張曼

集束干預(yù)在卒中早期患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用觀察

張曼

目的：通過對腦卒中早期患者腸內(nèi)營養(yǎng)進行集束干預(yù)管理，降低腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）并發(fā)癥，提高腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。方法：神經(jīng)內(nèi)科進行EN治療的100例腦卒中患者隨機分為干預(yù)組和對照組，各50例。對照組采用常規(guī)護理方法，干預(yù)組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施集束干預(yù)策略，觀察記錄兩組患者EN并發(fā)癥的發(fā)生率和住院時間。結(jié)果：干預(yù)組患者EN期間消化道并發(fā)癥和高血糖的發(fā)生率均低于對照組，總住院日短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：實施集束干預(yù)策略對減少腦卒中早期患者EN期間并發(fā)癥、縮短住院時間有較好的臨床效果。

卒中早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束干預(yù)

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是指經(jīng)消化管途徑來提供人體需要的營養(yǎng)底物的營養(yǎng)治療方式。因其使用方法靈活、監(jiān)護簡便、安全經(jīng)濟，已廣泛應(yīng)用于臨床［1］。由于腦卒中早期腦干、下丘腦功能紊亂及各種應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致消化、吸收功能下降和血糖代謝紊亂［2］，所以早期合理的營養(yǎng)支持對腦卒中患者的治療至關(guān)重要。但是由于神經(jīng)內(nèi)科疾病的特殊性和實施EN過程的各種因素導(dǎo)致早期腦卒中行EN患者易出現(xiàn)腹瀉、便秘、潴留、誤吸等消化道并發(fā)癥和高血糖并發(fā)癥。集束化干預(yù)是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)，以處理某種難治的醫(yī)療疾患［3］。為減少EN并發(fā)癥的發(fā)生，本研究對進行EN的早期腦卒中患者實施集束化干預(yù)策略。報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年5月～2015年4月入住本科行EN治療的早期腦卒中患者100例，隨機分為干預(yù)組和對照組，各50例。其中男56例，女44例；年齡46～85歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。②有吞咽功能障礙，洼田飲水實驗≧3級，或存在意識障礙，無法自主進食，采用鼻胃管飼。③均自愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有消化性疾病、血液疾病、肝腎功能障礙、惡性腫瘤疾患，及重要臟器的器質(zhì)性疾病。②在治療期內(nèi)放棄治療和死亡的病例。③中途退出該研究的病例。兩組患者的一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者一般情況的比較（±s）

表1　兩組患者一般情況的比較（±s）

1.2方法

1.2.1對照組給予常規(guī)EN護理方法：①正確留置鼻胃管。②妥善固定鼻胃管，防止滑脫移位。③鼻飼前檢查鼻胃腸管位置是否正確，判斷胃內(nèi)潴留量，以保證正確實施腸內(nèi)營養(yǎng)。④保持鼻胃管通暢，每4小時以溫開水脈沖式?jīng)_洗管道一次，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔。⑤營養(yǎng)液選擇由家庭自制營養(yǎng)液，采用間歇推注，保證營養(yǎng)液合適溫度。

1.2.2干預(yù)組在常規(guī)EN護理方法基礎(chǔ)上，實施集束干預(yù)策略。

1.2.2.1成立集束營養(yǎng)干預(yù)小組由床位醫(yī)師、營養(yǎng)師、神經(jīng)內(nèi)科護士組成的集束營養(yǎng)干預(yù)小組，根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011版）［4］，組織學(xué)習(xí)有關(guān)EN的知識，主要包括：營養(yǎng)風(fēng)險篩查、EN的目的、營養(yǎng)途徑及配方的選擇、EN監(jiān)測及EN支持如何調(diào)整。強化早期EN的觀念及提高EN的管理水平。

1.2.2.2全面營養(yǎng)評估卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險評估應(yīng)在入院后24內(nèi)進行，可利用營養(yǎng)篩查工具進行營養(yǎng)篩查（NRS2002），每周進行重復(fù)篩查，監(jiān)測是否具有營養(yǎng)風(fēng)險。根據(jù)自制營養(yǎng)調(diào)查表對新入院早期腦卒中患者的疾病類型、學(xué)歷、營養(yǎng)風(fēng)險評分（NRS2002）、飲食習(xí)慣、飲食禁忌、心理等進行評估，討論制定卒中患者營養(yǎng)支持治療路徑。

1.2.2.3膳食營養(yǎng)《中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識》建議對急性期腦卒中患者采用“序貫營養(yǎng)支持”，即：首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，逐步過渡到胃腸功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)。短期（＜4周）腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選NGT喂養(yǎng)［5］。

1.2.2.4根據(jù)自制的日常監(jiān)測表做好護理干預(yù)①定時評估胃殘留量。②規(guī)范輸注輸注方式：專用營養(yǎng)泵管控制輸注速度（A級推薦）［5］。輸注營養(yǎng)液溫度應(yīng)保持在37℃。③腹部體征監(jiān)測：每日聽診腸鳴音3次，記錄腸鳴音的頻率和強弱；每日2次測量并記錄腹圍及其變化。④功能鍛煉：由康復(fù)?？谱o士指導(dǎo)并培訓(xùn)營養(yǎng)干預(yù)小組成員，對吞咽功能障礙者及肢體功能障礙者進行吞咽訓(xùn)練和康復(fù)功能鍛煉。⑤血糖監(jiān)測:EN開始1小時后測血糖，此后每2小時測一次，穩(wěn)定后測血糖q4h。血糖正常者每周檢測血糖1～3次。血糖控制在7.8～10mmol/L。

1.3觀察指標(biāo)①住院時間。②EN期間消化道并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括：腹瀉、胃潴留、便秘、上消化道出血、返流和誤吸、堵管。③高血糖的發(fā)生例數(shù)。因高血糖是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，且血糖水平是判斷腦卒中后患者預(yù)后的重要指標(biāo)［2］。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，計量資料t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者神經(jīng)內(nèi)科住院時間、EN并發(fā)癥發(fā)生率比較住院日兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；干預(yù)組消化道并發(fā)癥和高血糖并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者住院日和EN并發(fā)癥的比較（±s）

表2　兩組患者住院日和EN并發(fā)癥的比較（±s）

腹瀉惡心嘔吐便秘腹脹反流誤吸消化道出血合計

3　討論

腦卒中后患者惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘及應(yīng)激性潰瘍出血等胃腸道功能障礙是臨床常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者胃腸道對能量及蛋白質(zhì)的攝入、消化及吸收。有研究證實：早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)可以明顯降低嚴(yán)重消化道并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者康復(fù)［6］。本研究著重強調(diào)通過強化集束營養(yǎng)干預(yù)小組的預(yù)防性護理干預(yù)以提高EN期間的管理水平，如配置營養(yǎng)液預(yù)防添加益生菌，腹部按摩，功能鍛煉等聯(lián)合應(yīng)用，減少EN期間的并發(fā)癥。結(jié)果表明集束干預(yù)后干預(yù)組腹瀉、便秘、潴留、誤吸等消化道并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，住院日明顯低于對照組（P＜0.05）。

本研究表明集束化管理策略對預(yù)防腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及縮短患者住院時間有一定的作用。集束化管理策略貫穿于臨床的各項護理操作中，在實施的過程中要做到準(zhǔn)確記錄，及時反饋，正確操作，持續(xù)實施，以便使護理質(zhì)量得到有效的保證。因本研究樣本量少且在構(gòu)建集束過程中仍缺乏實驗性證據(jù)，因此，效果仍需要大樣本的研究予以支持。

1張紅燕.危重癥患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及護理干預(yù)進展［J］.解放軍護理雜志，2011，28（7B）：34～35．

2賴芳芳.急性腦卒中患者血糖水平與預(yù)后關(guān)系的臨床分析［J］．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2012，18（11）：1629～1630.

3張嵐，宋婷婷，戴世英，等.集束化干預(yù)在護理中的應(yīng)用研究進展［J］.護士進修雜志，2012，27（22）：2038～2040.

4中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持學(xué)組.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011版）［J］．中華神經(jīng)科雜志，2011，44（11）：787～791.

5卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理中國專家組.卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識（2013版）［J］.中國卒中雜志，2013，8（12）：973～983.

6蔡志敏.危重患者機械通氣期間腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護理［J］.臨床肺科雜志，2009，14（2）：281～282.

/（編審：丁西平施仲賦）

Bundle Care of early stroke patients with Enteral Nutrition

Anhui province Hospital，Hefei 230001，Anhui
ZHANG Man

Objective:Through bundle of care for early stroke patients’EN treatment，it is intended to lower EN complication and increase EN tolerance.Methods:A total of 100 patients who were admitted to neurology department for EN treatment were randomly separated into two groups：intervention group 50；control group 50.Control group is with routine care，intervention group is with bundle of care based on routine care.occurrence of EN complication and hospitalization length were observed.Results:Comparing intervention group with control group in terms of complication rate and hyperglycemia lower，hospitalization length shorter，difference is statistically significant（P＜0.05）. Conclusion:Bundle of care is clinically useful for decreasing complication rate，and shortening hospitalization length.

Early stroke；EN；Bundle of care

R743.3【文獻標(biāo)識碼】A

1671－8054（2016）01-0079-02

安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科合肥230001

2015-12-07收稿，2016-01-15修回