徐志強(qiáng)，朱世殊，張鴻飛，董 漪，陳大為，甘 雨，王麗旻，王福川，曹麗麗，張 敏

·臨床研究·

27例兒童原發(fā)性肝癌的臨床特點(diǎn)分析

徐志強(qiáng)，朱世殊，張鴻飛，董 漪，陳大為，甘 雨，王麗旻，王福川，曹麗麗，張 敏

目的 總結(jié)兒童原發(fā)性肝癌（primary liver cancer， PLC）臨床特點(diǎn)，探討其防治策略。方法 回顧總結(jié)我院收治的27例兒童PLC相關(guān)資料。結(jié)果 在我院確診的27例PLC的患兒中，有18例（66.7%）為 HBV 感染者。有18例存在肝硬化基礎(chǔ)，其中失代償期12例。22例有不同的肝病背景，但另外5例無任何肝病基礎(chǔ)。Child-Pugh分級(jí)A級(jí)15例，B 級(jí)11例，C級(jí)1例；臨床肝癌巴塞羅那（Barcelona clinic liver cancer， BCLC）分期A期8例，B期3例，C期14例，D期2例。27例中行肝切除術(shù)的僅有2例，行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)者3例，行射頻消融術(shù)者3例，患者經(jīng)治療后預(yù)后較好。結(jié)論 27例PLC兒童基礎(chǔ)疾病大多數(shù)為慢性乙型肝炎（67%），有肝硬化基礎(chǔ)者更易發(fā)生。兒童PLC惡性度高、進(jìn)展快，致其手術(shù)切除率低。防止感染HBV，積極治療慢性乙型肝炎患者尤其是肝硬化患者，加強(qiáng)高危人群肝癌的篩查和監(jiān)管，對(duì)于兒童PLC的防治至關(guān)重要。

兒童；癌， 肝細(xì)胞；疾病特征；預(yù)后

成人的肝臟惡性腫瘤多為肝細(xì)胞癌，而兒童的肝臟惡性腫瘤多為肝母細(xì)胞瘤，其他還包括肝細(xì)胞癌、肉瘤及惡性生殖細(xì)胞瘤等。兒童肝臟良性腫瘤有血管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、腺瘤和局灶結(jié)節(jié)性增生［1］。原發(fā)性肝癌（primary liver cancer， PLC）是成人常見腫瘤，而兒童PLC較為少見且發(fā)病過程相對(duì)較快、周期短，具有與成人所不同的特點(diǎn)。國內(nèi)由于患兒就診晚、治療不規(guī)范，手術(shù)完整切除率低，3年生存率＜50%［2］。本研究對(duì)2014年12月—2016年4月在我院診治的兒童 PLC的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析，以提高對(duì)兒童PLC的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 研究對(duì)象為我院2014年12月—2016 年4月收治的確診為PLC的患兒共27例，其中男21例，女6例，平均年齡（12.6±4.2）歲，最小6歲，最大17歲。有乙型肝炎家族史者16例（59%），有肝癌家族史者4例（15%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均按《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》［3］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。主要依據(jù)3大因素，即慢性肝病背景、影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平，有條件者行腫瘤病理檢查。影像學(xué)檢查包括彩色超聲、CT、MRI及肝動(dòng)脈造影（digital substraction angiograph， DSA）。

1.3 觀察指標(biāo) 患兒的臨床資料以回顧性的方式整理分析，包括性別、年齡、發(fā)現(xiàn)方式、患兒及母親 HBV 感染、HBV DNA定量、Child-Pugh分級(jí)、肝功能、血常規(guī)、AFP以及腫瘤的大小、數(shù)目、位置、門靜脈浸潤、肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移和治療方式。彩色多普勒超聲和/或CT及MRI 檢查。根據(jù)患兒的一般狀況、腫瘤情況、肝功能等選擇行手術(shù)切除或肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter hepatic arterial chemoembolization， TACE）或射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation， RFA）等治療。對(duì)有條件的患兒通過再次入院或電話進(jìn)行隨訪觀察。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 有11例（41%）患兒無任何不適癥狀，其余16例有不同程度的乏力、納差、眼黃、尿黃、腹脹或肝區(qū)痛等表現(xiàn)。

2.2 體征 皮膚、鞏膜黃染6例（22%），肝大17例（63%），脾大19例（71%），腹水16例（59%）。2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 PLT計(jì)數(shù)（275±158）×109/L，升高10例，降低3例，最低40×109/L，最高803×109/L。肝功：ALT （51±31） U/L，AST （118±122） U/L，TBIL（38±75） μmol/L，ALB （38±5）g/L，PT（12.9±1.7）s。AFP正常者5例（19%），＞400 ng/ml者13例（48%），其中超過檢測(cè)上限（最高值）者9例（33%）。HBsAg陽性者18例（67%），其中HBeAg陽性者5例（28%），HBV DNA陽性者10例（56%）。

2.4 Child-Pugh分級(jí) A級(jí)15例（56%），B級(jí)11例（41%），C級(jí)1例（4%）。

2.5 病理 有5例獲得病理檢查，其中2例為術(shù)中檢測(cè)，3例為B超或CT引導(dǎo)下肝臟穿刺活體組織檢驗(yàn)。腫瘤部位病理均為肝細(xì)胞癌，中分化為主。

2.6 基礎(chǔ)病 有5例（19%）無任何基礎(chǔ)疾病，其余患慢性乙型肝炎（慢乙肝）者18例（67%），膽道閉鎖1例（4%），肝豆?fàn)詈俗冃?例（4%），不明原因肝硬化2例（7%）。27例中有肝硬化者18例（67%），其中代償期肝硬化6例（33%），失代償期肝硬化12例（67%）。

2.7 肝癌特點(diǎn) 肝癌大?。褐睆剑? cm 2例，＜3 cm 3例，＜5 cm 3例，＜10 cm 7例，≥10 cm 12例。單個(gè)腫瘤者13例，其余為2個(gè)及以上。有12例（44%）形成癌栓，其中絕大部分為門脈癌栓，可出現(xiàn)在門脈主干或左、右分枝，有1例在下腔靜脈形成癌栓。有12例（44%）合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，有11例（41%）出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移者7例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，可轉(zhuǎn)移至肝門區(qū)及腹膜后淋巴結(jié)、膈上淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)，另有出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移，腸系膜轉(zhuǎn)移，結(jié)腸轉(zhuǎn)移，腎上腺轉(zhuǎn)移者，尚有一例腫瘤侵犯至胃部。按巴塞羅那（Barcelona Clinic Liver Cancer， BCLC）分期［4］：A期8例（30%），B期3例（11%），C期14例（52%），D期2例（7%）。

2.8 治療及療效

2.8.1 手術(shù)治療 僅有2例行手術(shù)治療，病歷資料見表1。楊某為早期發(fā)現(xiàn)的小肝癌，于2015-03-18行肝癌切除術(shù)，術(shù)后無復(fù)發(fā)，至今存活。另1例馬某，為中晚期肝癌，考慮該患者年幼，患兒父親手術(shù)愿望強(qiáng)烈，于2014-05-16全麻下行剖腹探查術(shù)+膽囊切除術(shù)+姑息性右半肝切除術(shù)+右尾狀葉切除術(shù)。病理：肝細(xì)胞癌，中分化伴大片壞死形成，大小為14×12×12 cm，血管內(nèi)見癌栓，切緣未見癌組織。術(shù)后約1個(gè)月出現(xiàn)身目黃染，并逐漸加重，膽紅素升高，TBIL/DBIL為492/374 μ mol/L，復(fù)查MRI示腫瘤復(fù)發(fā)，肝癌（伴門脈癌栓形成，肝右靜脈侵犯）切除術(shù)后改變；肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，梗阻部位于肝門部；肝硬化，脾大，腹水。2014-06-24行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)，效果不佳，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院姑息保守治療約2個(gè)月后死亡。

表1 行手術(shù)治療患兒的病歷資料Table 1 Clinical data of PLC children receiving surgery

2.8.2 TACE、RFA治療 5例行TACE、RFA治療的病歷資料見表2。焦某，行姑息性TACE治療，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，AFP降至699 ng/ml ，但病情進(jìn)展，膽紅素升高，TBIL/DBIL為113.5/85.2 μmol/L，不能耐受再次介入治療，回家姑息對(duì)癥治療，約術(shù)后6個(gè)月死亡。孟某行TACE治療后1個(gè)月復(fù)查，肝S2病灶仍殘留活性，再次行TACE治療。2015-12-30、2016-04-27復(fù)查，均未見活性或新發(fā)病灶。潘某，2012-01-20行TACE治療后1個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查均為AFP正常，肝癌無復(fù)發(fā)。術(shù)后1年半復(fù)查MRI示肝S7小肝癌1.0 cm，AFP升至64 ng/ml，于2013-08-19行RFA治療。術(shù)后3 d、4個(gè)月、10個(gè)月復(fù)查均為肝S7占位局部凝固壞死灶，肝內(nèi)未見活性病灶。2015年1月術(shù)后約17個(gè)月行MRI、DSA均提示肝S7段新發(fā)小肝癌0.7 cm，AFP 10 ng/ml，2015-01-29再次行TACE。術(shù)后當(dāng)?shù)貜?fù)查，未見新發(fā)病灶。另2例行RFA治療的早期肝癌，效果好、預(yù)后佳。

表2 行TACE、RFA治療患兒的病歷資料Table 2 Clinical data of PLC children receiving TACE or RFA

2.8.3 對(duì)癥姑息保守治療 其余病例，多數(shù)為中晚期肝癌，均放棄繼續(xù)特異治療，僅予對(duì)癥姑息保守治療，1例住院期間死亡，其余回當(dāng)?shù)睾笊嫫谳^短，1至6個(gè)月后死亡。

3 討 論

PLC在兒童中不常見，大約占兒科腫瘤的0.5%［5］，居小兒惡性腫瘤第十位［6］。本研究結(jié)果表明兒童PLC多見于男孩，起病癥狀體征與普通肝病類似，如出現(xiàn)肝區(qū)痛或肝腫大有提示作用，但有近半數(shù)患兒可無癥狀或體征。由于臨床癥狀體征不典型，未引起家長或醫(yī)生的注意，大部分病例確診時(shí)已達(dá)中晚期。本組患兒起病時(shí)Child-Pugh分級(jí)達(dá)B級(jí)和C級(jí)12例（44%），BCLC分期C期和D期16例（59%），巨塊型肝癌多達(dá)12例（44%），伴門靜脈或下腔靜脈癌栓多達(dá)12例（44%），伴肝外轉(zhuǎn)移亦多達(dá)11例（41%）。在兒童，原發(fā)性肝細(xì)胞癌僅次于肝母細(xì)胞瘤，位居兒童肝腫瘤第二位，與癌基因激活和抑癌基因的失活有關(guān)，也和感染HBV密切相關(guān)［7-8］。本組病例HBsAg陽性者18例（67%），其中HBeAg陽性者5例（28%），HBV DNA陽性10例（56%），有乙型肝炎家族史者高達(dá)16例（59%）。而有肝癌家族史者僅有4例（15%）。本組有基礎(chǔ)肝臟疾病者22例（81%），有肝硬化者18例（67%），但應(yīng)警惕尚有少數(shù)病例無任何肝臟基礎(chǔ)疾病亦可出現(xiàn)肝癌，考慮可能與生活環(huán)境和喜食腌制食品等因素有關(guān)。與國外報(bào)導(dǎo)［9］不同，本組病例中未見合并HCV感染者，提示HCV感染不是我國兒童發(fā)生肝癌的重要誘發(fā)因素。血清AFP首次產(chǎn)生在胎兒卵黃囊，以后在胚胎肝細(xì)胞和胃腸道，足月嬰兒6個(gè)月AFP達(dá)成人值［10］。AFP及其異質(zhì)體是診斷肝癌的重要指標(biāo)和特異性最強(qiáng)的腫瘤標(biāo)記物，國內(nèi)常用于肝癌的普查、早期診斷、術(shù)后監(jiān)測(cè)和隨訪，對(duì)于AFP 400 ng/ml超過1個(gè)月，或 200 ng/ml持續(xù)2個(gè)月，排除妊娠生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌。本組病例大于400 ng/ml 13例（48%），但尚有5例（19%）AFP 正常，治療后通常伴隨AFP的下降或正常，復(fù)發(fā)時(shí)通常亦伴隨著AFP的升高。但是仍有肝癌患者AFP檢測(cè)呈陰性，不能僅靠AFP診斷所有的肝癌，AFP對(duì)肝癌診斷的陽性率一般為60%～70%，有時(shí)差異較大，強(qiáng)調(diào)須要定期檢測(cè)和動(dòng)態(tài)觀察。本組病例，能夠早期發(fā)現(xiàn)并且進(jìn)行有效治療者多數(shù)為在我院治療基礎(chǔ)肝病，定期規(guī)范復(fù)查的患兒。

綜上所述，兒童PLC基礎(chǔ)疾病大多數(shù)為慢乙肝，尤其是伴隨肝硬化者。目前兒童乙型肝炎主要以母嬰傳播為主，做好孕期檢查、高HBV載量的孕母進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療，出生后的疫苗接種、使用HBV高價(jià)免疫球蛋白等都很有意義。兒童PLC惡性度高、進(jìn)展快，致其手術(shù)切除率低。積極治療慢乙肝等慢性肝病患者尤其是肝硬化患者，加強(qiáng)高危人群肝癌的篩查和監(jiān)管，定期體檢，行B超、AFP等檢查相結(jié)合，早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，對(duì)于兒童PLC的防治至關(guān)重要［11-12］。

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（2016-05-12收稿 2016-06-06修回）

（責(zé)任編委 王永怡 本文編輯 盧福昱）

Clinical characteristics of primary liver cancer in 27 children

XU Zhi-qiang， ZHU Shi-shu， ZHANG Hong-fei， DONG Yi， CHEN Da-wei， GAN Yu， WANG Li-min，WANG Fu-chuan， CAO Li-li， ZHANG Min*Pediatric Liver Diseases Treatment and Researeh Center， 302 Military Hospital of China， Beijing 100039， China *Corresponding author， E-mail:gcmw2001@163.com

Objective Evaluate the clinical characteristics of primary liver cancer （PLC） in children and explore the strategies for prevention and treatment of PLC. Methods The data of 27 children with primary liver cancer treated in our hospital were reviewed and summarized since 2004. Results In 27 cases of PLC diagnosed children， Child-Pugh stage were grade A in 15 ， grade B 11 and grade C 1. Barcelona clinic liver cancer stage were grade A in 8， grade B 3， grade C 14 and grade D 2. There were 18 （66.7%） patients infected with HBV . There were 18 cases of liver cirrhosis， including 12 decompensated cirrhosis cases. There were 22 patients with different liver backgrounds， but the other 5 had underlying liver disease. In 27 cases， 2 patients received liver resection， 3 transcatheter arterial chemoembolization and 3 radio frequency ablation. The prognosis of the patients who had been treated was better. Conclusions Twenty-seven cases of PLC children with basic diseases are chronic hepatitis B （67%）， which is more likely to occur in patients with liver cirrhosis. Because of high degree of malignancy and rapid progress of PLC in children， rate of surgical resection is very low. Prevention of HBV infection， active treatment of chronic hepatitis B patients， especially in patients with cirrhosis， and strengthening of the screening and supervision of high-risk groups of liver cancer are really important for the prevention and treatment of PLC children.

children； carcinoma， hepatocellular； disease attributes； prognosis

·會(huì)議報(bào)道·

［中國圖書資料分類號(hào)］ R735.7；R441 A

1007-8134（2016）04-0233-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2016.04.009

100039 北京，解放軍第三○二醫(yī)院青少年肝病診療與研究中心（徐志強(qiáng)、朱世殊、張鴻飛、董漪、陳大為、甘雨、王麗旻、王福川、曹麗麗、張敏）

張敏，E-mail：gcmw2001@163.com