田江華 涂軍偉 趙建平 朱景倩 盛琳 陳慧君

結(jié)核性胸膜炎胸腔鏡下形態(tài)學(xué)特征分析及其診斷價(jià)值

田江華 涂軍偉 趙建平 朱景倩 盛琳 陳慧君

目的 觀察結(jié)核性胸膜炎胸腔鏡下形態(tài)學(xué)特征，探討胸腔鏡對結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析2013年6月至2015 年6月經(jīng)胸腔鏡檢查的66例結(jié)核性胸膜炎患者臨床資料、胸腔鏡下形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及病理檢查結(jié)果。結(jié)果 66例結(jié)核性胸膜炎胸腔鏡下主要分為五種類型：充血、水腫、胸膜增厚（4例）；彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)（14例）；單發(fā)或多發(fā)胸膜結(jié)節(jié)（21例）；胸膜粘連或纖維間隔（20例），壞死（7例）。采用Spearman相關(guān)分析病程與胸腔鏡下形態(tài)學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性，提示結(jié)核性胸膜炎鏡下形態(tài)表現(xiàn)與病程長短呈正相關(guān)（r=0.413，P＜0.05）。結(jié)論 結(jié)核性胸膜炎患者內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn)形態(tài)多樣，內(nèi)科胸腔鏡診斷結(jié)核性胸膜炎準(zhǔn)確、安全，具有較高的臨床價(jià)值。

結(jié)核性胸膜炎 內(nèi)科胸腔鏡 病程 形態(tài)學(xué)特征

結(jié)核性胸膜炎是由于結(jié)核分枝桿菌直接感染，或胸膜對結(jié)核分枝桿菌感染產(chǎn)生高度變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生的炎癥，為最常見的一種胸膜炎癥性疾?。?］。結(jié)核性胸膜炎滲液中的蛋白質(zhì)較高，易引起胸膜粘連及肥厚，從而嚴(yán)重影響患者的呼吸功能及預(yù)后［2］。目前胸腔鏡應(yīng)用廣泛，是一項(xiàng)安全、有效、易操作的微創(chuàng)診療手段，能夠在直視下觀察胸膜腔的變化并進(jìn)行各種治療［3］。本文探討胸腔鏡對結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年6月至2015年6月因胸腔積液性質(zhì)不明行胸腔鏡檢查并診斷為結(jié)核性胸膜炎患者66例，男42例，女24例；年齡16～87歲，平均年齡（48.88± 19.56）歲。病程5～90d，平均（21.76±18.14）d。左側(cè)病變31例、右側(cè)病變33例、雙側(cè)病變2例。臨床癥狀：發(fā)熱31例，咳嗽46例，胸悶39例，胸痛17例。將66例結(jié)核性胸膜炎患者按起病病程分成4組：A組（病程≤1周）、B組（1周＜病程≤2周）、C組（2周＜病程≤4周）和D組（病程＞4周）。

1.2 方法 （1）胸腔鏡檢查的指征：所有患者均經(jīng)常規(guī)胸部 X線或CT檢查，胸腔穿刺抽液查胸腔積液常規(guī)、生化、脫落細(xì)胞、腫瘤標(biāo)志物及抗酸桿菌染色未能確診胸腔積液性質(zhì)。（2）胸腔鏡操作方法：所有患者術(shù)前0.5h肌注哌替啶針50mg，取患側(cè)腋前線或腋中線第4～8肋間為切口部位，常規(guī)消毒，鋪無菌單及孔巾，2%利多卡因針局麻，沿肋間隙作1cm切口，鈍性分離至肌層，用專用戳卡由切口垂直插入胸腔，拔出針芯，將胸腔鏡插入套管并進(jìn)入胸膜腔，檢查順序?yàn)楸趯有啬ぃv隔胸膜，膈胸膜及臟層胸膜。胸腔積液多時(shí)可先將胸腔積液抽凈，然后重點(diǎn)觀察病變部位，并行活檢，胸腔積液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查。術(shù)畢，自切口留置閉式引流管。將以上病例按鏡下形態(tài)學(xué)特征分組。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 壁層胸膜病理表現(xiàn)有典型結(jié)核性肉芽腫病變，和（或）干酪樣壞死和（或）胸腔積液或胸膜標(biāo)本中找到抗酸桿菌（抗酸染色陽性）［4］即可確診。病理檢查不支持結(jié)核的結(jié)合臨床表現(xiàn)和胸腔積液常規(guī)及胸腔積液腺苷酸脫氨酶檢查，經(jīng)過診斷性抗癆治療有效，并參照中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會制定的結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)以確診［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用Spearman相關(guān)分析對各變量間的相關(guān)性進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變部位 所有患者的病變部位主要為壁層胸膜，其中肋胸膜47例（71.21%），膈胸膜14例（21.21%），縱隔胸膜4例（6.06%）；臟層胸膜5例（7.58%）。

2.2 結(jié)核性胸膜炎胸腔鏡下形態(tài)學(xué)表現(xiàn) 66例患者均行胸腔鏡檢查，經(jīng)胸腔鏡直接確診62例（93.93%）；4例鏡下見明顯纖維素滲出、胸膜粘連，經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療有效而確診。胸腔鏡下形態(tài)歸類如下：充血、水腫、胸膜增厚4例（6.06%），病程平均（8.5±4.4）d。彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)14例（21.21%），病程平均（15.6±9.1）d。單發(fā)或多發(fā)胸膜結(jié)節(jié)21例（31.82%），病程平均（20.1±18.6）d。胸膜粘連或纖維間隔20例（30.30%），病程平均（25.8±18.3）d。壞死7例（10.61%），病程平均（34.0±25.6）d。見圖1。

圖1 結(jié)核性胸膜炎胸腔鏡下表現(xiàn)

2.3 胸腔鏡下形態(tài)學(xué)與病程相關(guān)性 采用Spearman相關(guān)分析對各組中病程與胸腔鏡下形態(tài)學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果示Spearman相關(guān)系數(shù)為r=0.413，P＜0.05，提示結(jié)核性胸膜炎形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與病程呈顯著正相關(guān)。見表1。

表1 病程與鏡下形態(tài)的相關(guān)性（n）

2.4 病理與鏡下形態(tài)相關(guān)性 本組經(jīng)胸腔鏡直接確診62例，其中肉芽腫性炎26例（39.4%），干酪樣壞死17例（25.8%），肉芽腫性炎伴干酪樣壞死19例（28.8%）。慢性炎伴纖維組織增生4例（6.0%）。見表2。

表2 病理與鏡下形態(tài)的相關(guān)性［n（%）］

2.5 并發(fā)癥 本組66例中，5例患者術(shù)中心率增快10～20次/min，穿刺部位及胸膜活檢部位均有少量出血，未特殊處理；32例活檢時(shí)有疼痛，術(shù)后切口疼痛，經(jīng)對癥處理后緩解；6例出現(xiàn)皮下氣腫。所有癥狀均在1～3d消失，未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是胸腔積液最常見的原因，但診斷較為困難。據(jù)統(tǒng)計(jì)約20%的胸腔積液經(jīng)檢查仍不能明確其病因［4］。研究表明引起結(jié)核性胸膜炎的途徑主要有：（1）肺門淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜。（2）鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核分枝桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi)。（3）急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎。（4）機(jī)體的變應(yīng)性較高，胸膜對結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出。（5）胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。其中結(jié)核分枝桿菌直接感染胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制。胸膜活組織檢已經(jīng)證實(shí)80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變。但目前結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液涂片找抗酸桿菌的陽性率＜5%，培養(yǎng)陽性率也僅為10%～20%，如活檢標(biāo)本行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)加病理檢查，則診斷陽性率達(dá)90%。胸腔鏡直視下胸膜活檢的陽性率和特異性更高［5］。Kong等［6］一項(xiàng)回顧性研究顯示，結(jié)核性胸膜炎內(nèi)科胸腔鏡的鏡下診斷率93.41%。目前胸腔鏡已廣泛用于結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷，但關(guān)于結(jié)核性胸膜炎的鏡下分型的研究仍不多見。

Sugiyama等［7］將結(jié)核性胸膜炎病理過程分為：充血水腫期，結(jié)節(jié)形成彌散期，纖維沉著期，胸膜肥厚期。何橋［8］等通過制作大鼠結(jié)核性胸膜炎模型，發(fā)現(xiàn)大鼠結(jié)核性胸膜炎胸腔內(nèi)肉眼所見可分為下列幾個(gè)階段：腔內(nèi)注射結(jié)核分枝桿菌后1～3d胸腔內(nèi)見大量淡黃色胸腔積液，纖維蛋白凝塊，無粘連帶形成。第5天粘連帶開始形成，第10天出現(xiàn)包裹性積液，第15天在臟層和壁層胸膜有粟粒大小的黃色結(jié)節(jié)，胸腔積液明顯減少。隨著病程進(jìn)展，胸腔內(nèi)廣泛粘連，進(jìn)而胸廓變形、內(nèi)陷，氣管和縱隔移位。逐漸出現(xiàn)結(jié)節(jié)、胸膜增厚粘連，最后出現(xiàn)干酪樣壞死改變。

本資料顯示的結(jié)核性胸膜炎胸腔鏡下各型的平均起病時(shí)間順序與何橋等［8］的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的病理發(fā)生順序基本一致。目前國內(nèi)外也有較多關(guān)于不同結(jié)核性胸膜炎胸腔鏡表現(xiàn)的研究［9～12］，而本資料中胸腔鏡下形態(tài)學(xué)變化并不能代表所有該類患者的組織學(xué)變化的表現(xiàn)，且結(jié)核性胸膜炎的病理特點(diǎn)可同時(shí)表現(xiàn)為滲出、增殖、壞死等不同改變，胸腔鏡下有時(shí)可表現(xiàn)為＞2種不同病理類型特征，隨著疾病轉(zhuǎn)歸其鏡下改變也不相同。進(jìn)一步的認(rèn)識和發(fā)現(xiàn)有待于更大樣本量的研究。本資料發(fā)現(xiàn)5型病理分型中單發(fā)或多發(fā)胸膜結(jié)節(jié)型最多見，其次為胸膜粘連或纖維間隔型，充血、水腫、胸膜增厚僅有4例。這可能與大多數(shù)胸膜炎患者發(fā)病后先至普通門診就診，抗感染等治療效果不佳后才至呼吸科、感染科診治有關(guān)，不排除延誤診治可能。故建議對于胸膜炎患者，應(yīng)及早鑒別結(jié)核病，對于不明原因胸腔積液，如無禁忌證，可考慮盡早胸腔鏡檢查。

綜上所述，結(jié)核性胸膜炎胸腔鏡下表現(xiàn)多樣，通過采用內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行結(jié)核性胸膜炎鏡下形態(tài)學(xué)的觀察，可協(xié)助結(jié)核性胸膜炎的診斷分型，指導(dǎo)治療，評估預(yù)后。

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Objective To explore the diagnostic value of medical thoracoscopy in the classification of tubereulous pleurisy. Methods Retrospective study were performed on the clinical date，the more hological features and pathological results of 66 patients who had been diagnosed with tuberculous pleurisy by thoracoscopy in our hospital from June 2013 to June 2015. Results 62 patients（93.9%） were successfully diagnosed by thoracoscope，the other 4 patients were diagnosed with trials of anti-tuberculosis treatment.There are fi ve types of the morphological features of tuberculous pleurisy under thoracoscope: Hyperemic，edematous and thickened pleura（4 patients，6.1%）；Diffuse milliary nodules on the pleura（14 patients 21.21%）；Single or multiple pleural nodules on the pleura（21 patients 31.82%）；Pleural adhesions or fi brotic septa（20 patients 30.30%）；Necrosis scattered over the pleura（7 patients 10.61%）. According to the duration of disease，66 case of tuberculous pleurisy patients in this study divided into four groups based on the duration:groupA（duration≤1week），groupB（1week4weeks）.Using Spearman correlation analysis method to analyze the relationship were between the morphologic features and the duration of each group.The results showed Spearman correlation coeffi cient R=0.413，P=0.001<0.05，suggesting that the relationship between thoracoscopic morphological features and the duration of tuberculous pleurisy was signifi cant. Conclusion Forms of patients with tuberculous pleurisy under thoracoscopy are diverse，Medical thoracoscopy is the accurate and safe method for diagnosing TP.The medical thoracoscopy can help diagnose the type of tuberculous pleurisy，conduct the treatment and evaluate the prognosis，by observing the morphologoical features of tuberculous pleurisy and microscopy.

Tuberculous pleurisy Medical thoracoscopy Duration of the disease Morphological features

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