徐飛 章萍 鄭如華 金永有

高頻超聲診斷外傷引起胃腸穿孔的探討

徐飛 章萍 鄭如華 金永有

目的 探討高頻超聲診斷外傷引起腹腔游離積氣的方法及技巧，提高胃腸穿孔的診斷率。方法 外傷引起的胃腸穿孔患者23例，術(shù)前均對患者行高頻超聲檢查，并分析前腹膜后方氣體回聲并記錄。術(shù)后回顧分析超聲資料，分析診斷率及聲像圖特征。結(jié)果 高頻超聲診斷腹腔游離積氣23例（提示空腔臟器穿孔），診斷率82.60%。前腹膜后方串珠狀強(qiáng)回聲或條狀強(qiáng)回聲是診斷腹腔游離積氣的典型聲像圖。結(jié)論 高頻超聲診斷外傷引起胃腸穿孔，因其方便、快捷、無放射性，將越來越被重視。

外傷 胃腸穿孔 高頻超聲 技巧

腹腔游離積氣是診斷胃腸道穿孔可靠的依據(jù)，立位X線平片是目前診斷腹腔游離積氣的可靠的檢查手段［1～3］，但外傷患者不易搬動或不能站立給診斷帶來困難。高頻超聲對腹腔游離積氣的診斷國內(nèi)報(bào)道較少。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)證實(shí)的外傷引起胃腸穿孔23例患者的術(shù)前高頻超聲資料，探討高頻超聲在外傷引起的胃腸穿孔中的診斷價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年10月至2014年5月本院外傷引起胃腸穿孔患者23例，其中男19例，女4例；年齡15～65歲，平均年齡22歲。術(shù)前均行高頻超聲檢查。合并股骨骨折1例、脾破裂1例、合并肝破裂2例、合并頸、腰椎損傷5例。

1.2 方法 使用ACUSON Sequoia 512超聲診斷儀，探頭型號15L8W 頻率8～14 MHz。PHILIPS HDIIXE 超聲診斷儀，探頭型號L12-3，頻率7.5～12.5 MHz。GE LOGIQ 7 探頭型號M12L，頻率6～13 HMz?；颊叱Ｒ?guī)先取平臥位用高頻探頭按左側(cè)腹、劍突下、右側(cè)腹等順序行縱切面橫掃為主掃查，再取左側(cè)臥位用高頻探頭行右側(cè)肋間掃查，發(fā)現(xiàn)可疑氣體回聲，仔細(xì)觀察腹膜前組織、前腹膜壁層、腹腔、腸腔與可疑氣體的關(guān)系，明確可疑氣體的位置，確定游離氣體并記錄。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前超聲檢查與術(shù)后比較 胃腸穿孔患者23例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，術(shù)前超聲診斷腹腔游離積氣19例，占82.60%。手術(shù)證實(shí)胃穿孔15例，術(shù)前超聲診斷腹腔游離氣體13例，單純肝前間隙離積氣6例，單純劍突下積氣2例，2例肝前間隙積氣伴右側(cè)腹腔游離及劍突下積氣，2例肝前間隙積氣伴劍突下積氣，1例劍突下積氣伴右側(cè)腹腔游離氣體。腸穿孔8例，術(shù)前超聲診斷腹腔游離氣體6例。其中4例右側(cè)腹腔伴肝前間隙游離積氣，1例右側(cè)腹腔伴左側(cè)腹腹腔游離積氣，1例單純右側(cè)腹腔游離積氣。

2.2 胃腸穿孔聲像圖特征 （1）正常前腹膜毗鄰聲像圖表現(xiàn)：前腹膜處相鄰組織結(jié)構(gòu)前后依次是腹橫筋膜、腹膜前組織、前腹膜壁層、腹腔，腹橫筋膜-腹膜前組織-前腹膜壁層聲像圖表現(xiàn)為的表現(xiàn)強(qiáng)-弱-強(qiáng)（見圖1）。（2）腹腔游離積氣的聲像圖表現(xiàn)：腹部縱切面：前腹膜強(qiáng)回聲帶后方低回聲區(qū)可見串珠狀強(qiáng)回聲或條狀強(qiáng)回聲，后方伴彗尾征（見圖2）。左側(cè)臥位右肋間切面：肝前間隙前方腹膜壁層強(qiáng)回聲帶后方低回聲區(qū)見串珠狀強(qiáng)回聲或條狀強(qiáng)回聲帶后方伴彗尾征（見圖3）。氣體強(qiáng)回聲可隨體位變動而移動。

圖2 腹腔游離積氣聲像圖

圖3 肝前間隙腹腔游離積氣聲像圖

圖4 皮下氣腫聲像圖

3 討論

腹腔游離積氣是診斷胃腸穿孔的可靠依據(jù)，但外傷引起的患者因病情急或同時(shí)合并其它疾病，不易搬運(yùn)或無法站立，因而無法攝立位X線平片。超聲檢查因方便、機(jī)動是替代X線檢查的較好選擇。

高頻超聲可以作為診斷腹腔游離積氣的物理基礎(chǔ)：仰臥位時(shí)，腹腔游離積氣位于前腹膜壁層后方，腹腔的最前方，距體表近，腹壁層可作為良好的超聲窗，為高頻超聲清晰顯示提供必要條件?？諝馀c人體軟組織間特性阻抗差異性較大，當(dāng)超聲波在人體中傳播遇到空氣反射強(qiáng)烈，回波幅度較大，出現(xiàn)亮點(diǎn)、光團(tuán)［4］。實(shí)際操作中超聲能清楚顯示串珠狀強(qiáng)回聲斑或條狀強(qiáng)回聲帶，后方伴彗尾征，并隨體位改變而移動，這是高頻超聲診斷腹腔游離氣體時(shí)特有的聲像圖特征。

腹部縱切橫掃查法、左側(cè)半臥位右肋間切面掃查法作為常規(guī)掃查的解剖基礎(chǔ)：前腹膜壁層一般平整，但在腹膜前組織層的數(shù)支血管或結(jié)締組織條索處微隆起，呈現(xiàn)具有游離緣的腹膜皺襞，皺襞與皺襞間顯得較為低洼，遂成為凹窩［5］。臍水平以下的前腹膜壁層共形成近縱行5條皺襞和6個(gè)窩，臍水平以上因鐮狀韌帶、左臍靜脈等腹膜前組織的類縱向走行，而使腹腔游離積氣在腹部常沿著皺襞排列，呈現(xiàn)縱向走行條狀強(qiáng)回聲或串珠狀強(qiáng)回聲。胃腸穿孔時(shí)，板狀腹腹直肌高度緊張，縱向走行的腹直肌使前腹膜壁層稍向內(nèi)凸，也是氣體呈縱向分布的原因。因此實(shí)際操作中縱切比橫切更容易找到腹部游離積氣。左側(cè)臥位時(shí)腹腔局部高點(diǎn)位于右肝前間隙處（而不是立位胸片時(shí)的膈頂），因此左側(cè)臥位時(shí)，右肋間切面是顯示腹腔游離積氣的最佳位置，23例胃腸穿孔患者中在此處顯示氣體串珠狀或帶狀強(qiáng)回聲16例。

腹腔游離積氣與腸脹氣和皮下氣腫的鑒別診斷：三者聲像圖表現(xiàn)均為條狀強(qiáng)回聲或串珠狀強(qiáng)回聲，后方伴彗尾征。但腹腔游離積氣緊貼前膜腹后方，在此低回聲區(qū)內(nèi)顯示帶狀強(qiáng)回聲或串珠狀強(qiáng)回聲，并隨體位改變而移動。腸脹氣氣體回聲位于腸腔內(nèi)，腸腔橫切面時(shí)，氣體隨腸腔曲度而彎曲，并隨腸蠕動而移動。皮下氣腫的強(qiáng)回聲光帶位于皮下，肌層前方（見圖4），探頭加壓時(shí)氣體回聲明顯減弱或消失。分析清楚各層結(jié)構(gòu)及動態(tài)觀察有利于三者的鑒別。

隨著高頻超聲設(shè)備的不斷發(fā)展，前腹膜處細(xì)微結(jié)構(gòu)越來越被清楚顯示，隨著超聲醫(yī)師對腹腔游離積氣的認(rèn)知度越來越提高，這種方便、快捷、無放射性等優(yōu)點(diǎn)的檢查方法將必定越來越被臨床重視，尤其作為診斷外傷引起胃腸穿孔的有效方法而被推廣。

1 戴永勝，周鵬.消化道穿孔的超聲檢查與X線檢查的臨床診斷價(jià)值.中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2009， 47（1）：128-128.

2 左擁軍，邵立新，史麗靜.X線不同投照方法對少量氣腹的診斷價(jià)值.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 06（4）：324～325.

3 陳輝.急性胃腸道穿孔的X線診斷.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27（9）：1220～1221.

4 周永昌，郭成學(xué)，主編.超聲醫(yī)學(xué)，第三版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1998：21.

5 韓永堅(jiān)，劉牧之，主編.臨床解剖學(xué)叢書，腹、盆部分冊.北京：人民衛(wèi)生出版社出版，1996：31～33.

·臨床麻醉·

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