何勁松，李利發(fā)，張井瀟，黃靜，魏壽江

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，四川 南充　637000)

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國內(nèi)腹腔鏡與開腹修補術(shù)在良性胃穿孔患者中應(yīng)用的Meta分析

何勁松，李利發(fā)，張井瀟，黃靜，魏壽江

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，四川 南充637000)

目的：探討腹腔鏡修補術(shù)治療良性胃穿孔的可行性和安全性。方法：對國內(nèi)已公開發(fā)表的有關(guān)腹腔鏡與開腹修補術(shù)在良性胃穿孔中應(yīng)用的文獻進行Meta分析,數(shù)據(jù)采用標(biāo)準化均數(shù)差(SMD)、優(yōu)勢比(OR)和95 %置信區(qū)間(95%CI)表達。結(jié)果：納入文獻17篇，共1 457例患者，其中腹腔鏡修補術(shù)組(觀察組)730例，開腹修補術(shù)組(對照組)727例。分析表明：相比開腹修補術(shù)，腹腔鏡修補術(shù)不僅可減少手術(shù)時間和術(shù)中出血量(P<0.05)，縮短術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣時間和住院時間(P<0.05)，降低術(shù)后切口感染、腸梗阻、盆腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率(P<0.05)；且術(shù)后血清胃泌素的分泌水平更高(P<0.05)。結(jié)論：相比開腹修補術(shù)，腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)具有減少手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣時間，術(shù)后血清胃泌素分泌水平更高等優(yōu)勢，因而安全可行。

腹腔鏡；胃穿孔；Meta分析

【Abstract】Objective：To investigate the feasibility and security of laparoscopic repair in the treatment of benign gastric perforation.Methods：The primary literature about laparoscopic and open repair in the treatment of benign gastric perforation were retrieved and filtered，and then a meta-analysis was carried out based on the data．Data were assessed by standardized mean difference(SMD)，odds ratio(OR)and 95% confidence interval(95%CI)．Results：Seventeen articles involving 1 459 patients with benign gastric perforation,including laparoscopic repair group(observation group)of 730 cases,727 cases in the open repair(control group),were incorporated.From the pooled analyses,compared to open repair,laparoscopic repair can not only reduce operative time and blood loss (P<0.05),shorten recovery time after bowel sounds,first anal exhaust time and length of hospital stay (P<0.05),reduce postoperative incision infection，intestinal obstruction,abdominal infections and so on (P<0.05);but also improve the level of postoperative serum gastrin secretion (P<0.05).Conclusion：Compared with open repair，laparoscopic gastric perforation repair can reduce operative time,hospital stay,blood loss and postoperative complications,shorten recovery time after bowel sounds and first anal exhaust time,improve serum advantages of gastrin secretion;therefore it is safe and feasible.

胃穿孔是腹部外科常見急腹癥之一，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開腹行胃穿孔修補或胃大部切除[1]。但伴隨著大多數(shù)外科醫(yī)生對腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的掌握，經(jīng)腹腔鏡行胃穿孔修補術(shù)也得到了廣泛的應(yīng)用。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，治療效果與傳統(tǒng)手術(shù)同樣安全有效，其在胃穿孔修補中的應(yīng)用符合經(jīng)典手術(shù)的要求[2]。目前，國內(nèi)外已發(fā)表的文獻中尚未見與腹腔鏡和開腹行胃穿孔修補術(shù)相關(guān)的Meta分析，因此本次研究對國內(nèi)已公開發(fā)表的相關(guān)文獻進行Meta分析，進而闡明上述兩種手術(shù)方式在胃穿孔患者中應(yīng)用的優(yōu)缺點，為腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)的推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1文獻檢索

利用計算機檢索國內(nèi)4個較大的數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、CNKI全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫以及維普科技期刊數(shù)據(jù)庫。檢索詞為：腹腔鏡或微創(chuàng)、開腹手術(shù)或剖腹手術(shù)、胃穿孔或消化道穿孔。檢索語言種類和時間不限。

1.2文獻納入及排除標(biāo)準納入標(biāo)準

納入標(biāo)準：(1)國內(nèi)公開發(fā)表的關(guān)于腹腔鏡與開腹修補術(shù)在良性胃穿孔患者中應(yīng)用的研究文獻；(2)研究對象為國內(nèi)行腹腔鏡修補術(shù)或開腹修補術(shù)治療的成年良性胃穿孔患者；(3)研究方法為隨機對照實驗(RCT)；(4)分析資料完整。

排除標(biāo)準：(1)原始文獻未涉及腹腔鏡修補術(shù)與開腹修補術(shù)在胃穿孔患者中治療的作用；(2)原始文獻納入樣本量小于 30個；(3)數(shù)據(jù)有誤或不完整，結(jié)局指標(biāo)單一；(4)重復(fù)發(fā)表；(5)綜述、會議摘要、經(jīng)驗交流、學(xué)位論文及基礎(chǔ)研究相關(guān)論文。

1.3結(jié)局指標(biāo)

納入本次Meta分析的結(jié)局指標(biāo)包括：①手術(shù)時間；②術(shù)中出血量；③術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間；④術(shù)后肛門首次排氣時間；⑤術(shù)后血清胃泌素分泌水平；⑥住院時間；⑦術(shù)后并發(fā)癥。而術(shù)后疼痛程度分級、首次下床活動時間以及術(shù)后首次進食時間等結(jié)局指標(biāo)的研究文獻過少，故不納入本次研究分析。

1.4資料、數(shù)據(jù)提取

由兩位研究員獨立對文獻進行數(shù)據(jù)提取，存在分歧時通過協(xié)商討論的方式解決，若協(xié)商討論不能達成一致，則由第3位經(jīng)驗最豐富的研究員決定。對不符合納入標(biāo)準的文獻說明排除理由。提取的數(shù)據(jù)包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、研究方法、研究對象特征、手術(shù)前基本情況以及術(shù)后各結(jié)局指標(biāo)等。

1.5文獻質(zhì)量及風(fēng)險偏倚評估

納入文獻均為隨機對照試驗，故文獻質(zhì)量及風(fēng)險偏倚評估采用“Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊 5.0 版”推薦的風(fēng)險評估工具，從選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚和其它偏倚6個方面對研究文獻進行評估。針對每一項研究結(jié)果，對上述6條內(nèi)容作出低度偏倚風(fēng)險、高度偏倚風(fēng)險和缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定的判斷。若完全滿足上述6條評價標(biāo)準，即為“正確或充分”者,其發(fā)生各種偏倚的可能性最小，質(zhì)量為A級；≥1條描述不清楚者為部分滿足，質(zhì)量為B級；≥1條未描述者有發(fā)生相應(yīng)偏倚的可能性，質(zhì)量為C級。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用RevMan 5.2統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量采用標(biāo)準化均數(shù)差(SMD)，二分類變量采用優(yōu)勢比(OR),可信區(qū)間采用95%可信區(qū)間(95%CI)表示。繪制森林圖和部分指標(biāo)漏斗圖，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，“漏斗圖“顯示不對稱，提示存在發(fā)表偏倚。異質(zhì)性分析則通過Q檢驗和I2檢驗完成。若P>0.10，I2≤50%，則認為異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.10，I2>50%則認為異質(zhì)性不可接受，選擇隨機效應(yīng)模型。

2　結(jié)果

2.1文獻篩選結(jié)果

利用計算機檢索獲取相關(guān)文獻143篇，通過閱讀題目、摘要及全文后排除文獻126篇，納入本研究的文獻17篇[3-19]，納入文獻均為隨機對照試驗。納入1 457例患者，其中觀察組730例，對照組727例。文獻篩選流程，見圖1。

2.2資料、數(shù)據(jù)提取結(jié)果

根據(jù)本文前述的資料、數(shù)據(jù)提取方法及原則，研究員對納入的17篇研究文獻進行了資料、數(shù)據(jù)提取及分析，提取的內(nèi)容包括：(1)一般資料：題目、第一作者、發(fā)表年限、樣本量等；(2)研究特征：研究對象特征、手術(shù)前基本情況等；(3)研究的統(tǒng)計學(xué)、方法學(xué)信息；(4)結(jié)局指標(biāo)。納入文獻的基本信息，見表1。

2.3文獻質(zhì)量及風(fēng)險偏倚評估結(jié)果

依據(jù)“Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊 5.0 版推薦”的風(fēng)險評估方法，對納入的17篇RCT文獻進行質(zhì)量評價及風(fēng)險偏倚評估。并利用RevMan5.2統(tǒng)計軟件作出評估總結(jié)圖。見圖2、圖3、圖4。

表1　納入文獻基本信息

注：(1)“RCT”表示隨機對照實驗；(2)“-”原始文獻無此數(shù)據(jù)；(3)“①②③④⑤⑥⑦”所代表的結(jié)局指標(biāo)詳見前述。

2.4Meta分析的結(jié)果

2.4.1術(shù)中情況圖5和圖6顯示腹腔鏡與開腹胃穿孔修補術(shù)對手術(shù)時間和術(shù)中出血量的影響。對納入文獻進行異質(zhì)性分析，各研究組間均具有較大的異質(zhì)性(P<0.10)，故采用隨機效應(yīng)模型。分析表明：腹腔鏡修補術(shù)所需手術(shù)時間(SMD=-1.34，95%CI：-2.19～-0.57，P<0.05)和術(shù)中出血量(SMD=-3.73，95%CI：-5.42～-2.03，P<0.05)均明顯少于開腹修補術(shù)。

2.4.2術(shù)后恢復(fù)情況圖7、圖8和圖9顯示腹腔鏡與開腹胃穿孔修補術(shù)對術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后肛門首次排氣時間和術(shù)后血清胃泌素分泌水平的影響。對納入文獻進行異質(zhì)性分析，術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間研究組間具有同質(zhì)性(P>0.10)，故采用固定效應(yīng)模型；其余二者在各研究組之間均具有明顯的異質(zhì)性(P<0.10)，故采用隨機效應(yīng)模型。分析表明：采用腹腔鏡修補術(shù)治療胃穿孔時術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間(SMD=-2.07，95%CI：-2.23～-1.90，P<0.05)和肛門首次排氣時間(SMD=-1.57，95%CI：-1.85～-1.29，P<0.05)均早于開腹修補術(shù)；且術(shù)后1 h、24 h、48 h和72 h血清胃泌素分泌水平均明顯高于開腹修補術(shù)(SMD=0.81，95%CI：0.59～1.03，P<0.05)。

2.4.3住院時間圖10可顯示腹腔鏡與開腹胃穿孔修補術(shù)對住院時間的影響，各研究組間具有明顯的異質(zhì)性(P<0.10)，故采用隨機效應(yīng)模型。分析表明：采用腹腔鏡修補術(shù)治療良性胃穿孔，其住院時間明顯短于開腹修補術(shù)(OR=-2.08，95%CI：-2.41～-1.74，P<0.05)。

2.4.4術(shù)后并發(fā)癥由表2可見，13篇文獻分析了腹腔鏡修補術(shù)與開腹修補術(shù)治療良性胃穿孔時術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，各研究組間具有同質(zhì)性(P>0.10)，故采用固定效應(yīng)模型。分析表明：采用腹腔鏡修補術(shù)治療良性胃穿孔能明顯減少術(shù)后切口感染(OR=0.26，95%CI：0.13～0.54，P<0.05)和黏連性腸梗阻(OR=0.36，95%CI：0.13～0.99，P<0.05)等并發(fā)癥的發(fā)生率(OR=0.18，95%CI：0.12～0.29，P<0.05)。而對于脂肪液化、胃出血和幽門梗阻等并發(fā)癥，由于納入相關(guān)文獻過少，故未進行合并分析。

3　討論

腹腔鏡不僅可以作為急腹癥有效的診斷工具，而且在其治療中也具有很大的益處[20]。因此，在20世紀80年代后期腹腔鏡便越來越受外科醫(yī)生的歡迎[21]。Mouret等[22]在1990年率先開展腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補術(shù)，之后國內(nèi)也陸續(xù)開展了此類手術(shù)。相比開腹胃穿孔修補術(shù)，腹腔鏡行胃穿孔修補術(shù)不但可以減少患者腹腔內(nèi)臟器和腹壁的創(chuàng)傷，減輕手術(shù)后疼痛和阿片類止痛藥的消耗，而且明顯減少了胃腸道在空氣中的暴露的機會，從而防止組織脫水，減輕胃腸道充血水腫，有利于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)[23-24]。國外有研究[25-26]表明，采用腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)可以降低傷口感染、腹部切口疝、粘連性腸梗阻和肺部感染的發(fā)生率。且研究[25]發(fā)現(xiàn)，在消化性潰瘍穿孔的患者中，實施開腹手術(shù)的死亡率可高達19.4%，明顯高于腹腔鏡手術(shù)。隨著幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)和深入研究，認為對急性消化性潰瘍穿孔行腹腔鏡穿孔穿孔修補，術(shù)后結(jié)合抗幽門螺桿菌的治療可以有效治愈胃十二指腸潰瘍并防止復(fù)發(fā)，因而為腹腔鏡修補術(shù)提供了更加廣闊的空間[1]。然而技術(shù)難度高、學(xué)習(xí)曲線長仍然是阻礙腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)發(fā)展的主要原因[27]，因而不是所有胃穿孔患者均適合并可接受此種術(shù)式。

表2　腹腔鏡與開腹修補術(shù)對對術(shù)后并發(fā)癥的影響

納入文獻樣本例數(shù)LROR并發(fā)癥數(shù)LROR脂肪液化LROR切口感染LROR切口裂開LROR腸梗阻LROR幽門梗阻LROR胃出血LROR盆腹腔感染LROR於軼南44433110536----------陳策393939--120212--1201崔軍404006--------------王忠軍282026--------------陳志興303016--03--12----01徐靖平565629--04--23----02鄭愛樺434326--------------李紅偉555525--25----------譚永峰4848215--140215----04黃宇4242311--------------曹學(xué)慶5959111--1704--------陳勝才4840211--------------張偉峰454526--13--0211----異質(zhì)性P>0.10*P>0.10P>0.10P>0.10**P>0.10I2≤50%*≤50%≤50%≤50%**≤50%OR0.18*0.260.150.36**0.1995%CI0.12～0.29*0.13～0.540.03～0.840.13～0.99**0.04～0.88顯著性P<0.05*P<0.05P<0.05P<0.05**P<0.05

注：(1)“-”原始文獻無此數(shù)據(jù)；(2)“*”代表沒有進行此項檢驗。

研究設(shè)計中多中心、大樣本隨機對照試驗論證強度最高，但常常因各種條件制約往往難以實現(xiàn)?，F(xiàn)認為高質(zhì)量的Meta分析論證強度同樣較高，我們將小樣本的隨機對照試驗按照合適的納入和排除標(biāo)準進行篩選，通過統(tǒng)計學(xué)方法將各研究合并分析獲得可靠結(jié)論。本次Meta分析研究了腹腔鏡修補術(shù)與開腹修補術(shù)在良性胃穿孔患者中的應(yīng)用。合并分析表明，相比開腹修補術(shù)，腹腔鏡修補術(shù)不僅能明顯縮短手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后肛門首次排氣時間以及術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥，還可提高術(shù)后血清胃泌素分泌水平。本研究的不足之處在于：(1)通過文獻檢索查找并適合納入的文獻總體質(zhì)量偏低，影響了本Meta分析的證據(jù)強度；(2)對于術(shù)后開始進食時間和患者疼痛程度分級而言，由于樣本量及公開發(fā)表的相關(guān)隨機對照試驗過少，因而沒能進行分析比較。

據(jù)相關(guān)文獻報道，穿孔是消化潰瘍常見并發(fā)癥，在消化性潰瘍死亡的患者中，約70%是由于潰瘍穿孔所致，并且其住院死亡率也高達24%[28-29]。因而在消化性潰瘍穿孔患者的治療中，積極尋找高質(zhì)量的手術(shù)方式，提高手術(shù)操作技巧，對降低消化性潰瘍患者的死亡率顯得尤為重要。

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(學(xué)術(shù)編輯：王崇樹)

The application of laparoscopic versus open repair in patients with benign gastric perforation：a domestic meta-analysis

HE Jin-song,LI Li-fa,ZHANG Jing-xiao,HUANG Jing,WEI Shou-jiang

(Department of Gastrointestinal Surgery,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan,China)

Laparoscopic；Gastric perforation；Meta-analysis

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.012論著

四川省教育廳重點項目(12ZA235)

2016-02-21

何勁松(1985-)，男，碩士，住院醫(yī)師。E-mail：HJSNSMC@126.com

魏壽江，E-mail：sichuanweishoujiang@126.com

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-8-217∶48網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.024.html

1005-3697(2016)04-0493-07

R735.3

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