張曙報(bào)，顧爾偉，王靖宇，呂文艷

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3種麻醉方式對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響

張曙報(bào)1，顧爾偉1，王靖宇2，呂文艷2

目的 探討3種不同麻醉方式對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。方法 選擇擇期行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者120例，年齡65～80歲，隨機(jī)分為3組：全麻組（A組）、椎管內(nèi)麻醉組（B組）、椎管內(nèi)麻醉加低劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜組（C組）。每組40例。3組患者術(shù)后均采用切口局部浸潤(rùn)加靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）方式鎮(zhèn)痛。記錄3組患者術(shù)中出血量、補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間。調(diào)查舒適度，觀察術(shù)后譫妄、呼吸系統(tǒng)和心血管并發(fā)癥、腦卒中的發(fā)生率，記錄術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間、復(fù)蘇期的不良反應(yīng)、術(shù)后住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后30 d死亡率。結(jié)果 3組在術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及手術(shù)時(shí)間上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在舒適度方面：C組和A組優(yōu)于B組（P＜0.05），C組和A組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后譫妄發(fā)生率、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分及術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間：A組顯著高于C組和B組（P＜0.05）。3組術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥、腦卒中發(fā)生率、恢復(fù)期不良反應(yīng)、術(shù)后住院時(shí)間、30 d內(nèi)死亡率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉加低劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜比單純?nèi)榛騿渭冏倒軆?nèi)麻醉有優(yōu)勢(shì)。

麻醉方案；老年患者；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后轉(zhuǎn)歸

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-6-6 13：52：32 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160606.1352.066.html

隨著人口老齡化問題日益嚴(yán)重，老年人髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率及手術(shù)數(shù)量也逐年增多，由于老年患者術(shù)前合并癥多，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大。研究［1］表明，與全麻相比，椎管內(nèi)麻醉可減少術(shù)中失血量、降低深靜脈血栓和肺栓塞等圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于預(yù)后。但在圍術(shù)期的總體轉(zhuǎn)歸方面，特別是對(duì)于高?；颊?，是否更具優(yōu)越性一直沒有定論。Karaca et al［2］研究表明，麻醉方式是髖部骨折患者術(shù)后死亡率的一個(gè)獨(dú)立影響因素。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)目前采用的麻醉方法有椎管內(nèi)麻醉、氣管插管下全麻、椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合低劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜等?，F(xiàn)將這3種麻醉方式下行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況及30 d死亡率進(jìn)行觀察，以對(duì)臨床工作提供參考。

1　材料與方法

1.1病例資料 本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。選擇本院2013年～2015年擇期行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者120例。年齡65～80（72±5）歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，其中男43例，女77例。高血壓病史患者共37例，術(shù)前均內(nèi)科規(guī)范治療，控制在BP≤19/12 kPa。抗高血壓藥服用至術(shù)日晨（除外血管緊張素酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑以及利尿劑）。冠心病患者共7例，均為術(shù)前評(píng)估能量代謝當(dāng)量≥4 METs的無癥狀或心臟情況穩(wěn)定的患者。慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）共8例，術(shù)前無急性感染或肺部感染控制良好。糖尿病均為非胰島素依賴型，共15例，術(shù)前胰島素治療，空腹血糖均控制在7.8～10 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：翻修手術(shù)、術(shù)前有心臟傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩（HR＜55 次/分）、術(shù)前有腦梗、精神疾病、有藥物濫用史、酗酒史和長(zhǎng)期大量使用阿片類藥物史者除外；存在全麻及椎管內(nèi)麻醉禁忌的病例除外。將患者隨機(jī)分為全麻組（A組）、椎管內(nèi)麻醉組（B組）、椎管內(nèi)麻醉加低劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜組（C組），每組40例。

1.2麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，首先開放上肢外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓（blood pressure，BP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。同時(shí)局麻下行橈動(dòng)脈穿刺連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，術(shù)前不用抗膽堿藥。A組：舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、順式阿曲庫(kù)胺0.15 mg/kg全麻誘導(dǎo)。3 min后氣管插管，氧流量1 ～2 L/min，氧濃度 100%，VT 8 ml/kg，RR 8～10 次/分，吸呼比1∶2，PETCO24.7～6.0 kPa。麻醉維持：吸入七氟醚，瑞芬太尼0.15～0.2 μg/（kg·min），間斷靜注順式阿曲庫(kù)胺。術(shù)中BIS維持45～60，實(shí)行限制性輸液：5 ml/（kg·h）并根據(jù)失血情況酌情增加補(bǔ)液，Hb＜80 g/L輸入濃縮紅細(xì)胞，維持Hb在80～100 g/L。術(shù)畢前30 min加舒芬太尼5 μg，停七氟醚吸入，瑞芬太尼持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。B組：椎管內(nèi)麻醉，于L 3～4間隙行腰硬聯(lián)合阻滯，0H5%布比卡因（7～10 mg）控制平面于T10以下，根據(jù)麻醉平面考慮是否追加硬膜外腔用藥。C組：椎管內(nèi)麻醉+鎮(zhèn)靜組，先于L3～4間隙行腰硬聯(lián)合阻滯，操作及要求同B組，待椎管內(nèi)阻滯平面穩(wěn)定后，加右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格2 ml∶200 μg，批號(hào) H20090248）鎮(zhèn)靜，手術(shù)開始前靜脈給藥，右美托咪定負(fù)荷劑量0.3～0.4 μg/kg，15 min靜脈輸注，然后以0.2 μg/（kg·h）的速度靜脈輸注，BIS維持在約70～85，警覺評(píng)分（OAA/S評(píng)分）＜4分。液體管理（B組與C組相同）：入室至阻滯后30 min輸液8～10 ml/kg，維持同全麻組。鼻導(dǎo)管吸氧，維持SPO2＞95%。手術(shù)結(jié)束前均給予托烷司瓊2 mg靜脈注射。術(shù)后均采用0.375%羅哌卡因切口浸潤(rùn)加患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），配方：舒芬太尼2 μg/kg，加生理鹽水稀釋到100 ml，首劑3 ml，背景劑量2 ml/h，自控劑量為每次1 ml，鎖定時(shí)間15 min，止痛泵采用江蘇人先電子泵。術(shù)后若疼痛明顯，酌情選擇帕瑞昔布40 mg靜脈注射，使VAS評(píng)分≤4分。術(shù)中自體血回收。當(dāng)術(shù)中BP升高超出基礎(chǔ)值的20%時(shí)靜脈注射烏拉地爾（每次10 mg），BP降低超過基礎(chǔ)值的20%時(shí)加快輸液和（或）靜脈注射去氧腎上腺素（每次20～40 μg）或甲氧明（每次1 mg），HR＜50次/分時(shí)靜脈注射阿托品（每次0.25～0.3 mg）。手術(shù)由同組醫(yī)師實(shí)施，術(shù)中患者側(cè)臥位、側(cè)入路，置入生物型假體、人工膠（非骨水泥），術(shù)畢12 h后皮下注射低分子肝素5 000單位預(yù)防性抗凝。

1.3觀測(cè)指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 記錄3組患者術(shù)中出血量、補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間，由另一專職隨訪人員術(shù)后隨訪譫妄（術(shù)后第1～3天）、術(shù)后肺部并發(fā)癥（肺炎、呼吸衰竭）、心血管并發(fā)癥（心律失常、心肌梗死、心衰、深靜脈血栓肺栓塞）及腦卒中發(fā)生情況，調(diào)查舒適度，記錄術(shù)后蘇醒期不良反應(yīng)（躁動(dòng)、惡心嘔吐、呼吸抑制）、術(shù)后住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后30 d死亡率。術(shù)后呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及腦卒中的發(fā)生情況根據(jù)患者主訴、體格檢查及CT、心肌酶譜等實(shí)驗(yàn)室檢查來臨床診斷，術(shù)后30 d內(nèi)死亡情況通過電話隨訪記錄。譫妄通過CAM評(píng)估（confusion assessment method，CAM），包括4個(gè)臨床標(biāo)準(zhǔn)：①精神狀態(tài)急性發(fā)作，病程波動(dòng)；②注意力不集中；③思維紊亂；④意識(shí)水平改變。如同時(shí)出現(xiàn)①和②，加上出現(xiàn)③或者④即可診斷譫妄。舒適度評(píng)估根據(jù)患者在手術(shù)室期間的自覺狀況（心理感受、睡眠質(zhì)量、蘇醒體驗(yàn)）不同時(shí)期進(jìn)行評(píng)分，取平均值記錄。1分：非常不舒適；2分：比較舒適；3分：非常舒適。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，多組均數(shù)間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料組間采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），術(shù)中出血量、補(bǔ)液量和手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。在舒適度方面，C組和A組優(yōu)于B組（P ＜0.05），C組和A組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后譫妄、術(shù)后疼痛和術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間：A組顯著高于C組和B組（P＜0.05）。3組術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥、腦卒中的發(fā)生率、恢復(fù)期不良反應(yīng)（A組躁動(dòng)3例，嘔吐3例；B組和C組2例均為嘔吐）術(shù)后住院時(shí)間、入ICU人數(shù)與停留時(shí)間以及30 d內(nèi)死亡率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表1　患者一般資料比較

3　討論

近年來，關(guān)于麻醉方式對(duì)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響已有較多調(diào)查研究［3-4］，但多是回顧性研究，可能存在以下不足：記錄不全、麻醉藥物使用及麻醉鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)情況、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的控制、術(shù)后疼痛的及時(shí)干預(yù)以及術(shù)式等因素，術(shù)前未進(jìn)行篩選規(guī)定；這些因素都是影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素。本研究選擇髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，對(duì)上述因素進(jìn)行限制并實(shí)施多模式監(jiān)測(cè)管理，以減少干擾因素，使研究結(jié)果更為客觀。

目前，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已在多學(xué)科推廣，ERAS是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到舒適并快速地康復(fù)的目的［5］。麻醉是整個(gè)加速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)。單純采用椎管內(nèi)麻醉時(shí)，實(shí)施麻醉操作時(shí)的體位擺放會(huì)加劇患肢疼痛；而手術(shù)實(shí)施中長(zhǎng)時(shí)間的側(cè)臥制動(dòng)體位引起的不適感、器械撞擊聲等不良刺激令老年患者精神高度緊張，從而導(dǎo)致耗氧增加、或手術(shù)創(chuàng)面出血增加，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致心腦血管意外發(fā)生。全麻可以使患者術(shù)中無知曉，傳統(tǒng)上認(rèn)為全麻對(duì)患者舒適感最佳，但全麻術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的增加、全麻對(duì)心肺功能的干擾、阿片類藥物對(duì)高齡患者的潛在風(fēng)險(xiǎn)等，不但會(huì)使舒適度下降，甚至可能延長(zhǎng)住院時(shí)間及增加病死率。右美托咪定為選擇性α2受體激動(dòng)劑，作用于藍(lán)斑，可以有良好的鎮(zhèn)靜，引發(fā)自然睡眠而不抑制呼吸。低劑量應(yīng)用能降低手術(shù)應(yīng)激，同時(shí)能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［6］。故在麻醉舒適度上椎管內(nèi)阻滯加低劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜也是一種較好的麻醉方式。

表2　患者手術(shù)情況比較（±s）

表2　患者手術(shù)情況比較（±s）

項(xiàng)目　A組（n=40）　B組（n=40）　C組（n=40）　F/χ2值　P值出血量（ml）323±245　327±158　269±167　1.532　0.220術(shù)中補(bǔ)液量（ml）　1 183±293　1 300±390　1 208±236　1.673　0.192自體血（ml）　197±171　171±134　185±138　0.418　0.512手術(shù)時(shí)間（min）　87.73±38.00　85.38±30.00　86.26±36.00　0.069　0.933

表3　患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

譫妄是常見的腦急性器質(zhì)性綜合癥，以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，是一種僅次于全身性系統(tǒng)紊亂的由神經(jīng)元活性調(diào)節(jié)異常引起的神經(jīng)行為學(xué)綜合征［7］。雖然目前有很多學(xué)說來解釋術(shù)后譫妄的機(jī)制，但都不甚確切。劉金虎等［8］研究顯示，老年患者術(shù)后譫妄（postoprative delirium，POD）的發(fā)生率為7.25%。在有關(guān)POD和術(shù)后認(rèn)知功能障礙文獻(xiàn)的薈萃分析21項(xiàng)中沒有發(fā)現(xiàn)麻醉類型與POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（OR=0.88，95%CI：0.51～1.51）但不能確定POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與全身麻醉無關(guān)（OR=1.34，95%CI：0.93～1.95）［9］。本研究觀察POD的發(fā)生多數(shù)發(fā)生在全麻患者，且全麻組術(shù)中對(duì)麻醉鎮(zhèn)靜深度、血流動(dòng)力學(xué)實(shí)施了嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)和調(diào)控。研究［10］表明阿片類藥物會(huì)增加譫妄的發(fā)生率，可能與全麻組患者在手術(shù)中使用了阿片類藥物致圍術(shù)期總劑量增加有關(guān)。椎管內(nèi)阻滯加右美托咪定組中POD發(fā)生數(shù)最低，但與單純椎管內(nèi)麻醉比較POD的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。右美托咪定能顯著降低全身麻醉患者POD的發(fā)生［11］。但非全身麻醉患者應(yīng)用右美托咪定對(duì)POD的影響研究目前尚少，應(yīng)該加以關(guān)注。右美托咪定提供鎮(zhèn)靜時(shí)不產(chǎn)生呼吸抑制，與其他鎮(zhèn)靜藥物比較能降低圍術(shù)期低氧的風(fēng)險(xiǎn)，而低氧是導(dǎo)致POD的危險(xiǎn)因素之一［12］。

3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛都采取了相同的多模式鎮(zhèn)痛方法，但在效果比較上，全麻組VAS評(píng)分高于其他兩組，可能原因是抑制了傷害性刺激的傳入；右美托咪定有中樞性鎮(zhèn)痛作用的影響。而疼痛也是術(shù)后譫妄增加與舒適度降低原因之一。術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間全麻組最遲，可能與相對(duì)其他兩組術(shù)后譫妄與術(shù)后疼痛發(fā)生率高有關(guān)。

心血管并發(fā)癥在本次觀察中涉及術(shù)后心律失常、心肌梗死、心衰、卒中、深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生情況。發(fā)生的6例患者全部都有心血管方面的基礎(chǔ)疾病，如房顫。而手術(shù)應(yīng)激作為誘因，加重疾病的發(fā)展。研究［13］表明椎管內(nèi)麻醉可以降低深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生。當(dāng)時(shí)的研究可能不能反映目前的醫(yī)療實(shí)踐，當(dāng)前抗凝藥物的術(shù)后預(yù)防性常規(guī)使用，深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率在3種麻醉方案里差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。呼吸道并發(fā)癥出現(xiàn)在全身麻醉組較多，可能與全麻藥物的影響、氣管導(dǎo)管的刺激有關(guān)。但3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與不斷提高的麻醉管理水平與術(shù)后護(hù)理技術(shù)有關(guān)。

髖關(guān)節(jié)手術(shù)后30 d死亡率在本研究中并不多見，可能觀察樣本量偏小。一個(gè)回顧性研究［14］表明，術(shù)后死亡率升高與患者年齡、翻修手術(shù)、ASAⅢ～Ⅳ級(jí)、存在胰島素依賴的糖尿病有關(guān)。本研究未將翻修手術(shù)、ASAⅣ級(jí)、存在胰島素依賴的糖尿病的患者納入觀察。White et al［15］研究表明，術(shù)后24 h的死亡率較高與骨水泥植入綜合癥有關(guān)，30 d的死亡率與麻醉方式無明顯關(guān)系；本次研究結(jié)果采用非骨水泥材料，且結(jié)果與其一致。

本研究不足之處，僅在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生數(shù)量上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，觀察樣本量也偏小。

綜上所述，椎管內(nèi)麻醉加低劑量右美托咪定用于老年患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)，在預(yù)后方面優(yōu)于傳統(tǒng)的椎管內(nèi)阻滯和全身麻醉。有必要進(jìn)行多中心、大樣本研究進(jìn)一步觀察。

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Effects of three different anesthesia methods on outcomes in elderly patients receiving hip replacement operation

Zhang Shubao1，Gu Erwei1，Wang Jingyu2，et al
（1Dept of Anesthesiology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022；2Dept of Anesthesiology，The 117 Hospital of PLA，Hangzhou 310004）

Objective To investigate the effects of three different anesthesia methods on outcomes in elderly patients receiving hip replacement operation.Methods One hundred and twenty elderly patients（aged 65～80 yearsold）undergoing hip replacement operation were randomly divided into three groups，and there were 40 patients in each group：general anesthesia group（group A），intraspinal anesthesia group（B），intraspinal anesthesia and sedation with low-dose of Dexmedetomidine group（C）.All patients received incision local anesthesia plus patient controlled intravenous analgesia（PCIA）.The blood loss and transfusion volume and operating time were recorded. Patient comfort levels were investigated；the occurrence of stroke，postoperative delirium，respiratory and cardiovascular complications were also recorded.Simultaneously，pain was evaluated using VAS score after operation；early ambulation time，side effects during recovery time，days of hospitalization after operation，length of ICU stay，postoperative 30 day mortality were also recorded.Results There was no difference in the blood loss，transfusion and operating time in the three groups.Compared with the group B，patient comfort levels were better in the group C and the group A（P＜0.05），and it has no statistical significance between group C and group A.Delirium occurrence，VAS score and early ambulation time in group A was significantly higher than patients in group C and group B（P＜0.05）.There were no differences in the occurrence of stroke，postoperative respiratory complications，cardiovascul complications，side effects during recovery time，days of hospitalization after operation and mortality in 30 days among the three groups.Conclusion The method of intraspinal anesthesia and sedation with low dose of Dexmedetomidine is better than general anesthesia or intraspinal anesthesia for elderly patients with hip replacement.

anesthesia methods；elderly patients；hip replacement；postoperativeoutcome

R 614.2+7

A

1000-1492（2016）07-1062-05

2016-04-14接收

安徽省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：1301042204）

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，合肥 2300222杭州市中國(guó)人民解放軍第117醫(yī)院麻醉科，杭州310004

張曙報(bào)，女，主治醫(yī)師，碩士研究生；顧爾偉，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：ay_guew_mz@163.com