郭義軍　郝現(xiàn)偉　張　麗　李小亮河北省邢臺市第三醫(yī)院兒科，河北邢臺　054000

高頻通氣聯(lián)合抗生素階梯療法對小兒重癥肺炎肺泡-動脈氧分壓差的影響

郭義軍郝現(xiàn)偉▲張麗李小亮
河北省邢臺市第三醫(yī)院兒科，河北邢臺054000

目的 探討高頻通氣聯(lián)合抗生素階梯療法對小兒重癥肺炎肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO2）的影響。方法 選擇2013年3月～2015年12月邢臺市第三醫(yī)院醫(yī)治的92例重癥肺炎患兒為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患兒分為試驗組和對照組，每組各46例。試驗組行高頻通氣聯(lián)合抗生素階梯療法治療，對照組行普通機械通氣聯(lián)合常規(guī)抗生素治療；觀察兩組患兒治療前及治療后3、7 d肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO2），動脈血氧分壓（PaO2），二氧化碳分壓（PaCO2），氧濃度（FiO2），及動脈血氧飽和度（SaO2）等變化情況，并對治療效果、死亡率、ICU住院時間、機械通氣時間、再上機率等指標(biāo)進行分析。結(jié)果 試驗組總有效率91.3%顯著高于對照組71.72%（P＜0.01）；試驗組患兒再上機率、死亡率、ICU住院時間、機械通氣時間均顯著低于對照組（P＜0.01）；治療后3、7 d兩組患兒PaO2及SaO2均較治療前顯著提高，F(xiàn)iO2、A-aDO2、PaCO2均較治療前顯著下降（P＜0.01）；治療后各時間點試驗組肺功能各指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。結(jié)論 高頻通氣聯(lián)合抗生素階梯療法治療小兒重癥肺炎，在降低患兒A-aDO2、改善肺功能、降低死亡率，及提高總體療效方面效果均非常顯著，值得推廣使用。

高頻通氣；抗生素階梯療法；小兒重癥肺炎；肺泡-動脈氧分壓差

［Abstract］Objective To explore the effects of high-frequency ventilation combined with de-escalation antibiotics therapy on alveolar-arterial oxygen partial pressure difference in children with severe pneumonia.Methods 92 cases of children with severe pneumonia treated in the Third Hospital of Xingtai City from March 2013 to December 2015 were selected as the research subjects，who were divided into experimental group and control group according to the random digital table method，46 cases in each group.The experimental group was given high-frequency ventilation combined with de-escalation antibiotics therapy for treatment，and the control group was given general mechanical ventilation combined with conventional antibiotic therapy for treatment.The changes of A-aDO2，arterial partial pressure of oxygen （PaO2），carbon dioxide partial pressure（PaCO2），oxygen concentration（FiO2）and arterial oxygen saturation（SaO2）of the two groups before treatme，3 d and 7 d after treatment were observed，and the indexes such as treatment effects，mortality，length of stay in ICU，average mechanical ventilation time，and the rates of re-machine were analyzed.Results The total effective rate in the experimental group was 91.3%，significantly higher than that of the control group（71.72%）（P＜0.01），and the mortality rate was 6.52%，significantly lower than that of the control group（23.91%）（P＜0.01）.The rate of re-machine，mortality，length of stay in ICU and ventilation time in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P＜0.01）.The PaO2and SaO23 d and 7 d after treatment were significantly increased compared with those before treatment，and the A-aDO2，PaCO2and FiO2were significantly decreased compared with those before treatment（P＜0.01）.The improvement of PaO2，SaO2and A-aDO2，PaCO2，F(xiàn)iO2levels in the experimental group were significantly better than those in the control group at each time after treatment（P＜0.01）.Conclusion The effects of high-frequency ventilation combined with de-escalation antibiotics therapy on reducing the A-aDO2level，improving lung function，reducing mortality rate，and improving the total effects were remarkable，which is worthy of promotion and application.

［Key words］High-frequency ventilation；De-escalation antibiotics therapy；Children with severe pneumonia；Alveolar-arterial oxygen partial pressure difference

小兒重癥肺炎是兒科常見的呼吸道急癥，發(fā)病快且并發(fā)癥多，該病所致的并發(fā)癥是患兒死亡的重要原因，給患兒生命安全帶來嚴(yán)重威脅［1］。當(dāng)前對該病的治療以控制并發(fā)癥發(fā)生及糾正缺氧為首要手段。其中有效、合理地應(yīng)用抗生素治療是控制并發(fā)癥發(fā)生的重要方法，但由于對病原學(xué)的診斷仍缺乏快速可靠的方法，使抗生素的安全用藥風(fēng)險加大。機械通氣是糾正缺氧的主要方法，肺泡-動脈氧分壓差（alveolar-arte rial oxygen difference，A-aDO2）是監(jiān)測氧交換狀況的敏感指標(biāo)，其不同程度的升高，提示肺部功能的下降，能夠有效監(jiān)測機械通氣治療患兒過程中的呼吸情況［2］。本研究以河北省邢臺市第三醫(yī)院（以下簡稱“我院”）醫(yī)治的92例重癥肺炎患兒為研究對象，以分析高頻通氣聯(lián)合抗生素階梯療法對小兒重癥肺炎肺泡-動脈氧分壓差的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年3月～2015年12月我院住院治療的92例小兒重癥肺炎患兒為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各46例。其中試驗組男25例，女21例；年齡0～5歲，平均（2.1±0.7）歲；2例吸入性肺炎，44例感染性肺炎；34例Ⅰ型呼吸衰竭，12例Ⅱ型呼吸衰竭。對照組男23例，女23例；年齡0～5歲，平均（2.4±0.7）歲；1例吸入性肺炎，45例感染性肺炎；27例Ⅰ型呼吸衰竭，19例Ⅱ型呼吸衰竭。兩組患兒的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均經(jīng)過實驗室檢測、細(xì)菌學(xué)檢查及X線胸片等診斷為重癥肺炎［3］；②存在不同程度呼吸困難、嗜睡、紫紺加重、呼吸節(jié)律改變、煩躁及神志模糊等癥狀；③均處于水電解質(zhì)紊亂及血管活性藥治療狀態(tài)；④患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次發(fā)病后已應(yīng)用抗生素治療者；②肝腎等其他器官功能衰竭者。

1.3方法

1.3.1機械通氣方法兩組患兒均行血管活性藥物、抗感染、呼吸興奮劑、糾正水電解質(zhì)紊亂、祛痰、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和抗感染等支持治療。對照組行常頻機械通氣，試驗組行高頻機械通氣。試驗組應(yīng)用高頻噴射呼吸機［型號：Avea；美國；國食藥監(jiān)械（進）字 2013第3543364號；供應(yīng)商：康爾福盛（上海）商貿(mào)有限公司］。初始調(diào)整氧濃度分?jǐn)?shù)（Fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）為0.4～1.0，頻率設(shè)定在9～15 Hz，振幅調(diào)節(jié)為零位，增加振幅以觸摸到胸廓有明顯振動為度，供氧噴射頻率為100～150次/min；驅(qū)動氣壓0.2～0.1 kg/cm2，呼吸頻率為100～200次/min，呼吸比為1∶2～1∶3，高頻通氣后每2小時抽取1次動脈血，以行血氣分析，動脈血氧飽和度（Oxygen saturation，SaO2）為85%～95%、動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）維持于8.00～10.67 kPa。同時注意患兒氣道濕化及吸痰；呼吸困難及意識障礙改善、紫紺消失、呼吸節(jié)律變整齊后通氣頻率改為常頻并逐步行低流量普通鼻前庭供氧。對照組采用常頻機械通氣（型號：西門子Servo300呼吸機，生產(chǎn)廠家：德國西門子；國食藥監(jiān)械（進）字2007第3541633號；供應(yīng)商：廣西南寧德邁醫(yī)療設(shè)備有限公司）。初始調(diào)整FiO2為0.4～1.0，呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）調(diào)整為4～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸氣峰壓（peak inspiratory pressure，PIP）設(shè)定為15～20 cmH2O，呼吸頻率為20～40次/min；機械通氣中根據(jù)患兒基本情況進行調(diào)整參數(shù)，待患兒好轉(zhuǎn)后逐步調(diào)低呼吸機參數(shù)，當(dāng)患兒血氣正常，F(xiàn)iO2在0.3以下，PIP在15 cmH2O以下時可撤機。

1.3.2抗生素應(yīng)用方法對照組患兒行抗生素常規(guī)用藥治療，初次選用第三代頭孢菌素頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 （生產(chǎn)廠家：蘇州東瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20100921）2 g/8 h聯(lián)合奧硝唑（生產(chǎn)廠家：山西普德藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20100919）0.5 g，靜脈注射，1次/d，用藥3 d后根據(jù)藥敏試驗和細(xì)菌學(xué)檢測結(jié)果調(diào)整抗生素，檢測結(jié)果呈陰性時可繼續(xù)使用第三代頭孢菌素或其他抗生素進行治療。試驗組行抗生素降階梯治療方法，初次用藥為碳青霉烯類抗生素亞胺培南西司他丁鈉［生產(chǎn)廠家：美國默克集團（Merck&Co. Inc.），生產(chǎn)批號：20080523］0.5 g，靜脈注射，每8小時1次，用藥3 d后根據(jù)藥敏試驗及實驗室細(xì)菌學(xué)檢測結(jié)果，選用窄譜抗生素進行針對性治療，如藥敏及實驗室細(xì)菌學(xué)檢測結(jié)果呈陰性，于治療3 d后改用二線抗生素。

1.4觀察指標(biāo)及療效評估

1.4.1觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組患兒治療前及治療后3 d、7 d的PaO2、FiO2、SaO2、A-aDO2、動脈血二氧化碳分壓（arterial carbon dioxide pressure，PaCO2）及治療后療效情況、死亡率、ICU住院時間、平均機械通氣時間、再上機率等指標(biāo)。

1.4.2療效評定標(biāo)準(zhǔn)治療1周后體溫恢復(fù)正常，自覺癥狀及肺部干、濕啰音消失，肺部X線檢查顯示炎癥明顯吸收，白細(xì)胞總數(shù)明顯下降或正常者為顯效；體溫逐步恢復(fù)正常，肺部干、濕啰音及自覺癥狀基本消失，肺部X線檢查顯示炎癥有所吸收且白細(xì)胞計數(shù)有所下降者為有效；治療后臨床癥狀無改善或加重，肺部X線檢查炎癥無吸收，白細(xì)胞、粒細(xì)胞無明顯改變甚至升高者為無效；顯效率+有效率=總有效率。

1.5肺泡-動脈氧分壓差檢測

治療前、治療后3 d及7 d分別抽取兩組患兒動脈血行血氣分析，血氣分析儀型號為OPTI CCA-TS［美國，國食藥監(jiān)械（進）字2008第2400228號；購自北京現(xiàn)代沃爾經(jīng)貿(mào)有限責(zé)任公司］，記錄兩組患兒PaO2、SaO2、PaCO2、FiO2值，并計算A-aDO2值，計算公式為：PiO2-PaCO2×［FiO2+（1-FiO2）/R］=PaO2，其中呼吸商為R=0.8，為吸入氧分壓。

A-aDO2（PiO2-PaCO2×1/R）-PaO2=A-aDO2。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患兒療效比較

試驗組治療總有效率為91.30%，明顯高于對照組的71.72%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。試驗組死亡3例，死亡率為6.52%；對照組死亡11例，死亡率為23.91%；試驗組死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　兩組患兒治療效果比較

2.2兩組患兒ICU住院時間、機械通氣時間及再上機率比較

試驗組患兒ICU住院時間及機械通氣時間均顯著低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；試驗組再上機率明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2　兩組患兒ICU住院時間、機械通氣時間、再上機率比較

2.3兩組患兒治療前、治療后3 d及7 d的肺功能指標(biāo)

治療前兩組患兒肺功能比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3、7 d試驗組PaO2、SaO2均較治療前顯著提高，F(xiàn)iO2、A-aDO2、PaCO2均較治療前顯著下降，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；對照組PaO2、SaO2治療后3、7 d均較治療前明顯提高，F(xiàn)iO2、A-aDO2、PaCO2均較治療前顯著下降，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療后3、7 d試驗組肺功能指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3　兩組患兒治療前及治療后3、7 d的肺功能指標(biāo)（±s）

表3　兩組患兒治療前及治療后3、7 d的肺功能指標(biāo)（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與本組治療后3 d比較，#P＜0.01；與對照組同期比較，△P＜0.01；PaO2：動脈血氧分壓；FiO2：氧濃度分?jǐn)?shù)；SaO2：血氧飽和度；A-aDO2：肺泡-動脈氧分壓差；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓

組別　PaO2（kPa）　FiO2（kPa）　SaO2（%）　A-aDO2（kPa）　PaCO2（kPa）試驗組（n=46）治療前治療后3 d治療后7 d對照組（n=46）治療前治療后3 d治療后7 d 8.50±1.32 10.01±1.92*△17.11±1.02*#△0.67±0.12 0.42±0.13*△0.32±0.14*#△83.42±1.21 89.55±1.67*△91.30±1.42*#△1.42±0.37 0.93±0.21*△0.73±0.14*#△8.72±1.23 7.35±1.11*△6.21±1.14*#△8.41±1.27 8.94±1.23*9.26±1.11*#0.69±0.13 0.58±0.14*0.47±0.13*#83.54±1.16 85.24±1.33*89.37±1.40*#1.46±0.37 1.15±0.18*0.89±0.42*#8.82±1.21 7.96±1.15*7.24±1.17*#

3　討論

小兒肺炎是兒科多發(fā)病和常見病。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，世界范圍內(nèi)小兒肺炎患病人數(shù)超過1.5億人，其中發(fā)展中國家患兒占97%，我國肺炎發(fā)病人數(shù)年均為2000多萬人［4］。重癥肺炎的發(fā)病原因較為復(fù)雜，有文獻認(rèn)為患兒心衰、貧血、佝僂病、低體重等是重癥肺炎的高危險因素［5-6］。目前，治療該病的主要手段是通氣及抗生素支持治療。機械通氣能夠改善患兒肺換氣功能及肺通氣功能，進而降低重癥肺炎患兒的死亡率［7-8］。有資料顯示，高頻通氣所用潮氣量較普通通氣頻率潮氣量小，且小于解剖死腔量，可增強氣體交換效果和促進排出二氧化碳［9-10］。另外，高頻通氣也能夠減少通氣時間，通過防止減少肺表面活性物質(zhì)及改善氣體交換來減少機械通氣相關(guān)性肺損傷，進而使肺內(nèi)炎癥介質(zhì)及灌洗液中性粒細(xì)胞的濃度降低，減少其細(xì)胞浸潤，改善了肺部病理變化，進而提高重癥肺炎的治療效果［11-13］。

抗感染治療是重癥肺炎治療的重要手段之一，然而傳統(tǒng)抗生素治療措施不能有效控制感染，致使炎癥發(fā)展，病情惡化，即使再換用強抗菌藥物也很難改善預(yù)后［14］。有研究認(rèn)為，重癥肺炎患兒治療中起始抗生素應(yīng)用不當(dāng)，其死亡率可達61%以上，顯著高于抗生素初次應(yīng)用恰當(dāng)患兒［15-16］。因此，選擇最佳的抗生素治療方案對患兒預(yù)后影響極大?？股仉A梯療法為重癥細(xì)菌感染治療提供了新型治療方案，階梯治療對搶救重癥感染性疾病患兒的抗感染治療具有重要價值。該治療方案的初次用藥是選擇強效、廣譜抗生素，盡量覆蓋可能的致病菌，用藥2 d后根據(jù)藥敏及病原菌檢查結(jié)果調(diào)整抗生素，使抗生素用藥更具針對性，以確保對致病菌的高強殺滅效果［17-18］。有文獻提示，延遲使用抗生素≥24 h是增加患者死亡率的獨立危險因素，而階梯治療強調(diào)用藥的及時性和早期性，可以縮短患兒廣譜抗生素用藥時間［19-22］。

本研究結(jié)果顯示試驗組總有效率顯著高于對照組；在ICU住院時間、機械通氣時間、再上機率、死亡率方面的比較均顯示試驗組顯著優(yōu)于對照組；同時試驗組患兒肺功能指標(biāo)改善情況也明顯優(yōu)于對照組，進一步表明階梯治療聯(lián)合高頻通氣治療能夠顯著改善重癥肺炎患兒肺通氣及肺換氣功能，能夠減少因細(xì)菌耐藥性而反復(fù)調(diào)試抗生素，保障了抗感染療效的最大化，也降低了聯(lián)合用藥的副作用。

綜上所述，利用高頻通氣聯(lián)合抗生素階梯療法能夠顯著提高小兒重癥肺炎患兒A-aDO2，增強其氧合功能，改善肺功能，縮短患兒ICU住院時間和機械通氣時間，降低再上機率和死亡率，治療效果顯著，值得推廣使用。

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Effect of high-frequency ventilation combined with de-escalation antibiotics therapy on alveolar-arterial oxygen partial pressure difference in children with severe pneumonia

GUO YijunHAO Xianwei▲ZHANG LiLI Xiaoliang
Department of Pediatrics，the Third Hospital of Xingtai City，Hebei Province，Xingtai054000，China

R572

A

1673-7210（2016）05（b）-0080-04

河北省邢臺市科技計劃項目（2015ZZ027-3）。

郭義軍（1966.6-），男，副主任醫(yī)師，主要從事小兒危重癥方面的研究。

2016-02-12本文編輯：任念）