葉明俠　王　楠　張　哲　黃　柯　李立安　范文生　孟元光解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京　100853

機(jī)器人系統(tǒng)在子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)中的學(xué)習(xí)曲線研究

葉明俠王楠張哲黃柯李立安范文生孟元光▲
解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100853

目的 探討達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)中的學(xué)習(xí)曲線。方法 回顧性分析2014年7月～2015年9月解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科由同組醫(yī)生完成的45例達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)患者的臨床資料，按手術(shù)時間先后順序依次分為A、B、C組三組：A組15例，手術(shù)時間2014年7月～2015年1月；B組15例，手術(shù)時間2015年1～5月；C組15例，手術(shù)時間2015年5～9月。繪制學(xué)習(xí)曲線，并比較各組之間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)。結(jié)果 三組手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時間逐漸縮短。三組術(shù)中出血量、盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)例數(shù)與手術(shù)時間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.321，P＞0.05）。結(jié)論 有豐富腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)經(jīng)驗的手術(shù)團(tuán)隊，經(jīng)過30例的學(xué)習(xí)曲線，可掌握達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)用于子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)。

達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)；學(xué)習(xí)曲線；子宮內(nèi)膜癌；微創(chuàng)

［Abstract］Objective To discuss the learning curve and surgical outcome of Da Vinci robotic surgical system for hysterectomy with lymphadenectomy in treatment of endometrial cancer.Methods Clinical data of 45 cases which received Da Vinci robot-assisted hysterectomy with lymphadenectomy performed by the same group of surgeons from July 2014 to September 2015 in Gengneral Hospital of PLA were reviewed retrospectively.The cases were divided into 3 groups according to the sequence of the operation．Group A with 15 cases from July 2014 to January 2015，group B with 15 cases from January to May 2015，and group C with 15 cases from May to September 2015.Learning curve was drawn，and operation time，intraoperatve blood loss，umber of lymph nodes dissection，intraoperative and postoperative complications，postoperative hospitalization time of three groups were compared.Results There was a statistically significant difference between three groups in the operative time（P＜0.05），and with the increase of operation number，the operation time was shorten.There was no statistically significant difference in intraoperatve blood loss，number of pelvic lymph nodes dissection，number of periaortic lymph nodes dissection，postoperative hospitalization time（P＞0.05）.The operation number was negatively correlated with operation time（r=-0.321，P＞0.05）.Conclusion After about 30 consecutive resections，the surgeons with abundant experiences of laparoscopic surgery for endometrial cancer surgery can overcome the learning curve and master Da Vinci robotic surgical system for hysterectomy with lymphadenectomy in endometrial cancer.

［Key words］Da Vinci robotic surgical system；Learning curve；Endometrial cancer；Microinvasive

2009年數(shù)據(jù)表明，每年大約有42 160例新發(fā)子宮內(nèi)膜癌病例［1］。手術(shù)治療是最主要的治療方法，全面的子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)包括全子宮雙附件切除術(shù)、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，因其損傷小、恢復(fù)快而得到迅速推廣，子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)方式從傳統(tǒng)開腹逐步向腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變。目前機(jī)器人系統(tǒng)是最先進(jìn)的微創(chuàng)外科平臺，在國內(nèi)外已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胃腸道手術(shù)、泌尿系統(tǒng)手術(shù)、肝膽手術(shù)、心臟手術(shù)及婦科手術(shù)［2-7］。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)因其靈活的內(nèi)腕系統(tǒng)，3D高清視野及震顫濾過使得其在子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療中具有可行性［8-10］。本文回顧性分析解放軍總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）婦產(chǎn)科45例行機(jī)器人子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，分析在學(xué)習(xí)曲線的早期和熟練之后，手術(shù)操作過程是否影響手術(shù)結(jié)果。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年7月～2015年9月于我院行子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者45例?；颊咂骄挲g（52.2±8.2）歲。所有手術(shù)由同一術(shù)者完成，該醫(yī)生具有豐富的腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)經(jīng)驗。按手術(shù)時間將患者分為A、B、C三組，A組15例，手術(shù)時間2014年7月～2015年1月；B組15例，手術(shù)時間2015年1～5月；C組15例，手術(shù)時間2015年5～9月。

1.2手術(shù)方式

所有患者均在術(shù)前由病理證實為子宮內(nèi)膜癌，按子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)行術(shù)前準(zhǔn)備，采取膀胱截石位，頭低腳高30°。氣管插管全身麻醉，氣腹壓力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于臍上偏右或者偏左30°～45°，距臍8 cm處置入直徑為1.2 cm穿刺器，安裝機(jī)器人鏡頭臂，在鏡頭監(jiān)視下在雙側(cè)腋前線，臍上1 cm處建立直徑為0.8 cm的機(jī)器人專用trocar，分別放置單級電刀及雙極鉗。另以方便操作為原則建立2個輔助孔，使用吸引器及無創(chuàng)腸鉗等輔助手術(shù)。術(shù)后管理與常規(guī)開腹及腹腔鏡手術(shù)相同，鼓勵患者盡早下床活動。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

主要觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，及術(shù)后平均住院天數(shù)。手術(shù)時間為從開始建立氣腹到關(guān)腹的時間。淋巴結(jié)切除數(shù)目按照病理報告為準(zhǔn)。并發(fā)癥分為術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中并發(fā)癥包括腸管、膀胱、輸尿管、神經(jīng)或者血管的損傷；術(shù)后并發(fā)癥包括切口開裂、傷口感染、切口蜂窩織炎/盆腔膿腫、尿路感染、菌血癥、深靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗死、腸梗阻和電解質(zhì)紊亂。術(shù)后住院天數(shù)是從手術(shù)當(dāng)日至出院的時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組臨床特征的比較

三組患者的年齡、體重指數(shù)、既往腹部手術(shù)史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　三組臨床特征比較

2.2三組手術(shù)情況指標(biāo)比較

三組手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時間減少。其中A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A組與C組、B組與C組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明到第30例手術(shù)以后，手術(shù)時間較前減少。三組術(shù)中出血量、盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　三組患者手術(shù)效果比較（±s）

表2　三組患者手術(shù)效果比較（±s）

注：與A組比較，*P=0.006；與B組比較，#P=0.035

組別　手術(shù)時間（min）　術(shù)中出血（mL）　盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)（個）　腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)（個）　術(shù)后住院時間（d）A組（n=15）B組（n=15）C組（n=15）P值237.00±36.83 213.00±33.01 202.00±30.28*#0.008 121.00±97.85 105.00±68.52 100.00±37.80 0.772 29.20±8.85 34.00±8.99 27.10±9.65 0.198 3.50±0.90 4.60±2.59 3.47±2.00 0.329 18.80±4.87 17.30±4.76 14.80±4.11 0.099

2.3三組并發(fā)癥的比較

所有病例無一例中轉(zhuǎn)開腹。A組1例術(shù)后淋巴囊腫形成合并感染。給予經(jīng)腹穿刺引流及抗炎治療后痊愈。B組1例切口愈合不良，引流換藥后痊愈。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，行機(jī)器人下輸尿管修補(bǔ)，同時放置雙“J”管，3個月后拔除雙“J”管，預(yù)后良好。C組有1例術(shù)后合并感染患者，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。

2.4三組學(xué)習(xí)曲線

45例患者手術(shù)例數(shù)與手術(shù)時間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.321，P=0.025）。見圖1。

3　討論

不同的手術(shù)方式學(xué)習(xí)曲線不同，不同的術(shù)者學(xué)習(xí)曲線也不相同。一般主要依據(jù)以下5個方面作為評判標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間。目前報道顯示，Altgassen等［11］分析了由33位婦科醫(yī)生操作的929例腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線為30例；Hwang等［12］報道腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的學(xué)習(xí)曲線為30～40例；達(dá)芬奇機(jī)器人下子宮切除手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線為20～30例［13］，機(jī)器人下廣泛子宮切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線為28～30例［14-15］，Peter等［16］比較了122例機(jī)器人及腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人的學(xué)習(xí)曲線為24例，而腹腔鏡的學(xué)習(xí)曲線為49例。機(jī)器人學(xué)習(xí)曲線較腹腔鏡短。我國機(jī)器人系統(tǒng)引進(jìn)較晚，但發(fā)展迅速，目前關(guān)于機(jī)器人系統(tǒng)在子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)中的學(xué)習(xí)曲線報道較少，本研究詳細(xì)分析了機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用于全面的子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)時間與手術(shù)例數(shù)呈負(fù)相關(guān)，隨著手術(shù)例數(shù)的增多，手術(shù)時間逐漸縮短，在手術(shù)例數(shù)達(dá)到30例時統(tǒng)計學(xué)分析出現(xiàn)差異。本研究推斷機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線為30例，這與國內(nèi)外報道基本一致［16-18］。術(shù)中出血量隨手術(shù)例數(shù)的增加而逐漸減少，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是在手術(shù)例數(shù)達(dá)到30例后，術(shù)中出血量達(dá)到平穩(wěn)，術(shù)中淋巴結(jié)清掃個數(shù)及圍術(shù)期并發(fā)癥在各組間無明顯差異。本組研究的特點(diǎn)因為該團(tuán)隊有著豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，學(xué)習(xí)曲線主要在于器械及手術(shù)方式的適應(yīng)，在手術(shù)效果上差別不大。

圖1　手術(shù)例數(shù)與手術(shù)時間的關(guān)系

機(jī)器人手術(shù)除具有傳統(tǒng)腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)外，還擁有獨(dú)特優(yōu)勢：Da Vinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有三維成像系統(tǒng)和獨(dú)特的深度感知能力，視野放大10～15倍，便于對手術(shù)的控制。其器械臂末端有7個自由活動度，增加了操作的靈巧性，利于復(fù)雜的操作，如縫合、游離、結(jié)扎等。它可以過濾術(shù)者的手部顫動，提高操作的精度，在進(jìn)行淋巴結(jié)切除時，精細(xì)的操作可以避免血管、神經(jīng)損傷。尤其對于復(fù)雜的手術(shù)，機(jī)器人更有優(yōu)勢［19-20］，此外術(shù)者坐在操作臺進(jìn)行操作，減低了勞動強(qiáng)度和感染風(fēng)險，保持良好的手術(shù)狀態(tài)。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)亦有其不足之處，首要的是缺乏觸覺壓力反饋，這一點(diǎn)相對開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)是相對較大的局限，另外是機(jī)器人術(shù)前準(zhǔn)備工作相對復(fù)雜；手術(shù)器械比較單一，功能也有待改善。另外影響機(jī)器人在中國迅速推廣的主要原因之一是機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的費(fèi)用較開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)高［21-23］。

綜上所述，總結(jié)本組45例達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)行子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的經(jīng)驗，本組無中轉(zhuǎn)開腹，前次腹部手術(shù)史的病例增加，但手術(shù)時間逐漸縮短，并且并發(fā)癥無增加，在30例達(dá)到平臺期。取得了比較滿意的臨床效果。手術(shù)早期及熟練之后手術(shù)過程對手術(shù)結(jié)果并無影響。學(xué)習(xí)曲線的長短和專業(yè)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗與操作密切相關(guān)。對于復(fù)雜的手術(shù)，機(jī)器人更有優(yōu)勢。

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Learning curve of robotic hysterectomy with lymphadenectomy in treatment of endometrial cancer

YE MingxiaWANG NanZHANG ZheHUANG KeLI Li'anFAN WenshengMENG Yuanguang▲
Department of Obstetrics and Gynecology，General Hospital of PLA，Beijing100853，China

R713.4

A

1673-7210（2016）05（b）-0166-04

國家科技支撐項目（2013BAI01B04）。

葉明俠（1980-），女，解放軍醫(yī)學(xué)院2015級婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè)在讀博士研究生；研究方向：婦科腫瘤。

2016-02-11本文編輯：任念）