張　婭　肖雁冰貴州省遵義市第二人民醫(yī)院婦科，貴州遵義　563000

GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS與LNG-IUS治療子宮腺肌病的短期療效觀察

張婭肖雁冰
貴州省遵義市第二人民醫(yī)院婦科，貴州遵義563000

［摘要］目的 比較促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）與獨(dú)立放置LNG-IUS治療子宮腺肌病的臨床療效。方法 將44例子宮腺肌病患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，第1次注射GnRH-a后放置LNG-IUS設(shè)為觀察組，月經(jīng)來潮1～5 d內(nèi)放置LNG-IUS設(shè)為對照組。觀察兩組患者3個月、6個月痛經(jīng)、月經(jīng)過多癥狀的改善以及兩組患者子宮體積變化、CA125。 結(jié)果 觀察期內(nèi)GnRH-a聯(lián)合LNG-LUS將CA125由術(shù)前（158.00±37.34）μg/L下調(diào)至（38.66±11.61）μg/L；子宮體積由術(shù)前（187.00±13.14）cm3縮小至（103.47± 4.82）cm3。獨(dú)立放置LNG-IUS后CA125（F=1.91，P＞0.05）及子宮體積變化（F=0.59，P＞0.05）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可緩解痛經(jīng)（F=21.63，P＜0.05）及月經(jīng)過多的癥狀（F=34.94，P＜0.05），GnRH-a聯(lián)合LNG-LUS聯(lián)合用藥緩解痛經(jīng)（術(shù)后3個月t=4.53，P＜0.05；術(shù)后6個月t=3.51，P＜0.05）、月經(jīng)過多（術(shù)后3個月t=6.27，P＜0.05；術(shù)后6個月t= 6.13，P＜0.05）療效優(yōu)于獨(dú)立放置LNG-IUS。結(jié)論GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS對于子宮肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑為35～50 mm子宮腺肌病患者，治療半年內(nèi)臨床療效優(yōu)于LNG-IUS。

［關(guān)鍵詞］促性腺激素釋放激素激動劑；左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)；子宮腺肌??；分度治療

子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層的良性病變，好發(fā)于30～50歲的經(jīng)產(chǎn)婦，該病痛經(jīng)及經(jīng)量增多較為明顯，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量。經(jīng)方德榮［1］等研究報道LNG-IUS對于肌壁厚度在小于35 mm的子宮腺肌病患者臨床療效顯著，但對于肌壁較厚、宮腔大的腺肌病患者，放置LNG-IUS環(huán)后臨床療效不明顯，并且環(huán)下移甚至掉落的風(fēng)險。本研究篩選子宮腺肌瘤最大直徑為35～50 mm使用GnRH-a（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）聯(lián)合LNG-IUS與獨(dú)立使用LNG-IUS比較，觀察其治療子宮腺肌病臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年6月～2014年7月就診于我院婦科診斷為子宮腺肌病的患者44例，年齡28～45歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑為35～50 mm，有不同程度的經(jīng)期腹痛癥狀；②同意接受“GnRH-a及LNG-IUS”治療，并除外使用GnRH-a 及LNG-IUS禁忌證；③具有良好的依從性，能配合完成治療和隨訪，短期內(nèi)無妊娠計(jì)劃。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前3個月無性激素藥物使用史，惡性腫瘤及糖尿病患者。將44例患者按照治療方法不同分為觀察組（GnRH-a+LNG-IUS）和對照組（LNG-IUS），各22例。

1.2方法

觀察組患者于月經(jīng)第1～3天接受GnRH-a（達(dá)菲林，促性腺激素釋放激素激動劑，上海麗珠制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：3.75 mg/支，國藥準(zhǔn)字：H20093852）3.75 mg皮下注射，之后每28天重復(fù)注射一次，共3次，并于第1次注射GnRH-a時宮內(nèi)放置LNG-IUS（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，德國拜耳公司生產(chǎn)，規(guī)格：52 mg/支，國藥準(zhǔn)字91000424J）。對照組患者在月經(jīng)來潮1～5 d宮內(nèi)放置LNG-IUS。所有操作均由專人嚴(yán)格按操作指南完成。

1.3觀察指標(biāo)

①經(jīng)量評分：感覺評分法（sensation quantity scale，SQS），根據(jù)既往月經(jīng)量情況，對比LNG-IUS放置前后月經(jīng)量的增減，按“很多、多、中、少、極少、無（閉經(jīng)）”分別計(jì)為：5分、4分、3分、2分、1分和0分［2］。②痛經(jīng)評分：按視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），由患者根據(jù)自己所感受的程度自行選擇疼痛程度評級。③子宮體積：參照公式V=0.52×A×B×C （mm）3計(jì)算，其中V為體積，A、B、C分別為子宮的上下徑、前后徑和橫徑線值。④CA125、血常規(guī)于治療前、治療后3個月、6個月抽血檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)測量的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療過程中療效

2.1.1子宮體積變化情況 GnRH-a+LNG-IUS組隨時間變化，子宮體積縮小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=26.04，P＜0.05）。而LNG-IUS組隨時間變化子宮體積無改變（F=0.59，P＞0.05），兩組在治療3個月、6個月子宮體積變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.77，P＜0.05；t=3.63，P＜0.05）；見表1。

表1　治療前后兩組子宮體積大小比較（±s，cm3）

表1　治療前后兩組子宮體積大小比較（±s，cm3）

注：*與LNG-IUS組比較，術(shù)后3個月t=2.77，P＜0.05；術(shù)后6個月t=3.63，P＜0.05

組別　n L N G -I U S G n R H -a + L N G -I U S治療前　治療后3個月　治療后6個月　F值　P 2 2 2 2 1 8 9 . 5 3 ± 2 6 . 9 7 1 8 7 . 0 0 ± 1 3 . 1 4 2 0 3 . 6 8 ± 3 2 . 3 6 1 1 5 . 1 4 ± 5 . 4 6*1 8 9 . 0 0 ± 2 2 . 9 0 1 0 3 . 4 7 ± 4 . 8 2*0 . 5 9 2 6 . 0 4 ＞0 . 0 5 ＜0 . 0 5

2.1.2痛經(jīng)情況兩組患者痛經(jīng)程度隨時間變化均有緩解，其緩解趨勢差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=21.63，P＜0.05；F=381.62，P＜0.05）；兩組在治療3個月、6個月痛經(jīng)程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.53、P＜0.05；t=3.51，P＜0.05），GnRH-a+LNG-IUS組緩解痛經(jīng)程度優(yōu)于LNGIUS組；見表2。

表2　治療前后兩組痛經(jīng)評分比較（±s，分）

表2　治療前后兩組痛經(jīng)評分比較（±s，分）

注：*與LNG-IUS組比較，術(shù)后3個月t=4.53，P＜0.05；術(shù)后6個月t=3.51，P＜0.05

組別　n L N G -I U S G n R H -a + L N G -I U S治療前　治療后3個月　治療后6個月　F值　P 2 2 2 2 7 . 7 3 ± 0 . 6 7 7 . 0 5 ± 0 . 2 5 3 . 8 2 ± 0 . 6 9 0 . 5 9 ± 0 . 1 9*2 . 5 6 ± 0 . 6 3 0 . 2 7 ± 0 . 0 9*2 1 . 6 3 3 8 1 . 6 2 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5

2.1.3月經(jīng)量改變情況兩組患者月經(jīng)量改變隨時間變化均有減少，其減少趨勢差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 34.94，P＜0.05；F=109.91，P＜0.05）；兩組在治療3個月、6個月月經(jīng)量減少程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 6.27，P＜0.05；t=6.13，P＜0.05），GnRH-a+LNG-IUS組月經(jīng)量減少程度優(yōu)于LNG-IUS組；見表3。

2.1.4血清CA125水平變化 GnRH-a+LNG-IUS組隨時間變化，CA125明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.28，P＜0.05）。而LNG-IUS組隨時間變化CA125變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.91，P＞0.05），兩組在治療3個月、6個月CA125變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.42，P＜0.05；t=2.67，P＜0.05），GnRH-a+LNG-IUS組下調(diào)CA125優(yōu)于LNG-IUS組；見表4。

表3　治療前后兩組月經(jīng)量評分比較（±s，分）

表3　治療前后兩組月經(jīng)量評分比較（±s，分）

注：*與LNG-IUS組比較，術(shù)后3個月t=6.27，P＜0.05；術(shù)后6個月t=6.13，P＜0.05

組別　n L N G -I U S G n R H -a + L N G -I U S治療前　治療后3個月　治療后6個月　F值　P 2 2 2 2 4 . 4 5 ± 0 . 1 7 4 . 0 0 ± 0 . 1 4 3 . 2 3 ± 0 . 2 5 1 . 0 5 ± 0 . 2 4*2 . 1 4 ± 0 . 2 0 0 . 4 3 ± 0 . 1 5*3 4 . 9 4 1 0 9 . 9 1 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5

表4　治療前后兩組血清CA125比較（±s，μg/L）

表4　治療前后兩組血清CA125比較（±s，μg/L）

注：*與LNG-IUS組比較，術(shù)后3個月t=3.42，P＜0.05；術(shù)后6個月t=2.67，P＜0.05

組別　n L N G -I U S G n R H -a + L N G -I U S治療前　治療后3個月　治療后6個月　F值　P 2 2 2 2 9 4 . 0 3 ± 1 3 . 8 6 1 5 8 . 0 0 ± 3 7 . 3 4 9 3 . 8 9 ± 1 4 . 1 2 3 7 . 0 0 ± 8 . 7 1*8 0 . 8 2 ± 1 2 . 4 7 3 8 . 6 6 ± 1 1 . 6 1*1 . 9 1 6 . 2 8 ＞0 . 0 5 ＜0 . 0 5

2.2治療過程中副作用

用藥后觀察6個月、GnRH-a+LNG-IUS組患者出現(xiàn)低雌激素癥狀14例，LNG-IUS組2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.88，P＜0.05）；GnRH-a+LNG-IUS組節(jié)育環(huán)下移及脫落3例，LNG-IUS組8例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.94，P＞0.05）；GnRH-a+LNG-IUS組出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血15例，LNG-IUS組16例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.11，P＞0.05）；見表5。

表5　兩組發(fā)生低雌激素癥狀、節(jié)育環(huán)下移及脫落、不規(guī)則陰道流血率比較［n（%）］

3　討論

子宮腺肌病以經(jīng)期腹痛、經(jīng)量增多為主要癥狀的良性病變，嚴(yán)重危害了婦女身心健康。目前子宮切除仍是該病、尤其是重癥患者的主要治療手段。子宮是女性內(nèi)生殖器，除了孕育胎兒、維持月經(jīng)以外，還具有維持內(nèi)分泌、免疫等功能。子宮切除不僅導(dǎo)致卵巢功能早衰，還可能導(dǎo)致盆底功能障礙、情感及家庭等社會問題，因此保留子宮已成為廣大患者的治療意愿［3］。

促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRH-a）持續(xù)給藥使GnRHR脫敏或下調(diào)，抑制促性腺激素的釋放，從而抑制性腺功能［4］。因其暫時的“化學(xué)性卵巢切除”作用，不但可緩解痛經(jīng)、經(jīng)量多等癥狀，而且可明顯降低CA125并縮小子宮體積［5］。Morelli等［6］回顧性研究也證實(shí)了GnRH-a能有效緩解子宮腺肌病引起的慢性盆腔痛。但是由于其價格昂貴，并且長期使用容易引起骨質(zhì)丟失及抑制卵巢功能，從而局限了GnRH-a的長期應(yīng)用。但該藥停止使用后，患者痛經(jīng)及經(jīng)量多等癥狀容易復(fù)發(fā)［7］。LNG-IUS可在宮內(nèi)每日定期釋放20 μg左炔諾孕酮，宮內(nèi)放置后可使子宮內(nèi)膜腺體萎縮，可明顯緩解痛經(jīng)及減少月經(jīng)量，因局部應(yīng)用對全身影響較小，且有效時間可持續(xù)5～6年，相比較于其他藥物治療，更易于操作、作用時間長等優(yōu)勢明顯被廣泛應(yīng)用于子宮腺肌病的治療［8］。經(jīng)方德榮等［1］研究，對于肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑為35 mm以下的子宮腺肌病患者，LNG-IUS具有良好的治療作用，對于肌壁厚的腺肌病患者療效差，可能與LNG-IUS宮內(nèi)放置后其有效成份主要分布于子宮內(nèi)膜，而肌層及外周血中濃度相對較低有關(guān)［9］。為系統(tǒng)研究子宮腺肌病的保守治療方案，根據(jù)子宮腺肌病不同的肌壁厚度選擇適宜的治療方案，肖雁冰等［2］學(xué)者提出根據(jù)患者子宮（單側(cè)）肌壁厚度（前壁、后壁或?qū)m底）或腺肌瘤最大直徑分為輕、中、重三度，輕度：肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑＜35 mm；中度：肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑為35～50 mm；重度：肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑＞50 mm［10］。

本研究將肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑為35～50 mm（中度）子宮腺肌病患者，隨機(jī)分為兩組，并觀察比較GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS與單獨(dú)LNG-IUS治療中度子宮腺肌病的臨床療效及副作用。將GnRH-a 與LNG-IUS兩者聯(lián)合，GnRH-a短時間內(nèi)可以使病灶萎縮、子宮縮小，期望將子宮肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑縮小，使得LNG-IUS更好發(fā)揮其治療以及預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。國內(nèi)多有將兩藥聯(lián)合治療大子宮的子宮腺肌病報道，但尚未從子宮肌壁厚度進(jìn)行分度系統(tǒng)研究。如張仕銅等［11］報道將宮腔深度超過11 cm的患者予以GnRH-a 3.6 mg皮下注射，待宮腔體積縮小后宮內(nèi)放置LNG-IUS觀察臨床療效，并得出兩藥聯(lián)合可有效治療大子宮腺肌病經(jīng)期疼痛、月經(jīng)過多癥狀，并可減少LNG-IUS環(huán)下移、陰道點(diǎn)滴出血等并發(fā)癥。本研究通過半年觀察，GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS對于中度子宮腺肌病患者可以有效緩解子宮腺肌病的痛經(jīng)與月經(jīng)過多癥狀，并可減少LNG-IUS環(huán)的移位及脫落，縮短陰道點(diǎn)滴狀出血的持續(xù)時間及減少出血量，臨床療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用LNG-IUS，與張仕銅［11］報道吻合。兩藥聯(lián)合在痛經(jīng)癥狀改善以及減少月經(jīng)量方面均優(yōu)于獨(dú)立使用LNG-IUS，這一點(diǎn)有悖于涂靈等報道［12］。使用GnRH-a后最顯著的反應(yīng)是絕經(jīng)癥狀［13］，因本研究觀察時間短、患者臨床癥狀輕、停藥后均緩解，故未進(jìn)行治療。在觀察組中一例患者經(jīng)過GnRH-a治療肌壁厚度雖然下降，但因?qū)m腔寬大、宮頸內(nèi)口松弛，反復(fù)脫環(huán)、陰道流血而導(dǎo)致治療終止而行手術(shù)治療；另一例患者經(jīng)治療后臨床癥狀緩解，但CA125進(jìn)行性增高，最終行剖腹探查明確合并盆腔結(jié)核。以上兩例病例最終未能完成隨訪，其余病例獲得隨訪。因GnRH-a價格昂貴，本次研究病例數(shù)不多，隨訪時間不長，實(shí)驗(yàn)的結(jié)果可能存在偏倚，尚有待在今后的研究中增大樣本量，繼續(xù)延長觀察時間后進(jìn)一步系統(tǒng)分析。

綜上所述，GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS治療中度子宮腺肌病短期療效觀察，可明顯改善痛經(jīng)癥狀、減少月經(jīng)量并能下調(diào)CA125，兩藥聯(lián)合治療臨床療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用LNG-IUS。國外也有研究報道［14］LNGIUS應(yīng)用滿意度不如GnRH-a治療后。但李雷等［15］報道，對于癥狀性子宮腺肌病患者放置LNG-IUS前予以GnRH-a預(yù)處理治療可提高續(xù)帶率、降低脫落率，但不改善治療效果及不良反應(yīng)。我們認(rèn)為造成各種研究結(jié)果產(chǎn)生分歧的原因，可能是因?yàn)槿狈ψ訉m腺肌病分度治療的思想及理念，未能將子宮腺肌病進(jìn)一步系統(tǒng)深入研究，導(dǎo)致研究的結(jié)果發(fā)生了偏倚?？傊畬τ谧訉m腺肌病應(yīng)遵循個體化治療，按子宮肌壁的不同厚度及患者的治療愿望、生育要求等選擇合理的治療方式。

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［中圖分類號］R711.71

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）19-0063-04

收稿日期：（2016-05-18）

The short-term effective observation of GnRH-a combining with LNGIUS and LNG-IUS treating adnomeosis

ZHANG YaXIAO Yanbing
Department of Gynecology，the Second People's Hospital of Zunyi City in Guizhou Province，Zunyi563000，China

［Abstract］Objective To explore that the clinic therapeutic effects of the Gonadotropin releasing hormone agonist （GnRH-a）combined with levonorgestrel-releasing intrauterine system（LNG-IUS）and independently placed LNG-IUS to theropied the adenomyosis.Methods 44 cases patients of catching adenomyosis were divided into the observation group and the control group with random.The patients who were put LNG-IUS were recognized as the observation group after the first injecting GnRH-a；The patients who were put LNG-IUS were recognized as the control group within 1 to 5 days during the menstrual period.Significant changes of the improvement of hypermenorrhea and dysmenorrhea，the uterine volumes and CA125 were observed between the two groups before and 3 months，6 months after treat ment in different observation time.Results CA125 were obviously adjusted from（158.00±37.34）μg/L before the oper ation to（38.66±11.61）μg/L；The uterine volumes were shortened from（187.00±13.14）cm3before the operation to（103.47± 4.82）cm3.The changes of CA125（F=1.91，P＞0.05）and the uterine volumes（F=0.59，P＞0.05）were no statistic meaning after having been placed LNG-IUS independently，but it could relieve the symptom of the dysmenorrheal（F=21.63，P＜0.05）and too much menstrual quantity（F=34.94，P＜0.05）.Compared with combing GnRH-a with LNG-IUS，combining treatment to relieve the treatment of the dysmenorrheal（t=4.53，P＜0.05，three months after the operation；t=3.51，P＜0.05 six months after the operation）and too much menstrual quantity（t=6.27，P＜0.05，three months after the operation；t=6.13，P＜0.05，six months after the operation）was superior than placing LNG-IUS independently.Conclusion The treatment of GnRH-a combined with LNG-IUS for the uterine muscle thickness or diameter of adenomyoma patients between the 35mm to 50mm is better than LNG-IUS in half a year.

［Key words］Gonadotropin releasing hormone agonist；Levonorgestrel-releasing intrauterine system；Adenomyosis；Indexing treatment