、Ⅲ期時患側(cè)橫截面積、前后徑均有改變（圖1），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）（表1）。

隨著患者康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展，患側(cè)的肌力有所恢復(fù)?；紓?cè)正中神經(jīng)的橫截面積、前后徑隨著肌力恢復(fù)與治療前相比變化明顯（圖2）；隨著肌力明顯減低（0～1級）變化不明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1　不同臨床分期正中神經(jīng)超聲測值（±s）

表1　不同臨床分期正中神經(jīng)超聲測值（±s）

注：與健側(cè)比較，*P＜0.05。

組別　分型　例數(shù)　上臂正中神經(jīng)　腕管正中神經(jīng)前后徑（d/mm）　橫截面積（S/cm2）　前后徑（d/mm）　橫截面積（S/cm2）Ⅰ　20　2.36±0.45　0.20±0.04　1.86±0.30　0.16±0.04患側(cè)　Ⅱ　22　2.07±0.41*　0.17±0.05*　1.68±0.27*　0.13±0.05*Ⅲ8 1.87±0.40*　0.15±0.05*　1.53±0.22*　0.10±0.04*Ⅰ　20　2.37±0.43　0.21±0.06　1.87±0.28　0.17±0.08健側(cè)?、颉?2　2.37±0.45　0.21±0.07　1.87±0.26　0.17±0.06 Ⅲ8　2.37±0.41　0.21±0.04　1.87±0.25　0.17±0.05

表2　治療前后正中神經(jīng)超聲測值比較（±s）

表2　治療前后正中神經(jīng)超聲測值比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

患側(cè)肌　上臂　腕管力前后徑　橫截面積　前后徑　橫截面積（d/mm）?。⊿/cm2）　（d/mm）?。⊿/cm2）0～1級治療前1.78±0.36 0.14±0.03 1.49±0.23 0.08±0.03治療后1.83±0.38 0.15±0.04 1.50±0.24 0.09±0.04 2～3級治療前2.08±0.41 0.16±0.05 1.66±0.29 0.12±0.04治療后2.35±0.44*0.19±0.04*1.87±0.33*0.15±0.05*4～5級治療前2.09±0.43 0.17±0.06 1.68±0.28 0.13±0.05治療后2.38±0.45*0.21±0.05*1.89±0.32*0.17±0.06*

3　討論

肩-手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙［4］。其病因尚不明確，可原發(fā)，也可由不同因素促發(fā)，如輕微的周圍神經(jīng)損傷、中樞神經(jīng)障礙、急性中風(fēng)、脊髓損傷、內(nèi)分泌疾病和心肌梗死等。根據(jù)臨床進(jìn)展過程，肩-手綜合征可分為3期：急性期（Ⅰ期）、營養(yǎng)障礙期（Ⅱ期）、萎縮期（Ⅲ期）［3］。偏癱后繼發(fā)的肩-手綜合征，多于發(fā)病3～16周突然或緩慢、隱匿性發(fā)病。早期對患者進(jìn)行有效的預(yù)防和及時合理的治療，可控制或阻止病程進(jìn)展，防止出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的功能障礙，且對患側(cè)上肢運動功能改善具有重要意義。

正中神經(jīng)是上肢較大的感覺、運動混合神經(jīng)，能代表肩-手綜合征周圍神經(jīng)病變特點。高頻超聲可清晰顯示周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)及其與周圍骨骼、肌肉、血管的毗鄰關(guān)系，可判斷周圍神經(jīng)損傷的原因及神經(jīng)損傷程度［5-6］。正中神經(jīng)的測值在左右側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此觀察單側(cè)周圍神經(jīng)病變時可與對側(cè)進(jìn)行對比觀察［7-8］。本研究通過對患者健、患側(cè)上肢正中神經(jīng)的檢測發(fā)現(xiàn)，患側(cè)正中神經(jīng)的橫截面積及前后徑隨著的臨床分期加重而改變，在Ⅰ期，患側(cè)的正中神經(jīng)的橫截面積及前后徑與健側(cè)相比無明顯改變；Ⅱ期，患側(cè)正中神經(jīng)的橫截面積及前后徑均縮小、變窄；Ⅲ期，這種變化更為明顯。國外報道［9］卒中后的肩痛與周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)有關(guān)。研究［10］表明，肩-手綜合征患側(cè)遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)損害與患肢腫脹、局部代謝障礙使周圍神經(jīng)缺血缺氧、營養(yǎng)不良加重遠(yuǎn)端局部組織損傷有關(guān)。根據(jù)肩-手綜合征周圍神經(jīng)病變機(jī)制筆者考慮為外周神經(jīng)發(fā)生病變水腫，屏障被破壞，營養(yǎng)物質(zhì)外滲；同時鄰近組織物質(zhì)也可通過外膜進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)部，致使神經(jīng)纖維遭到破壞，引起變性壞死和功能障礙。長期神經(jīng)病變可引起神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能受損，最終導(dǎo)致靶組織器官受到影響。超聲檢測正中神經(jīng)發(fā)現(xiàn)肩-手綜合征患者患側(cè)的正中神經(jīng)在形態(tài)學(xué)上有改變。

本研究顯示，肩-手綜合征患者患側(cè)的正中神經(jīng)的橫截面積及前后徑隨綜合性康復(fù)治療效果而變化。隨著患側(cè)肌力的恢復(fù)，患側(cè)正中神經(jīng)的橫截面積及前后徑比治療前明顯擴(kuò)大、變寬；而患側(cè)肌力明顯減退時，正中神經(jīng)的橫截面積及前后徑與治療前相比未見明顯擴(kuò)大、變寬。有實驗［11-12］證明，正中神經(jīng)電刺激，可促進(jìn)被破壞或受損害神經(jīng)再生修復(fù)和重塑，促進(jìn)運動和感覺功能的恢復(fù)。早期康復(fù)治療可促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直和僵硬，以及周圍神經(jīng)損傷的進(jìn)一步加重?？祻?fù)訓(xùn)練使大腦接受周圍傳入的信息和向周圍傳出沖動增多，整個大腦皮質(zhì)的功能增強(qiáng)，不僅可增加對患側(cè)皮質(zhì)的輸入刺激，而且通過刺激對側(cè)相應(yīng)皮質(zhì)促進(jìn)其代償功能，以維持和調(diào)節(jié)皮質(zhì)對周圍神經(jīng)的支配，使周圍神經(jīng)的功能得以恢復(fù)。

綜上所述，高頻超聲檢測能夠早期發(fā)現(xiàn)肩-手綜合征患者的神經(jīng)損害，并評價康復(fù)治療療效。

圖1　男，48歲，腦梗死后遺癥期，左側(cè)偏癱，肩-手綜合征Ⅱ期　圖1a，1b　分別為健側(cè)和患側(cè)超聲圖像，顯示正中神經(jīng)短軸切面呈多發(fā)小圓形低回聲束，周邊為強(qiáng)回聲線包繞形成網(wǎng)絡(luò)樣結(jié)構(gòu)，患側(cè)橫截面積小于健側(cè)　圖2　女，50歲，腦出血恢復(fù)期，右側(cè)偏癱，肩-手綜合征Ⅰ期，治療前患側(cè)肌力3級，治療后4級　圖2a，2b　分別為治療前、后上臂正中神經(jīng)長軸聲像圖，縱切面呈多發(fā)相互平行的低回聲束被連續(xù)的強(qiáng)回聲線所分隔（MN：正中神經(jīng)）

［1］Patricia M.Davies.循序漸進(jìn)：偏癱患者的全面康復(fù)治療［M］.劉欽剛譯.北京：華夏出版社，2007：306.

［2］繆鴻石，朱鏞連.腦卒中的康復(fù)評定和治療［M］.北京：華夏出版社，1996：149.

［3］于兌生，惲咣平.運動療法和作業(yè)療法［M］.北京：華夏出版社，2006：485.

［4］繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實踐［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000：1840.

［5］陳敏，鄂占森，徐文中，等.正常成人上臂五大神經(jīng)分支的高頻超聲聲像圖表現(xiàn)與檢查方法［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（7）：1490-1496.

［6］陳濤，郭穩(wěn)，陳山林，等.高頻超聲對醫(yī)源性周圍神經(jīng)損傷的診斷價值［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（6）：527-529.

［7］周琛云，廖會，蔣璐蔓.高頻超聲顯示及測量正常臂部尺神經(jīng)及正中神經(jīng)［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25（9）：1677-1679.

［8］Beekman R，Van Der Plas JP，Uitdehaaq BM，et al.Clinical，electrodiagnostic，and sonographic studies in ulnar neuropathy at the elbow［J］.Muscle Nerve，2004，30：202-208.

［9］Akhavan Hejazi SM，Mazlan M.Concurrent peripheral pathologies and complex regional-pain Syndrome type 1 as contributors to acute post-stroke shoulder pain：a case report［J］.Acta Med Iran，2012，50：292-294.

［10］余青云，劉愛群，洪銘范，等.腦卒中后肩-手綜合征急性期正中神經(jīng)傳導(dǎo)的變化［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2013，19（12）：1171-1173.

［11］高嶸，徐平，劉惠祥.正中神經(jīng)電刺激在出血性腦卒中康復(fù)治療中的應(yīng)用［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43（10）：1315-1317.

［12］鐘穎君，馮珍.正中神經(jīng)電刺激對促醒相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)影響的研究進(jìn)展［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（3）：299-301.

Clinical application of high-frequency ultrasonography in the detection of median nerve of hemiplegia-secondary shoul-der-hand syndrome patients

YANG Yang，LI Qin.Hot Spring Branch，The Fourth People's Hospital，Urumqi，830017，China.

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.05.018

新疆烏魯木齊市衛(wèi)生局科學(xué)技術(shù)計劃項目（201507）。

楊陽，E-mail：1305954367@qq.com。

2016-01-17）