李 波（山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院心血管外科，山西 運(yùn)城 044000）

?臨床交流?

二尖瓣置換術(shù)中保留二尖瓣后瓣及瓣下裝置的療效觀察

李 波
（山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院心血管外科，山西 運(yùn)城 044000）

目的 對(duì)在二尖瓣置換術(shù)中保留二尖瓣后瓣以及瓣下裝置的效果進(jìn)行觀察分析。方法 選取2010年1月～2014年1月在我院接受二尖瓣置換術(shù)的患者110例進(jìn)行調(diào)查分析，患者不保留后瓣以及瓣下裝置45例為對(duì)照組，保留后瓣以及瓣下裝置65例為觀察組。對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率、左心室功能進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 對(duì)照組患者的死亡率為4.4%，觀察組患者未出現(xiàn)死亡病例，對(duì)照組和觀察組患者并發(fā)癥發(fā)病率分別為8.89%、6.15%，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是觀察組患者左心室破裂發(fā)生率低于對(duì)照組，同時(shí)觀察組患者術(shù)后復(fù)查的左心室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在二尖瓣置換術(shù)中保留后瓣以及瓣下裝置對(duì)保護(hù)左心室功能是更為有利的，并且能夠一定程度上減少術(shù)后左心室破裂發(fā)生率。

二尖瓣置換術(shù)；后瓣以及瓣下裝置；并發(fā)癥；左心室；療效

現(xiàn)階段，臨床上二尖瓣置換術(shù)仍然是治療二尖瓣病變最為常用的治療方式之一，心臟左心室功能對(duì)于二尖瓣置換術(shù)后病情的恢復(fù)具有十分重要的作用，如果術(shù)中不保留后瓣以及瓣下結(jié)構(gòu)很可能會(huì)造成心臟左心室收縮能力下降，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的快速進(jìn)步，保留后瓣以及瓣下裝置的二尖瓣置換術(shù)得到了快速的發(fā)展［1］。本文主要是回顧性分析在我院接受二尖瓣置換術(shù)的患者110例，通過調(diào)查分析，對(duì)是否保留后瓣以及瓣下裝置的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、對(duì)比，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2014年1月在我院接受二尖瓣置換術(shù)的患者110例進(jìn)行調(diào)查分析，將其分為觀察組65例與對(duì)照組45例。觀察組男37例，女28例，年齡38～75歲，平均年齡為（52.1±13.9）歲，按照國(guó)際判定標(biāo)準(zhǔn)該組患者Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)42例，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者23例；對(duì)照組男29例，女16例，年齡39～77歲，平均年齡為（52.7±13.4）歲，按照相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)該組患者Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者15例。觀察組與對(duì)照組患者中風(fēng)濕性心臟瓣膜患者分別為43例與28例，退行性瓣膜患者數(shù)量分別為19例和13例，以上兩組患者手術(shù)治療過程均由同一名醫(yī)師完成。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者在治療過程中均采用胸骨正中切口，中低溫25～30℃血液稀釋體外循環(huán)，心肌保護(hù)采用的是冷血高鉀停搏液經(jīng)升主動(dòng)脈根部灌注方式，20～30 m in灌注一次，同時(shí)向心包腔內(nèi)部放置一定數(shù)量的冰屑進(jìn)行局部降溫。手術(shù)的入路為經(jīng)過右心房—房間隔以及房間溝切口兩種方式暴露出二尖瓣。對(duì)于觀察組患者，保留全部或部分二尖瓣后瓣以及瓣下裝置，術(shù)中選擇在前瓣距離瓣環(huán)3～5 mm處平行瓣環(huán)切開瓣葉，并且進(jìn)一步向兩側(cè)剪開瓣葉延伸至前后瓣的交界處，將前瓣葉以及瓣下相應(yīng)的腱索進(jìn)行切除，視瓣葉及腱索病變特別是鈣化程度保留全部或部分后瓣以及瓣下相應(yīng)的腱索、乳頭肌。在進(jìn)行縫合時(shí)采用的是帶墊片間斷水平褥式縫合，并且將后瓣葉折疊在后瓣環(huán)上，將其固定于后瓣環(huán)的前方，并且利用相關(guān)的縫線直接穿過人造瓣膜縫合環(huán)，完成二尖瓣位人工瓣膜置換。對(duì)于對(duì)照組患者，術(shù)中將前后瓣瓣葉及瓣下腱索完整切除，依然采用帶墊片間斷水平褥式縫合方式完成二尖瓣位人工瓣膜置換。之后充分了解人工瓣膜的啟閉情況，并且對(duì)其開啟方向進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，在置換單葉機(jī)械瓣時(shí)選擇使大口朝向室間隔，在進(jìn)行雙葉機(jī)械瓣的置換時(shí)瓣葉方向是選擇的是向前后方向進(jìn)行開放，防治出現(xiàn)瓣下結(jié)構(gòu)卡瓣現(xiàn)象的發(fā)生。

兩組患者均在接受手術(shù)治療后規(guī)范服用華法林抗凝、并給予強(qiáng)心、利尿、改善心 功能等治療。術(shù)后1月、3月、6月、12月，患者來(lái)院或電話隨訪，并完善心臟彩超、胸部正位片、心電圖等檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)，以此評(píng)估心功能分級(jí)、采集左心功能相關(guān)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效與并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

對(duì)照組患者中圍術(shù)期死亡有2例，死亡患者中為術(shù)中發(fā)生左心室破裂1例，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低心排血量綜合征1例，該組中術(shù)后出現(xiàn)其他并發(fā)癥患者2例，分別為低心排血量綜合征1例，呼吸功能衰竭1例；觀察組患者圍術(shù)期沒有出現(xiàn)死亡病例，手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者有4例，分別為低心排血量綜合征2例，呼吸功能不全1例，急性腎損害1例，經(jīng)積極治療病情改善。由此，對(duì)照組患者的死亡率為4.4%，觀察組患者死亡率為0，對(duì)照組與觀察組患者并發(fā)癥發(fā)病率分別為8.89%、6.15%，兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察期內(nèi)兩組患者均未出現(xiàn)人工瓣膜功能障礙或者瓣周漏現(xiàn)象。

2.2 兩組患者在治療后超聲心動(dòng)圖比較

在接受手術(shù)治療6個(gè)月后對(duì)兩組患者進(jìn)行心臟超聲檢查，觀察組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)以及左心室舒張期末內(nèi)徑出現(xiàn)明顯改善，并且改善程度高于對(duì)照組，其中觀察組患者二尖瓣狹窄術(shù)后該癥狀改變比較明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)于二尖瓣關(guān)閉不全的患者LVEF（左心射血分?jǐn)?shù)）手術(shù)后明顯提高于手術(shù)前，并且術(shù)前術(shù)后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＜0.05）。兩組間在術(shù)后6月時(shí)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后6個(gè)月隨診心臟超聲心動(dòng)圖LVEF比較

表1 兩組患者治療后6個(gè)月隨診心臟超聲心動(dòng)圖LVEF比較

觀察組　　對(duì)照組二尖瓣狹窄 二尖瓣關(guān)閉不全　二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全術(shù)前　53.00±5.27　51.00±4.14　54.00±2.76　50.00±5.02術(shù)后6月 57.00±5.84　52.00±3.58　54.00±4.88　51.00±3.27減小值　1.76±0.78　0.98±0.83　0.90±0.87　0.80±0.92

3 結(jié) 果

對(duì)于二尖瓣置換術(shù)治療來(lái)講，患者所關(guān)心的主要是心臟功能的改善以及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生即安全性，其中危害性最大的莫過于圍術(shù)期左心室破裂，當(dāng)發(fā)生左室破裂時(shí)直接對(duì)患者生命安全造成威脅［2］，而且死亡率極高。近年來(lái)，通過實(shí)驗(yàn)和臨床研究，明確了瓣下裝置對(duì)于保持左心室形態(tài)和正常功能的重要性［3］。如果在手術(shù)中將二尖瓣裝置進(jìn)行切除很有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)左心室過度充盈現(xiàn)象，并且嚴(yán)重影響心肌的收縮力［4］。針對(duì)這一類的問題，許多相關(guān)的研究學(xué)者指出為了避免出現(xiàn)以上的問題在手術(shù)時(shí)應(yīng)該保留二尖瓣后瓣以及瓣下裝置，或用GORE-TEX縫線置換自身的腱索以保持二尖瓣—乳頭肌的連續(xù)性。

在正常的生理狀態(tài)下，瓣葉瓣下裝置以及與之相關(guān)的瓣環(huán)結(jié)構(gòu)形成一個(gè)整體來(lái)對(duì)心臟各部分的負(fù)荷進(jìn)行調(diào)整，保證能夠產(chǎn)生最大的收縮。特別是術(shù)前心臟功能被評(píng)為NYHA（紐約心臟病協(xié)會(huì)）Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者，這一類患者術(shù)前由于二尖瓣反流會(huì)造成一定程度的左心室擴(kuò)大，術(shù)中保留二尖瓣后瓣及瓣下裝置不僅能夠有效的提高患者心臟射血分?jǐn)?shù)，還能夠很大程度上防止出現(xiàn)因?yàn)樽笮氖遗蛎浂鴮?dǎo)致的心室破裂問題［5］。在本次調(diào)查中，觀察組患者術(shù)后均未出現(xiàn)左心室破裂癥狀，并且通過術(shù)后6個(gè)月的隨訪能夠發(fā)現(xiàn)患者左心室射血分?jǐn)?shù)明顯的提高。

此外，在進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)的手術(shù)操作時(shí)，瓣下結(jié)構(gòu)操作不當(dāng)有可能引起患者出現(xiàn)機(jī)械瓣膜功能障礙問題，比如說人工瓣膜型號(hào)偏小或因左心室流出道梗阻等都會(huì)很大程度上影響左心室的舒張功能，同時(shí)可能引起瓣周漏。因此，對(duì)于手術(shù)過程中的適應(yīng)癥應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格的掌控，比如說對(duì)于一些過于纖細(xì)的腱索應(yīng)該進(jìn)行切除；在進(jìn)行人工瓣膜的置入時(shí)應(yīng)該堅(jiān)持匹配的原則，對(duì)于一些患者本身的確不適合保留則應(yīng)該進(jìn)行切除［6］。在本次調(diào)查中，對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查均顯示瓣膜的啟動(dòng)閉合正常，并且沒有出現(xiàn)相關(guān)的流出道梗阻以及瓣周漏癥狀發(fā)生。

總而言之，當(dāng)病變部位條件允許時(shí)，在二尖瓣置換術(shù)中保留后瓣以及瓣下裝置相比較于不保留具有更好的療效和更小的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于保留瓣葉及瓣下裝置后左心室功能的長(zhǎng)期改善效果值得我們繼續(xù)展開觀察研究及探討。

［1］ 李曉峰，劉建偉，雷 威，等.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下原位保留全部二尖瓣裝置二尖瓣替換術(shù)的應(yīng)用評(píng)估［J］.中國(guó)綜合臨床，2012，28（8）：870-872.

［2］ 王 靜，孫 錕，吳蘭平，等.二尖瓣成行術(shù)后二尖瓣特征參數(shù)的三維量化分析［J］.臨床兒科雜志，2013，（7）：618-621.

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本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2016.15.024.02