盧開進(jìn)江蘇省泰州市人民醫(yī)院心胸外科，江蘇泰州　225300

電視胸腔鏡與經(jīng)胸骨胸腺切除治療不伴胸腺瘤重癥肌無力的效果

盧開進(jìn)
江蘇省泰州市人民醫(yī)院心胸外科，江蘇泰州225300

目的 探討電視胸腔鏡與經(jīng)胸骨胸腺切除治療不伴胸腺瘤重癥肌無力的臨床效果。方法 分析江蘇省泰州市人民醫(yī)院2008年3月～2015年2月收治的40例不伴胸腺瘤重癥肌無力患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)治療措施不同進(jìn)行分組，觀察組20例和對照組20例。觀察組采用電視胸腔鏡治療，對照組經(jīng)胸骨胸腺切除治療。觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流時間、術(shù)后引流量、住院時間、臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間［（89.8±16.7）min］、術(shù)后引流時間［（1.8±0.5）d］、住院時間［（3.5±1.5）d］均短于對照組［（125.4±20.3）min、（2.5±0.6）d、（8.5±2.5）d］，術(shù)中失血量［（55.5±10.3）mL］、術(shù)后引流量［（60.4±10.3）mL］均少于對照組［（98.7±12.6）mL、（90.2±12.6）mL］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組和對照組臨床治療總有效率分別為90%、85%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后心房顫動、切口感染、肺部感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 電視胸腔鏡治療不伴胸腺瘤重癥肌無力創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效明顯，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

電視胸腔鏡；經(jīng)胸骨胸腺切除；不伴胸腺瘤重癥肌無力；效果

［Abstract］Objective To explore clinical effect of video-assisted thoracoscopic surgery and transsternal thymectomy in the treatment of myasthenia gravis without thymoma.Methods Clinical data of 40 patients with myasthenia gravis without thymoma in People′s Hospital of Taizhou City，Jiangsu Province from March 2008 to February 2015 were analyzed. They were divided into two groups by different treatment methods，observation group was 20 cases and control group was 20 cases.Video-assisted thoracoscopic surgery was used in observation group，transsternal thymectomy was applied in control group.The operation time，intraoperative blood loss，drainage time after operation，led traffic after operation，hospital stays，clinical effects and postoperative complications between two groups were detected.Results The operation time［（89.8±16.7）min］，drainage time after operation［（1.8±0.5）d］，hospital stays［（3.5±1.5）d］in observation group were shorter than those in control group［（125.4±20.3）min，（2.5±0.6）d，（8.5±2.5）d］；intraoperative blood loss［（55.5±10.3）mL］，led traffic after operation［（60.4±10.3）mL］in observation group were less than those in control group［（98.7±12.6）mL，（90.2±12.6）mL］，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Clinical treatment total effective rate of observation group and control group was 90%and 85%respectively，with no statistical difference（P＞0.05）.Incidence rate of postoperative atrial fibrillation，incision infection，pulmonary infection in observation group were lower than those in control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The injury of video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of myasthenia gravis without thymoma is little，recover is quick，curative effect is obviously，postoperative complication is little，which is worthy of clinical promotion and application.

［Key words］Video-assisted thoracoscopic surgery；Transsternal thymectomy；Myasthenia gravis without thymoma；Effect

重癥肌無力屬于自身免疫性疾病的一種，其發(fā)生主要是由于乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴的、補(bǔ)體參與的神經(jīng)肌肉接頭發(fā)生神經(jīng)傳遞障礙，重癥肌無力多累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上的乙酰膽堿受體［1-2］。臨床表現(xiàn)主要是眼瞼下垂、機(jī)體乏力、吞咽功能障礙等，如果病情嚴(yán)重可能對呼吸肌形成抑制，從而危及生命安全［3-4］。70%～90%重癥肌無力患者有胸腺異常，采取胸腺切除術(shù)是臨床常用的治療方法，有效率達(dá)到80%［5-6］。胸腔鏡在江蘇省泰州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）不斷被推廣和應(yīng)用，以往對于電視胸腔鏡與經(jīng)胸骨胸腺切除治療不伴胸腺瘤重癥肌無力的效果比較研究相對較少，兩者在治療不伴胸腺瘤重癥肌無力過程中是否有相同的手術(shù)治療效率，安全性如何，這些都成為本研究的熱點(diǎn)問題，因此，本研究主要探討電視胸腔鏡與經(jīng)胸骨胸腺切除治療不伴胸腺瘤重癥肌無力的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2008年3月～2015年2月收治的40例不伴胸腺瘤重癥肌無力患者臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)手術(shù)治療措施不同進(jìn)行分組。觀察組20例，男11例，女9例；年齡19～64歲，平均（36.8±10.9）歲；病程3個月～30個月，平均（11.5±5.2）個月；臨床分型：Ⅰ型5例，Ⅱa型9例，Ⅱb型5例，Ⅲ型1例。對照組20例，男13例，女7例；年齡20～63歲，平均（37.1±11.1）歲；病程4個月～31個月，平均（11.2±5.4）個月；臨床分型：Ⅰ型6例，Ⅱa型8例，Ⅱb型4例，Ⅲ型2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：重癥肌無力患者骨骼肌容易發(fā)生疲勞，臨床癥狀有一定的波動性，伴有晨輕暮重的臨床特點(diǎn)，乙酰膽堿酯酶抑制劑治療后有一定的效果。排除標(biāo)準(zhǔn)：任何既往疾病史者，惡性腫瘤、精神性疾病及嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，Lambert-Eaton肌無力綜合征患者，營養(yǎng)不良性疾病患者，慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹患者，多發(fā)性肌炎患者。本研究在我院道德倫理委員會批準(zhǔn)下進(jìn)行，患者均簽署知情同意書后參與本項調(diào)查。兩組患者性別、年齡、病程、臨床分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組：縱行切開胸骨正中，進(jìn)入胸腔，完整地切除胸腺，清掃前縱隔脂肪組織，清掃的范圍是向上達(dá)到甲狀腺下極，向下達(dá)到心膈角，兩側(cè)達(dá)到膈神經(jīng)前緣，手術(shù)完畢前縱隔放置引流。觀察組：雙腔氣管插管全身麻醉，在左側(cè)單肺通氣，保持后仰30°體位，肩下方墊一個后枕，經(jīng)過右胸入路；在右側(cè)第5肋間腋中線處做1 cm長度的觀察孔，在第5肋間接近鎖骨中線位置做一個長度為2 cm操作孔，在第3肋間接近腋前線處做一個3 cm長度的操作孔，放置胸腔鏡手術(shù)器械；沿著膈神經(jīng)的方向從上縱隔開始游離，將腺葉和縱隔脂肪鈍性推開，在心包反折處對腺葉下極進(jìn)行游離；向上提拉腺葉，在胸骨后鈍性游離直到側(cè)胸膜反折，從對側(cè)下極逐步向上游離上極腺葉；胸腺靜脈較短，并且與無名靜脈之間有粘連，手術(shù)過程中用鈦夾進(jìn)行夾閉；在胸腔鏡下對前縱隔脂肪進(jìn)行鈍性清除，手術(shù)過程中要完整地將胸腺組織和心包前脂肪組織切除，保護(hù)好膈神經(jīng)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)情況觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流時間、術(shù)后引流量及住院時間情況。

1.3.2臨床療效療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照2000年美國重癥肌無力協(xié)會制訂的重癥肌無力臨床評價標(biāo)準(zhǔn)［7］。完全穩(wěn)定緩解：重癥肌無力患者沒有使用藥物治療時，臨床癥狀消失或者只有單純的眼瞼閉合無力，至少持續(xù)1年；藥物緩解：重癥肌無力患者應(yīng)用藥物治療時，臨床癥狀消失或者只有單純眼瞼閉合無力，至少持續(xù)1年；輕微癥狀：重癥肌無力患者有肌無力表現(xiàn)，但是肌肉的功能無受限表現(xiàn)；惡化：重癥肌無力患者臨床表現(xiàn)加重或者達(dá)到同等癥狀需要增加應(yīng)用藥物的劑量；復(fù)發(fā)：重癥肌無力患者已經(jīng)達(dá)到完全穩(wěn)定緩解、藥物緩解和輕微癥狀，但在此后出現(xiàn)肌無力的臨床表現(xiàn)；死亡：患者因重癥肌無力或其并發(fā)癥死亡?？傆行?（完全穩(wěn)定緩解+藥物緩解+輕微癥狀）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥情況并發(fā)癥主要包括術(shù)后心房顫動、切口感染、肺部感染等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1　兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別　例數(shù)　手術(shù)時間（min）術(shù)中失血量（mL）術(shù)后引流時間（d）術(shù)后引流量（mL）住院時間（d）對照組觀察組t值P值20 20 125.4±20.3 89.8±16.7 6.06 ＜0.05 98.7±12.6 55.5±10.3 11.87 ＜0.05 2.5±0.6 1.8±0.5 4.01 ＜0.05 90.2±12.6 60.4±10.3 8.19 ＜0.05 8.5±2.5 3.5±1.5 7.67 ＜0.05

2.2兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

對照組患者術(shù)后出現(xiàn)心房顫動1例（5%）、切口感染1例（5%）、肺部感染1例（5%），觀察組患者術(shù)后未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

重癥肌無力引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的臨床表現(xiàn)是波動性肌無力和肌疲勞相關(guān)性癥狀，其病理學(xué)變化是神經(jīng)突觸后膜免疫復(fù)合物沉積和乙酰膽堿受體減少［8-9］。有資料顯示，乙酰膽堿受體抗體產(chǎn)生與異常的胸腺微環(huán)境有一定的相關(guān)性［10-11］。手術(shù)治療胸腺微環(huán)境就成為了治療重癥肌無力常用的方法。胸腺所在解剖位置比較特殊，多數(shù)位于前縱隔內(nèi)，經(jīng)胸骨胸腺切除治療術(shù)野較好，手術(shù)切口長度可以滿足前縱隔脂肪組織的清掃，但是其創(chuàng)傷較大，出血量大，不利于患者術(shù)后有效恢復(fù)［12-13］。隨著胸腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，電視胸腔鏡在臨床應(yīng)用越來越廣泛，其在重癥肌無力的應(yīng)用也逐步增多［14-15］。

胸腔鏡是胸外科臨床常用的一項微創(chuàng)技術(shù)，電視胸腔鏡治療多采用右側(cè)入路，其切口比較小，一般只需要做幾個1.5 cm左右的小切口，創(chuàng)傷小，對于周圍組織的損傷范圍較小，其還有較好的照明系統(tǒng)，提高了手術(shù)視野的清晰度，從胸頂直到膈肌，將整個胸腔進(jìn)行探查，同時對于局部病灶有很好的放大作用，加上30°傾斜視角提高了觀察角度，促使脂肪組織中的各種脈管結(jié)構(gòu)在胸腔鏡下可以進(jìn)行清晰辨認(rèn)，可以避開心臟和主動脈的遮擋，對上腔靜脈和雙側(cè)無名靜脈進(jìn)行暴露，對清除上膈脂肪組織更加安全。手術(shù)中有效地保護(hù)了右側(cè)膈神經(jīng)，對手術(shù)創(chuàng)面可以很好的止血［4，16］。經(jīng)胸骨胸腺切除治療可以在直視術(shù)野的情況下進(jìn)行，手術(shù)術(shù)野暴露更加充分，對于前縱隔周圍脂肪組織可以徹底清除，但是其創(chuàng)傷相對較大，胸腔內(nèi)臟器在空氣中暴露時間相對較長，范圍較大，術(shù)后容易發(fā)生切口感染、胸骨感染等并發(fā)癥［17-18］。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均少于對照組；兩組臨床治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示經(jīng)胸骨胸腺切除治療手術(shù)入路創(chuàng)面較大，對于組織的分離較多，手術(shù)術(shù)野滲血相對廣泛，電視胸腔鏡治療切口較小，可以從不同角度對縱隔結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，對局部術(shù)野有很好的放大效果，在處理微小血管出血方面有一定的優(yōu)勢，提高了手術(shù)治療的效率，減少了出血量［19-20］。電視胸腔鏡治療只需要做3個1～3 cm的切口，對于胸廓破壞較少，減少了周圍組織和器官的干擾，手術(shù)過程中的副損傷明顯減少，患者術(shù)后引流時間、住院時間明顯縮短，術(shù)后引流量明顯減少［21-22］。本研究還顯示，電視胸腔鏡組患者術(shù)后心房顫動、切口感染、肺部感染的發(fā)生率低于對照組，提示電視胸腔鏡治療術(shù)后疼痛相對較小，對于肺功能影響較小，有利于患者更加有效的咳嗽和排痰，提高了肺部血液循環(huán)和功能恢復(fù)，進(jìn)而降低了肺部感染的發(fā)生率。電視胸腔鏡治療所激發(fā)的炎性反應(yīng)較輕，持續(xù)的時間較短，一些促炎因子（如白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8）和抗炎因子（如白細(xì)胞介素-10）釋放量較少，這在一定程度上也降低了炎癥因子誘發(fā)術(shù)后肌無力危象的發(fā)生率。研究顯示，因異位胸腺組織存在，越來越多的學(xué)者認(rèn)識到重癥肌無力患者手術(shù)治療需要對胸腺和前縱隔脂肪組織進(jìn)行清除，因前縱隔脂肪組織中可能分布著異位的胸腺組織，但是有些異位胸腺組織可能分布在后縱隔、頸部，甚至可能位于腹部［23-24］。胸腺組織完全性清掃，在理論上是不能完全達(dá)到的，這也在一定程度上解釋了，一些患者手術(shù)治療后，臨床療效不理想的原因［25］。另外，胸腺質(zhì)地較脆，操作過程中注意動作要輕柔，避免過于暴力的牽拉和鉗夾，從而誘發(fā)胸腺的斷裂和殘留，手術(shù)過程中要注意耐心地鈍性分離。手術(shù)過程中要注意膈神經(jīng)的保護(hù)，避免膈神經(jīng)損傷引起的膈肌上抬從而誘發(fā)的肌無力危象。還要注意術(shù)中減少刺激和擠壓胸腺，對胸腺血管盡快結(jié)扎，降低胸腺內(nèi)激素進(jìn)入血液循環(huán)的概率。

綜上所述，電視胸腔鏡治療不伴胸腺瘤重癥肌無力創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效明顯，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of video-assisted thoracoscopic surgery and transsternal thymectomy in the treatment of myasthenia gravis without thymoma

LU Kaijin
Department of Cardiothoracic Surgery，People′s Hospital of Taizhou City，Jiangsu Province，Taizhou225300，China

R746.1

A

1673-7210（2016）05（b）-0119-04

2016-01-05本文編輯：李亞聰）