葉紅英　黃　堅　袁堅列浙江省金華市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江金華　321000

維持性血液透析并發(fā)腦出血患者的危險因素及預(yù)后分析

葉紅英黃堅▲袁堅列
浙江省金華市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江金華321000

［摘要］目的 探討維持性血液透析并發(fā)腦出血患者的危險因素及預(yù)后。方法 選取2008年1月～2015年12月期間在我院接受維持性血液透析的尿毒癥患者60例為研究對象，根據(jù)是否發(fā)生腦出血將其分為腦出血組30例（觀察組）和非腦出血組30例（對照組），比較兩組患者的平均動脈壓、白蛋白、脂蛋白、血小板計數(shù)、超敏C-反應(yīng)蛋白水平以及腦出血的治療和預(yù)后情況。結(jié)果 觀察組平均動脈壓（107.6±6.8）mmHg，對照組（91.4±5.7）mmHg；觀察組白蛋白（25.4±5.6）g/dL，對照組（35.4±4.2）g/dL；觀察組脂蛋白（205.4±10.2）g/dL，對照組（164.5±13.8）g/dL；觀察組血小板計數(shù)（152.2±60.1）×109/L，對照組（183.1±55.8）×109/L；觀察組超敏C-反應(yīng)蛋白（4.58±0.56）mg/L，對照組（3.57± 0.62）mg/L；觀察組患者在平均動脈壓、脂蛋白及超敏C-反應(yīng)蛋白水平顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組患者在白蛋白及血小板計數(shù)方面低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。30例觀察組中，死亡20例，死亡率66.7%，存活患者均伴有不同程度的神經(jīng)功能缺損。結(jié)論 維持性血液透析并發(fā)腦出血患者的血壓較高且血小板低下，脂質(zhì)代謝紊亂，營養(yǎng)不良及炎癥反應(yīng)較重，致殘率及病死率極高，需要加強對此類患者的觀察與監(jiān)測，降低腦出血發(fā)生率。

［關(guān)鍵詞］血液透析；腦出血；危險因素；預(yù)后

維持性血液透析是急慢性腎功能衰竭腎臟代替治療的方法之一。隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展和透析水平的提高，尿毒癥患者的生活質(zhì)量和預(yù)后有了明顯的改善，但由于長期使用血液透析，常會引發(fā)不同的并發(fā)癥，腦出血已成為血液透析患者的重要并發(fā)癥之一。導(dǎo)致維持性血液透析患者出現(xiàn)腦出血的因素較為復(fù)雜，可能與腎性高血壓、血液透析相關(guān)性高血壓、長期使用抗凝劑導(dǎo)致凝血功能異常、血管鈣化導(dǎo)致出現(xiàn)缺損、營養(yǎng)不良等因素相關(guān)［1］。因此，本文回顧性分析在我院接受維持性血液透析治療的患者并發(fā)腦出血的30例臨床資料，對其臨床特點進行分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2008年1月～2015年12月期間在我院接受維持性血液透析的尿毒癥患者60例為研究對象，根據(jù)是否發(fā)生腦出血將其分為腦出血組30例（觀察組）和非腦出血組30例（對照組）。觀察組所有患者均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦出血［2］。觀察組30例患者中男17例，女13例；年齡52～75歲，平均（62.4± 2.3）歲；透析病程2～11年，平均（5.2±1.1）年，每周透析 2次。腎病類型其中慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis，CG）7例、糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）13例、高血壓腎小動脈硬化（hypertensive renal arteriolar sclerosis，HRAS）10例；腎病病程3～18年，平均（8.7±2.1）年。腦出血部位：殼核13例、腦干2例、丘腦6例、出血破入腦室5例，其他4例；臨床表現(xiàn)：頭痛3例，偏癱15例，昏迷12例。對照組30例患者中男16例，女14例；年齡54～72歲，平均（61.5±2.6）歲；透析病程2～13年，平均（5.5±1.5）年，每周透析2次。其中CG 8例、DN 13例、HRAS 9例；腎病病程2～17年，平均（7.9±1.9）年。兩組在性別、年齡、透析時間、腎病類型、腎病病程方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法

比較兩組患者的平均動脈壓、白蛋白、脂蛋白、血小板計數(shù)以及超敏C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。研究主要以患者的病歷檔案以及醫(yī)院記錄相關(guān)資料［3］作為本次研究觀察的信息，主要內(nèi)容包括：患者的一般資料（包括性別、年齡、疾病史等方面信息）、腦出血相關(guān)因素（包括平均動脈壓、白蛋白、脂蛋白、血小板計數(shù)以及超敏C-反應(yīng)蛋白水平）方面的調(diào)查、腦出血治療及預(yù)后情況。白蛋白、脂蛋白應(yīng)用Olympus AUI1000自動生化分析儀測定，hs-CRP采用日立7600型全自動生化分析儀（北京泰林東方商貿(mào)有限公司）免疫比濁法檢測，血小板計數(shù)采用Sysmex XE-2100全自動血細胞分析儀（日本東亞公司）進行檢測。

1.3預(yù)后

腦出血組患者治療預(yù)后情況：根據(jù)GOS預(yù)后評分［4］，其中5分：恢復(fù)良好，能完全獨立生活；4分：中殘，有一定的智力和神經(jīng)功能損害；3分：重殘，神志清楚，生活需照料；2分：植物生存；1分：死亡。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

所有資料進行數(shù)據(jù)庫建立并錄入，使用統(tǒng)一標準錄入患者的疾病信息及一般資料，采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，連續(xù)型計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組實驗室指標比較

觀察組患者平均動脈壓、脂蛋白以及超敏C-反應(yīng)蛋白水平顯著高于對照組（P＜0.05），觀察組患者在白蛋白、血小板計數(shù)方面低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組實驗室指標比較（±s）

表2　兩組實驗室指標比較（±s）

組別　n 平均動脈壓（m m H g）白蛋白（g / d L）脂蛋白（g / d L）血小板計數(shù)（× 1 09/ L）超敏C-反應(yīng)蛋白（m g / L）觀察組對照組t 值P 值3 0 3 0 1 0 7 . 6 ± 6 . 8 9 1 . 4 ± 5 . 7 5 . 6 3 4 0 . 0 2 3 2 5 . 4 ± 5 . 6 3 5 . 4 ± 4 . 2 5 . 4 8 7 0 . 0 3 8 2 0 5 . 4 ± 1 0 . 2 1 6 4 . 5 ± 1 3 . 8 5 . 2 0 4 0 . 0 1 4 1 5 2 . 2 ± 6 0 ．1 1 8 3 . 1 ± 5 5 . 8 5 . 6 9 4 0 . 0 2 1 4 . 5 8 ± 0 . 5 6 3 . 5 7 ± 0 . 6 2 5 . 2 4 1 0 . 0 3 3

2.2腦出血組治療與預(yù)后

腦出血確診后，立即收住入院，根據(jù)GCS評分、腦出血量、出血位置及家屬意愿等情況，選擇是否進一步手術(shù)，觀察組30例中，18例選擇保守藥物治療，以控制血壓、止血、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等治療為主；12例選擇手術(shù)治療，包括5例開顱血腫清除、4例神經(jīng)導(dǎo)航下血腫穿刺引流及3例腦室鏡下腦室血腫清除。

30例腦出血患者中16例因出血量過大、腦干出血或并發(fā)腦疝，最終死亡，4例家屬選擇自動出院后死亡，死亡率達66.7%，余10例存活患者均存在不同程度的神經(jīng)功能缺損。

3　討論

血液透析是急慢性腎功能衰竭腎臟代替治療的方法之一，其主要通過將體內(nèi)血液引流至透析器內(nèi)，并通過彌散、對流的方式將體內(nèi)代謝廢物清除，維持水電解質(zhì)以及pH平衡［5，6］。維持性血液透析是一種治療尿毒癥的有效途徑，但心腦血管疾病是慢性腎衰竭患者最常見和最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)病率比普通人群高6～10倍，約50%透析患者死于心腦血管疾病，是這類患者死亡的主要原因［7，8］。因此，研究維持性血液透析合并腦出血患者的臨床特點具有重要的現(xiàn)實意義。

血壓升高是導(dǎo)致終末期腎病患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的重要原因。腎病晚期患者可出現(xiàn)水鈉潴留、血容量和細胞外液增加，血漿腎素活性增高是導(dǎo)致血透患者頑固性高血壓的因素之一［5，9］。慢性腎衰竭尿毒癥患者由于合并高血壓、脂代謝紊亂等因素使得動脈粥樣硬化提前發(fā)生并逐漸加重，血壓容易波動，特別是在血液透析過程中，硬化后的腦血管脆性增大，血壓若發(fā)生驟然波動，極易導(dǎo)致腦出血［10，11］。平均動脈壓升高和營養(yǎng)不良是血液透析患者腦出血的潛在危險因素，尿毒癥患者常發(fā)生營養(yǎng)不良炎癥綜合征，并導(dǎo)致動脈硬化進程加快，炎癥在普通人群中可促使卒中的發(fā)生，在尿毒癥患者中炎癥與卒中也有關(guān)聯(lián)，進而可能解釋營養(yǎng)不良和卒中之間的聯(lián)系［4，11］。腎臟替代治療患者營養(yǎng)狀況不良比例較高，與長期的腎病飲食及由于血液透析常導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致胃腸道吸收功能下降相關(guān)。血漿中白蛋白是反映血透患者營養(yǎng)狀況的重要指標之一，本研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)腦出血的觀察組平均動脈壓明顯高于對照組，血漿白蛋白水平明顯較低。

維持性血透患者需要肝素等抗凝藥，可導(dǎo)致機體血小板減少，其發(fā)病機制主要為大劑量肝素引起血小板和纖維蛋白原結(jié)合而導(dǎo)致血小板減少，肝素亦可使機體產(chǎn)生肝素依賴性抗血小板抗體，嚴重者可誘發(fā)肝素相關(guān)的血小板減少癥［1，11］。尿毒癥本身可誘發(fā)血小板功能不全，營養(yǎng)不良也是血小板減少的因素之一。本研究中，大部分病例血液透析中為長期肝素抗凝，回顧性研究發(fā)現(xiàn)觀察組中血小板計數(shù)明顯低于對照組。

本文結(jié)果顯示觀察組脂蛋白明顯高于對照組，血液透析患者并發(fā)腦出血與脂代謝密切相關(guān)。慢性腎衰竭患者存在血脂代謝紊亂，加劇動脈粥樣硬化進展，血液透析治療并不能有效改善尿毒癥患者脂質(zhì)代謝紊亂，隨著維持性透析時間的延長，還可能加重脂質(zhì)代謝異常程度［4，12］。慢性炎性反應(yīng)是血液透析患者心腦血管疾病及死亡的主要原因之一，在普通人群中，血清CRP水平的升高是心腦血管疾病的強預(yù)測因子，慢性炎性反應(yīng)能夠加速患者動脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生及病死率增加［12-15］。本研究發(fā)現(xiàn)腦出血組hs-CRP水平明顯增高，慢性炎癥反應(yīng)是觀察組腦出血的危險因素之一。

由于血液透析患者動脈硬化、血壓高、血小板減少及功能障礙，若一旦發(fā)生腦出血，血壓極難控制，容易導(dǎo)致止血困難及二次出血。由于慢性腎功能不全，腦出血后常規(guī)的治療藥物如甘露醇等減輕腦水腫、控制顱內(nèi)壓，因存在腎功能損傷風(fēng)險，受到明顯的限制［3，16-18］。維持性血液透析患者顱內(nèi)小血管顯著硬化，止血困難，應(yīng)盡量采取微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)中不求血腫清除徹底，減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，起到降低顱內(nèi)壓效果即可。推薦采用神經(jīng)導(dǎo)航下血腫腔置引流管，可使引流管位于血腫中心，術(shù)中抽吸部分中心血腫后，術(shù)后根據(jù)需要可使用尿激酶，盡早拔管，減少感染風(fēng)險。腦室出血鑄型患者采用微創(chuàng)腦室鏡下血腫清除可微創(chuàng)下最大程度地清除腦室內(nèi)積血、縮短病程及減輕血腫對腦室系統(tǒng)的刺激［19-21］。雖給予積極治療，但長期維持血液透析并發(fā)腦出血患者致殘率及病死率仍較高。

綜上所述，平均動脈壓、白蛋白、脂蛋白、血小板計數(shù)以及超敏C-反應(yīng)蛋白水平是血液透析患者并發(fā)腦出血的相關(guān)因素。血壓高、營養(yǎng)不良、血小板計數(shù)低、炎癥反應(yīng)重的維持性血液透析患者出現(xiàn)腦出血的機率更高，致殘率及病死率極高，要加強對此類患者的臨床監(jiān)控，減少腦出血等并發(fā)癥出現(xiàn)。

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▲通訊作者

［中圖分類號］R743.34；R459.5

［文獻標識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）19-0043-04

收稿日期：（2016-04-10）

［基金項目］浙江省科技計劃項目（2013C33103）

The risk factors and prognosis profiles of maintenance hemodialysis patients with cerebral hemorrhage

YE HongyingHUANG JianYUAN Jianlie
Department of Nephrology，Jinhua Municipal Central Hospital in Zhejiang Province，Jinhua321000，China

［Abstract］Objective To investigate the clinical profiles of intracerebral hemorrhage in maintenance hemodialysis patients，with emphasis on the factors affecting intracerebral hemorrhage.Methods 60 cases of maintenance hemodialysis patients with uremia were retrospectively analyzed in our hospital from January 2008 to December 2015.Among them，30 cases were complicated with cerebral hemorrhage（observation group）and 30 cases without cerebral hemorrhage（control group）.The mean arterial pressure，albumin，lipoprotein，platelet count，hypersensitive C-reactive protein，treatment and prognosis between two groups were analyzed.Results Mean arterial pressure in observation group was（107.6±6.8）mmHg and in control group was（91.4±5.7）mmHg；albumin of observation group was（25.4±5.6）g/dL and control group was（35.4± 4.2）g/dL；lipoprotein of observation group was（205.4±10.2）g/dL and control group was（164.5±13.8）g/dL；platelet count of observation group was（152.2±60.1）×109/L and control group was（183.1±55.8）×109/L；hypersensitive C-reactive protein in observation group was（4.58±0.56）mg/L and control group was（3.57±0.62）mg/L.The levels of mean arterial pressure，lipoprotein and hypersensitive C-reactive protein in observation group were higher than that of control group. The differences were statistically significant（P＜0.05）.The levels of albumin and platelet count in observation group were lower than that of control group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.The mortality of observation group was 66.7%（20/30）and the survival patients were all accompanied with variant degrees of sequelae.Conclusion The maintenance hemodialysis patients with intracerebral hemorrhage often present with higher blood pressure，lower platelet count，lipid metabolism disorders，malnutrition and higher inflammatory level and has poor prognosis.More observation and detection should be taken to these patients to reduce the incidence of cerebral hemorrhage.

［Key words］Hemodialysis；Intracerebral hemorrhage；Risk factors；Prognosis