金文孝 陸金榮 謝國慶 申世源 魏海清 吳成

同種異體肌腱重建前交叉韌帶療效觀察

金文孝 陸金榮 謝國慶 申世源 魏海清 吳成

目的 觀察關(guān)節(jié)鏡下同種異體肌腱重建前交叉韌帶臨床療效。方法 回顧分析2012年2月至2015年4月62例行同種異體肌腱重建修復(fù)前交叉韌帶斷裂患者的臨床資料，術(shù)后平均隨訪時(shí)間21個(gè)月 （4～ 38個(gè)月）。采用Lysholm評(píng)分、Larson評(píng)分、Tegner評(píng)分表、IKDC評(píng)分對(duì)手術(shù)前后進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。結(jié)果 Lysholm評(píng)分、Larson評(píng)分、Tegner評(píng)分表，術(shù)后隨訪與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），IKDC評(píng)分術(shù)后隨訪較術(shù)前優(yōu)良率明顯升高，隨訪患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能顯著提高。結(jié)論 同種異體肌腱重建前交叉韌帶能夠取得良好的臨床效果。

同種異體肌腱 關(guān)節(jié)鏡 前交叉韌帶 重建

前交叉韌帶損傷在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中較常見，由于前交叉韌帶對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起主要作用，損傷后主張?jiān)缙谥亟ㄐ迯?fù)。自體肌腱由于對(duì)患者自身損傷較大且取材受限，目前有較多學(xué)者建議行同種異體肌腱重建前交叉韌帶［1］。2012年2月至2015年4月作者應(yīng)用同種異體肌腱重建修復(fù)前交叉韌帶斷裂患者62例，術(shù)后患膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，臨床療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組前交叉韌帶斷裂患者62例，其中男30例，女32例；年齡21～54歲，平均年齡37.5歲。左膝33例、右膝29例。車禍傷20例、運(yùn)動(dòng)傷42例；伴半月板損傷29例、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷11例。排除后交叉韌帶損傷及伴內(nèi)外側(cè)副韌帶聯(lián)合損傷、脛骨平臺(tái)骨折。平均隨訪時(shí)間21個(gè)月（4～38個(gè)月）。

1.2 手術(shù)方法 50例患者選用硬脊膜外麻醉，其余選用全身麻醉。手術(shù)由2名高年資醫(yī)生完成，伴半月板損傷者行半月板成形或修復(fù)術(shù)，伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者視情況行韌帶修復(fù)術(shù)（完全斷裂行內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)，部分損傷可行保守治療）。關(guān)節(jié)鏡下見前交叉韌帶脛骨端斷裂9例、股骨端斷裂48例、體部斷裂5例。脛骨及股骨隧道采用美國施樂輝前交叉韌帶重建器械，股骨側(cè)及脛骨側(cè)采用施樂輝Endobutton袢鋼板及界面螺釘；同種異體肌腱由北京鑫康辰醫(yī)學(xué)科技發(fā)展有限公司提供，其為跟腱或脛前肌腱，經(jīng)低劑量放射消毒并保存于深低溫中（-80℃），重建前同種異體肌腱完全浸泡于0.9%氯化鈉注射液250ml+萬古霉素1g中約10min。

1.3 術(shù)后治療及康復(fù) 術(shù)后伸膝支具固定，術(shù)后第 1天開始直腿抬高及足背伸-跖屈功能鍛煉，抗生素預(yù)防感染3d，術(shù)后2周開始屈伸活動(dòng)并拆線，行CPM機(jī)輔助鍛煉，達(dá)到屈膝90°，6周扶拐下地，3個(gè)月完全負(fù)重。

1.4 療效評(píng)定 采用Lysholm評(píng)分、Larson評(píng)分、Tegner評(píng)分表、IKDC評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用STATA 7.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，行單因數(shù)方差分析（one-way ANOVA），用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪，患膝功能明顯改善，Lysholm評(píng)分、Larson評(píng)分、Tegner評(píng)分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）；術(shù)前IKDC評(píng)分C、D級(jí)分別為25例、37例，術(shù)后隨訪時(shí)IKDC評(píng)分A、B、C級(jí)分別為41例、16例、5例，優(yōu)良率92%（見表2）。術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷、重建韌帶及內(nèi)固定斷裂；術(shù)后2例患者出現(xiàn)發(fā)熱、膝關(guān)節(jié)紅腫，1例經(jīng)抗炎1周后治愈，1例行膝關(guān)節(jié)鏡沖洗+抗炎治療治愈；5例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積液，行關(guān)節(jié)穿刺后治愈。

表1 Lysholm、Larson、Tegner術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)評(píng)分比較［n=62，（±s）］

表1 Lysholm、Larson、Tegner術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)評(píng)分比較［n=62，（±s）］

評(píng)分系統(tǒng)術(shù)前術(shù)后隨訪時(shí)t值P值Lysholm52.7±6.288.6±5.57.23＜0.05 Larson42.4±5.782.7±5.67.31＜0.05 Tegner1.6±0.45.9±0.93.86＜0.05

表2 IKDC術(shù)前術(shù)后評(píng)分比較及優(yōu)良率

3 討論

3.1 移植韌帶的選取 前交叉韌帶是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，損傷后會(huì)導(dǎo)致半月板和軟骨損傷，繼而發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎，因此，前交叉韌帶重建成為治療前交叉韌帶斷裂的首選方法［2］。前交叉韌帶重建能夠恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，其常用移植物有：自體韌帶，同種異體韌帶、人造韌帶。自體韌帶常用的有半腱肌及股薄肌、骨-髕腱-骨（B-PT-B）、腓骨長肌腱。B-PT-B既往曾認(rèn)為是前交叉韌帶重建的金標(biāo)準(zhǔn)［3］，但其會(huì)導(dǎo)致髕骨骨折、髕腱攣縮、髕股關(guān)節(jié)痛、膝關(guān)節(jié)痛等并發(fā)癥［4］。目前較多的醫(yī)師采用半腱肌及股薄肌重建前交叉韌帶，但有研究顯示，其可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋及屈曲力量降低，甚至可能出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷［5］。曹紅彬［6］等指出，腓骨長肌腱可以作為前交叉韌帶移植替代物，切取腓骨長肌腱對(duì)踝關(guān)節(jié)功能無明顯影響。人造韌帶由于組織相容性差，目前應(yīng)用較少。研究顯示，同種異體韌帶與自體韌帶重建前交叉韌帶損傷，術(shù)后療效及患膝功能恢復(fù)相似［7］，無需取患者韌帶，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，創(chuàng)傷小。但會(huì)出現(xiàn)以下并發(fā)癥：排異反應(yīng)，傳播病毒、延遲愈合、易發(fā)感染等。本資料中62例患者未出現(xiàn)排異反應(yīng)，若出現(xiàn)嚴(yán)重排異反應(yīng)，需再次手術(shù)。作者認(rèn)為，對(duì)于一些膝關(guān)節(jié)多發(fā)傷，如前后交叉韌帶同時(shí)斷裂，前交叉韌帶斷裂合并內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂，由于患膝自體韌帶供給受限，可優(yōu)先考慮使用同種異體韌帶，其療效確切。

3.2 術(shù)后感染治療 術(shù)后感染是前交叉韌帶重建嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率0.3%～1.7%［8］，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、膝關(guān)節(jié)粘連、軟骨面受損、甚至骨髓炎等后遺癥。術(shù)后感染因素較多，如術(shù)中手術(shù)區(qū)細(xì)菌污染、手術(shù)器械污染、移植韌帶污染等，但有研究顯示，移植韌帶污染不一定導(dǎo)致前交叉韌帶重建術(shù)后感染。有學(xué)者指出，早期抗炎+膝關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)可取得滿意療效［9］。徐青鐳［10］等研究顯示，對(duì)于前交叉韌帶重建術(shù)后感染，依據(jù)其提出的診斷分型實(shí)施分期治療可取得良好療效。

3.3 殘端纖維保留與本體感覺功能 脛骨殘端纖維的保留，有利于新生血管及神經(jīng)纖維的長入，有利于閉合骨隧道口，促進(jìn)腱-骨愈合，顯著提高患膝功能［11］。殘端纖維保留與膝關(guān)節(jié)殘留本體感受器成正比，保留越多，其術(shù)后功能恢復(fù)越快。倪鋒等［12］認(rèn)為，在前交叉韌帶重建中，保留殘端纖維對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺功能的恢復(fù)有積極的促進(jìn)作用。Gohil等［13］認(rèn)為，殘端纖維保留越多，移植物再血管化時(shí)間越早。曾春等［14］認(rèn)為，在前交叉韌帶重建術(shù)中，取殘端纖維行病理檢查，顯示殘端纖維間有血管分布及炎性細(xì)胞浸潤，有利于移植韌帶血管重建。作者在行前交叉韌帶重建術(shù)中，盡量多的保留殘端纖維，其不僅可以作為定位標(biāo)志物，還有利于腱-骨愈合。

本資料顯示，同種異體肌腱移植重建前交叉韌帶，其近期療效滿意，患膝活動(dòng)功能逐漸得到恢復(fù)，由于本組患者隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期臨床療效有待于進(jìn)一步研究。

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Objective To study the clinical effects of arthrosopic reconstruction of anterior cruciate ligament（ACL） with alogeneic tendon. Methods From February 2012 to April 2015，62 patients （62knees） were operated on arthrosopic reconstruction of ACL with alogeneic tendon.They were followed up，the mean follow-up period was 21 months（range from 4 months to 38 months）.The Lysholm score、Larson score、Tegner score and IKDC score were used to evaluate the outcomes of arthrosopic reconstruction at the time of pre-operation and follow-up respectively. Results The Lysholm score、Larson score and Tegner score were signifi cantly improved compared with pre-operation（P＜0.05）.The goodrate of IKDC score was signifi cantly improved compared with pre-operation. The function of knee was improved effectively after the operation.Conclusion The effect of the ACL reconstruction was satisfactory.

Allogeneic tendon Arthroscopes ACL Reconstruction

314000 武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科