黃良珍　符傳藝　李慶志　王鵬程海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南?？凇?70311

神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)電生理輔助在腦功能區(qū)的腫瘤顯微手術(shù)中的應(yīng)用

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海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南?？?70311

目的 探討神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)電生理輔助在腦功能區(qū)的腫瘤顯微手術(shù)中的應(yīng)用及臨床效果。方法 以2014年1月～2015年1月海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科100例腦功能區(qū)的腫瘤患者為目標(biāo)人群，按手術(shù)方法分為輔助組與未輔助組，每組各50例。未輔助組采用常規(guī)顯微手術(shù)，輔助組在此基礎(chǔ)上加用神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)電生理輔助。比較兩組患者腫瘤定位誤差、切除程度、治療效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果 兩組腫瘤定位誤差為2.0～2.6、2.7～3.2、3.3～3.8 mm的患者比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），輔助組腫瘤定位誤差低于未輔助組。兩組患者全切、大部分切除比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），輔助組全切率明顯高于未輔助組，大部分切除率低于未輔助組；兩次全切率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。輔助組功能良好、未見加重患者比例高于未輔助組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；輔助組語言障礙、感覺障礙、偏癱患者比例低于未輔助組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)電生理輔助腦功能區(qū)的腫瘤顯微手術(shù)治療效果顯著，可在臨床推廣應(yīng)用。

神經(jīng)導(dǎo)航；神經(jīng)電生理；腦功能區(qū)腫瘤；顯微手術(shù)

［Abstract］Objective To study the application and clinical effect of navigation and nerve electrophysiology auxiliary in tumor microsurgery of brain functional region.Methods 100 cases of patients with tumor in brain functional region treated in Department of Neurosurgery，Hainan Provincial People's Hospital from January 2014 to January 2015 were selected as target population.According to the operation method，patients were divided into the auxiliary group and non-auxiliary group，each group had 50 cases.Patients in the non-auxiliary group were given conventional microsurgery.On the basis of the non-auxiliary group，patients in the auxiliary group were given navigation and nerve electrophysiology auxiliary.The tumor position error，degree of resection，therapeutic effect and complication of the two groups were compared.Results The proportion of patients whose tumor position error for 2.0-2.6，2.7-3.2，3.3-3.8 mm had statistically significant（P＜0.05），the tumor position error in the auxiliary group was lower than the non-auxiliary group.The proportion of patients with total removal and partial removal had statistically significant（P＜0.05），the proportion of total removal in the auxiliary group was higher than the non-auxiliary group，and the proportion of partial removal in the auxiliary group was lower；the proportion of subtotal resection of the two had no statistically significant（P＞0.05）.The proportions of patients with good function and non-aggravation in the auxiliary group were higher than those in the non-auxiliary group（P＜0.05），and the proportions of patients with language barrier，feels obstacle，hemiplegia were lower than the non-auxiliary group，with statistically significant differences（P＜0.05）.Conclusion Application of navigation and nerve electrophysiology auxiliary in tumor microsurgery of brain functional region has significant effect，It is worthy of popularized in clinical application.

［Key words］Neural navigation；Neural electrophysiological；Tumor of brain functional region；Microsurgery

近些年，腦部腫瘤的患病率日益增加，患者人群逐漸擴(kuò)大，由于其會損害腦組織，干擾語言、視覺、聽覺等正常機(jī)體功能，甚至壓迫腦干生命中樞，故致殘率及致死率均較高［1］。腦腫瘤病灶基質(zhì)和腦組織較相似，并相互交錯重疊，常規(guī)平面醫(yī)學(xué)影像檢查難一次性準(zhǔn)確判定腫瘤位置，需要多次檢測，給患者帶來不必要的費(fèi)用支出及痛苦，且在手術(shù)時，腦腫瘤靠近重要動脈神經(jīng)血管［2］，組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜且脆弱，若手術(shù)操作不夠精準(zhǔn)，易造成人為損害，增加術(shù)后并發(fā)癥［3］。當(dāng)前，由于醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展及醫(yī)療影像設(shè)備的日益更新，具備三維立體定向能力的神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)電生理輔助技術(shù)被廣泛應(yīng)用于腦腫瘤顯微手術(shù)中，并取得了較好的臨床效果。本研究回顧性分析使用神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)電生理輔助顯微手術(shù)治療腦腫瘤患者的臨床資料，并與行常規(guī)顯微手術(shù)患者對比，療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2015年1月于海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科治療的腦功能區(qū)腫瘤患者100例，依照病理學(xué)切片，參考2001年權(quán)威醫(yī)學(xué)著作《腫瘤組織病理診斷》對于腦功能區(qū)腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除：①合并重要臟器患者；②神經(jīng)血管損傷患者；③先天性畸形患者。100例患者按手術(shù)方法分為輔助組與未輔助組，每組各50例。輔助組男22例，女28例，年齡（53.11±6.59）歲；未輔助組男24例，女26例，年齡（52.98±8.06）歲。兩組患者性別、年齡等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.5），具有可比性。

1.2方法

兩組均于術(shù)前1 d，在患者OM像水平位連續(xù)做MRI掃描［型號：MAGNETOM Trio Tim，西門子（中國）有限公司］，掃描層厚度為1.0～2.0 mm，掃描40層，掃描范圍為鼻梁、眼眶、眉弓同在面部平面，掃描時要保持患者頭部靜止，降低導(dǎo)航誤差，然后將掃描圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行三維成像，建立手術(shù)區(qū)立體圖像，制訂手術(shù)方案。對患者進(jìn)行全麻，用頭架固定頭部。

輔助組在此基礎(chǔ)上使用EpochXP型術(shù)中誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)儀（型號：NeuroExam M-800A，珠海市邁康科技有限公司）做神經(jīng)電生理輔助檢測［5］，直流電極刺激腫瘤病變對側(cè)的正中神經(jīng)及脛后神經(jīng)，直到患者手指或足趾有微動為止，參照術(shù)前MRI圖像資料擺放電極，取最大波幅顯示位為中央溝位置，選最佳波形分化及最高波幅位為感覺區(qū)；使用手持式皮質(zhì)電刺激器，根據(jù)前面定位中央溝位置刺激腦中央前回或后回皮質(zhì)，直到患者手指或足趾、腕或前臂屈縮，標(biāo)出運(yùn)動區(qū)；患者喚醒后，刺激其大腦，若出現(xiàn)較密集的離散時，標(biāo)記語言區(qū)。利用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，若腫瘤位于非功能區(qū)，根據(jù)其位置，設(shè)計最短、最佳手術(shù)路徑，并參照MRI定位的立體圖像設(shè)計皮層切口、入路路徑；若腫瘤位于腦功能區(qū)，根據(jù)MRI定位的立體圖像設(shè)計手術(shù)最佳路線，并注意避開損害腦功能區(qū)。術(shù)中，醫(yī)生利用導(dǎo)航系統(tǒng)探針動態(tài)了解手術(shù)進(jìn)程，并隨時確定所操作的部位，參照術(shù)前MRI掃描得到圖像資料，決定手術(shù)操作、腫瘤切除以及影響旁組織和結(jié)構(gòu)的程度，接著全切除腫瘤。若懷疑有腫瘤殘留組織，取樣本送病檢，確診后再做全切除。

1.3觀察指標(biāo)

①采用OPS放射治療紅外定位系統(tǒng)測量患者腫瘤定位實際誤差情況［6］。②參考文獻(xiàn)［7-8］，判斷腫瘤切除情況及治療效果。腫瘤切除情況：全切為病灶切除率達(dá)到100%，包括受累的靜脈竇、顱骨及硬腦膜；次全切為肉眼視野腫瘤全切除，但未處理受累的靜脈竇、顱骨及硬腦膜；大部分切除為肉眼視野腫瘤僅部分切除且未處理受累的靜脈竇、顱骨及硬腦膜。治療效果評價：功能良好為神經(jīng)功能正常，可生活自理，無語言、感覺等神經(jīng)功能障礙；未見加重為病情基本與治療前相同，存在神經(jīng)功能障礙，但是并未更加嚴(yán)重；其他為病情加重。③術(shù)后對患者進(jìn)行臨床觀察、隨訪，記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者腫瘤定位誤差情況

兩組腫瘤定位誤差為2.0～2.6、2.7～3.2、3.3～3.8 mm的患者比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），輔助組腫瘤定位誤差低于未輔助組。見表1。

表1　兩組患者腫瘤定位誤差情況比較［n（%）］

2.2兩組患者腫瘤切除情況

兩組患者腫瘤全切、大部分切除比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），輔助組全切率明顯高于未輔助組，大部分切除率低于未輔助組；兩次全切率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、圖1～2。

表2　兩組患者腫瘤切除情況比較［n（%）］

圖1　腫瘤位于左側(cè)運(yùn)動感覺區(qū)及全切情況

圖2　腫瘤位于右側(cè)運(yùn)動感覺區(qū)及全切情況

2.3兩組患者術(shù)后治療效果情況

輔助組功能良好、未見加重患者比例高于未輔助組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者術(shù)后治療效果比較［n（%）］

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

輔助組語言障礙、感覺障礙、偏癱患者比例低于未輔助組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較［n（%）］

3　討論

腦功能區(qū)腫瘤會損害神經(jīng)系統(tǒng)，常會引起肢體癱瘓、語言及聽、視覺障礙，傳統(tǒng)的治療方式為手術(shù)切除，但由于腫瘤毗連正常腦神經(jīng)組織，影響手術(shù)入路，若操作方式不當(dāng)，易下刀割傷腦組織，再次損傷腦神經(jīng)，加重患者肢體及語言障礙［9-10］，故尋找一種精準(zhǔn)定位腫瘤位置、提高病灶切除準(zhǔn)確性的診斷及治療方式已成為當(dāng)前腦神經(jīng)外科手術(shù)的研究熱點。有文獻(xiàn)報道［11-12］，腦腫瘤患者術(shù)后神經(jīng)功能受到損害的概率非常高，而功能區(qū)出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙的概率＞28%，若采用電生理刺激技術(shù)輔助腦腫瘤切除手術(shù)，這種功能障礙的發(fā)生率將＜6%。在本研究中，輔助組患者術(shù)后功能良好占54.0%，未見加重占40.0%；未輔助組術(shù)后功能良好占16.0%，未見加重占22.0%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示神經(jīng)導(dǎo)航及電生理監(jiān)測輔助功能區(qū)腦腫瘤手術(shù)，可使患者在術(shù)后獲得較優(yōu)的治療效果。

在神經(jīng)導(dǎo)航下獲得清晰的三維化腦組織圖像，可準(zhǔn)確顯示腫瘤病灶位置［13-14］，使得手術(shù)人員設(shè)計出最佳的手術(shù)入路方式，減小皮質(zhì)切口，提高操作的準(zhǔn)確性、便捷性及直觀性。同時，利用神經(jīng)電生理監(jiān)測，可清晰地掌握腦功能區(qū)的準(zhǔn)確位置，從而針對不同功能區(qū)制訂相應(yīng)的手術(shù)方式，提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后各個功能出現(xiàn)障礙的概率［15-16］。本研究中，輔助組患者腫瘤定位誤差顯著低于未輔助組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時，輔助組患者的語言障礙、感覺障礙、偏癱發(fā)生率顯著低于未輔助組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明神經(jīng)導(dǎo)航輔助下腫瘤定位更準(zhǔn)確，且在語言、感覺、運(yùn)動功能區(qū)的準(zhǔn)確定位基礎(chǔ)上制訂合理的手術(shù)方式可有效降低功能障礙的發(fā)生率。術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航具有實時性、動態(tài)性及互動性，能夠隨時輔助手術(shù)人員了解腦組織深部腫瘤病灶以及瘤旁組織結(jié)構(gòu)情況及相互關(guān)系，提高對重要結(jié)構(gòu)的認(rèn)識度，同時可在整個手術(shù)過程監(jiān)視病變組織切除程度及進(jìn)度［17-18］，達(dá)到最優(yōu)的腫瘤全切率。在本研究中，輔助組患者腫瘤全切率均顯著高于未輔助組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），次全切率兩組差異不明顯（P＞0.05）。對腦功能區(qū)腫瘤患者應(yīng)盡量行腫瘤全切除，降低顱內(nèi)壓，提高患者存活率，而本研究兩組患者次全切人數(shù)比例大致相當(dāng)，說明在腫瘤定位尚未清晰時，可采取較保守方式，充分保護(hù)腦毛細(xì)血管，不可盲目切除腦組織。清晰腦腫瘤及功能區(qū)定位，選擇合適的手術(shù)入路方式，可減少術(shù)中對腦組織內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的損傷，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率［19-20］。

綜上所述，利用神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)電生理輔助醫(yī)療人員進(jìn)行腦功能區(qū)腫瘤顯微手術(shù)，治療效果較好，提高了手術(shù)成功率，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

［1］李經(jīng)綸.腦運(yùn)動區(qū)腫瘤的手術(shù)治療［D］.鄭州：鄭州大學(xué)，2013.

［2］洪文明.橋小腦角乙狀竇后入路的研究進(jìn)展［J］.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2011，38（4）：381-384.

［3］廖曉靈，黃光富.神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)電生理輔助下腦功能區(qū)腫瘤手術(shù)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（7）：592-595.

［4］賈曉雄.fMRI引導(dǎo)的大腦白質(zhì)纖維束示蹤技術(shù)對涉及運(yùn)動區(qū)占位性病變手術(shù)的應(yīng)用研究［D］.銀川：寧夏醫(yī)科大學(xué)，2013.

［5］Freund M，Samii VM.Restorative neurosurgery of the cortex：resections of pathologies of the central area can improve preexisting motor deficits［J］.Neurosurgical Review，2012，35（2）：277-286.

［6］Cornips PL，Kubben H.Implementation of a mobile 0.15-T intraoperative MR system in pediatric neuro-oncological surgery：feasibility and correlation with early postoperative high-field strength MRI［J］.Childs Nerv Syst，2012，28（8）：1171-1180.

［7］賽克，魏大年，牟永告，等.腦腫瘤術(shù)后72小時內(nèi)MRI對腫瘤切除程度評價的初步研究［C］//中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會全國代表大會，2007.

［8］岑茂良，寧立金，楊永海，等.16例囊性腦腫瘤的臨床診斷及顯微手術(shù)治療的效果評價［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（6）：1228.

［9］程偉，牛朝詩.術(shù)中超聲輔助神經(jīng)導(dǎo)航在顱內(nèi)病變切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（10）：1001-1004.

［10］陳立華，趙浩.神經(jīng)電生理監(jiān)測在聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（4）：379-382.

［11］馬峻，蘇少波.彌散張量成像的腦神經(jīng)示蹤重建及臨床應(yīng)用研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（2）：175-178.

［12］Golby H，Elhawary H.Intraoperative real-time querying of white matter tracts during frameless stereotactic neuronavigation［J］.Neurosurgery，2011，68（2）：506-516.

［13］莊冬曉，吳勁松.3.0T術(shù)中磁共振實時影像功能導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)在島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2012，38（4）：207-211.

［14］孫勝玉，孫瑜.神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中超聲在視覺功能區(qū)附近腫瘤切除中的應(yīng)用［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，36 （1）：38-40.

［15］陳立華，趙浩，魏群，等.神經(jīng)電生理監(jiān)測在聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（4）：76-77.

［16］鄧大麗，牛朝詩，喻廉，等.電生理監(jiān)測技術(shù)聯(lián)合解剖定位在腦運(yùn)動區(qū)手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華解剖與臨床雜志，2015，20（2）：174-177.

［17］馮世宇，孟祥輝，陳曉雷，等.神經(jīng)導(dǎo)航輔助下腦膿腫穿刺引流術(shù)的臨床分析［J］.中華外科雜志，2014，52（1）：35-38.

［18］王碩.神經(jīng)電生理監(jiān)測在腦血管疾病手術(shù)治療中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（21）：1636-1638.

［19］林偉，羅小楠，李娜，等.神經(jīng)電生理監(jiān)測對面肌痙攣微血管減壓術(shù)療效的影響［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13（4）：337-340.

［20］鐘平，姚一，江建東，等.功能神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下的直接電刺激術(shù)在功能區(qū)腫瘤手術(shù)神經(jīng)功能保護(hù)中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（9）：879-884.

Application of navigation and nerve electrophysiology auxiliary in tumor microsurgery of brain functional region

HUANG LiangzhenFU ChuanyiLI QingzhiWANG Pengcheng▲
Department of Neurosurgery，Hainan Provincial People's Hospital，Hainan Province，Haikou570311，China

R739.41

A

1673-7210（2016）05（b）-0103-04

海南省自然科學(xué)基金項目（20158349）。

2016-02-14本文編輯：程銘）