崔國鵬，張立巖，鄭崇武，徐 成，甘 維

·臨床研究·

兩種頸前路三聯(lián)術(shù)式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病臨床療效分析

崔國鵬，張立巖，鄭崇武，徐 成，甘 維

目的 探討椎體次全切除減壓+植骨+鈦板長節(jié)段內(nèi)固定與椎體次全切除減壓+椎間盤切除減壓+植骨融合治療多節(jié)段脊髓型頸椎病臨床效果及安全性差異。方法 選取多節(jié)段脊髓型頸椎病患者130例，以隨機區(qū)組法分為A組和B組，各65例。A組采用椎體次全切除減壓+植骨+鈦板長節(jié)段內(nèi)固定，B組采用椎體次全切除減壓+椎間盤切除減壓+植骨融合，比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標、JOA評分優(yōu)良率、植骨融合率、手術(shù)前后Cobb角度數(shù)及術(shù)后不良反應發(fā)生率等。結(jié)果 B組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均顯著優(yōu)于A組（＜0.05）；兩組患者JOA評分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；B組患者植骨融合率顯著高于A組（＜0.05）；兩組患者術(shù)后Cobb角度數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；B組患者術(shù)后不良反應發(fā)生率顯著低于A組（＜0.05）。結(jié)論 兩種頸前路三聯(lián)術(shù)式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病臨床效果接近，但椎體次全切除減壓+椎間盤切除減壓+植骨融合頸前路三聯(lián)術(shù)式具有操作簡便、微創(chuàng)、術(shù)后恢復時間短及術(shù)后不良反應少等優(yōu)勢，具有臨床應用價值。

植骨融合；骨折固定術(shù)，內(nèi)；多節(jié)段脊髓型頸椎病

脊髓型頸椎病是以椎間盤退變?yōu)榛A(chǔ)，后緣椎體緣骨贅隆起壓迫脊髓或血管所致的骨科常見病與多發(fā)病。影像學上出現(xiàn)≥2個階段頸椎節(jié)段則稱為多節(jié)段脊髓型頸椎病[1-2]。對于多節(jié)段脊髓型頸椎病患者應早期行手術(shù)減壓，有效解除壓迫以改善脊髓功能，其中以頸前路減壓應用最為廣泛[3]。但在選擇具體減壓術(shù)式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病方面尚無明確定論。本研究選取浙江省麗水市人民醫(yī)院收治的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者130例，探討椎體次全切除減壓+植骨+鈦板長節(jié)段內(nèi)固定與椎體次全切除減壓+椎間盤切除減壓+植骨融合兩種頸前路三聯(lián)術(shù)式的臨床療效及安全性差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 （1）影像學檢查提示椎間盤退變階段≥3個節(jié)段，局部可見骨贅形成；（2）可見頸部不適、疼痛或僵硬感，上肢麻木，手部活動不便，握力下降，胸部束帶感；（3）行走不穩(wěn)，雙下肢肌力減退；（4）Hoffmann征陽性，Babinski征陽性；（5）研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意。排除：（1）單純神經(jīng)根壓迫性癥狀；（2）既往頸椎手術(shù)史；（3）合并頸椎骨折及腫瘤；（4）嚴重椎體后縱韌帶骨化；（5）無法耐受手術(shù)；（6）臨床資料不全。

1.2 一般資料 共納入患者130例，以隨機區(qū)組法分為A組和B組，各65例；A組男21例，女44例；年齡35～68歲，平均（48.24±6.71）歲；病程13～45個月，平均（25.61±7.20）個月；依據(jù)病變節(jié)段劃分，C3～639例，C4～726例。B組男24例，女41例；年齡33～67歲，平均（48.17±6.71）歲；病程12～44個月，平均（25.68±7.24）個月；依據(jù)病變節(jié)段劃分，C3～637例，C4～728例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.3 方法 A組患者采用椎體次全切除減壓+植骨+鈦板長節(jié)段內(nèi)固定聯(lián)合術(shù)式。即保留設(shè)計融合節(jié)段上下端椎體及終板完整性，撐開椎體2～3 mm后對相鄰椎體及椎間盤進行次全切除，建立長節(jié)段骨槽；繼而將后縱韌帶與硬脊膜分離，行后縱韌帶切除至需減壓節(jié)段硬脊膜囊完全暴露，將骨粒填充鈦籠并植入骨槽內(nèi)，最后于上下端椎體行加壓鈦板固定。B組患者采用椎體次全切除減壓+椎間盤切除減壓+植骨融合聯(lián)合術(shù)式。即首先撐開病變椎體最上端椎間隙，切開椎體纖維環(huán)并摘除髓核，以刮匙及椎板鉗進行有效減壓，注意保留骨性終板；待將后縱韌帶與硬脊膜分離切除后，以骨粒填充入Cage并嵌入椎間隙內(nèi)至椎體前緣骨質(zhì)下2mm，拆除撐開器并加壓；撐開下位病變椎間隙，行椎間盤及單節(jié)段椎體次全切除減壓，將骨粒填充鈦籠并植入骨槽內(nèi)，再次拆除撐開器并加壓；最后以鈦鋼板跨鈦籠完成病變椎體固定。

1.4 觀察指標 記錄患者圍手術(shù)期臨床指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間等；隨訪記錄患者植骨融合例數(shù)，計算植骨融合率；植骨融合判定標準為影像學提示植骨間隙由骨小梁填充，椎體與植骨間隙間形成骨小梁橋狀連接，且終板與植骨界面無間隙出現(xiàn)[4]；分別于術(shù)前、術(shù)后3個月及12月記錄患者Cobb角度數(shù)；記錄患者術(shù)后不良反應發(fā)生例數(shù)，包括鈦籠松動、螺釘松動及Cage移位。依據(jù)日本矯形外科學會(JOA)評分法[5]進行療效判定：優(yōu)，JOA評分改善率＞90%；良，JOA評分改善率71%～90%；可，JOA評分改善率51～70%；差，未達到上述標準；JOA評分改善率=（術(shù)后評分－術(shù)前評分）（/17－術(shù)前評分）×100%。1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標比較A組手術(shù)時間（134.47±26.19）min，術(shù)中出血量（161.14±37.96）ml，住院時間（18.26±3.60）d；B 組 手 術(shù) 時 間（102.25±18.84） min，術(shù)中 出血 量（117.47±22.13） ml，住 院 時 間（15.81±2.44）d，兩組差異均有統(tǒng)計學意義（=2.41、2.65、2.19，均＜0.05）。

2.2 兩組患者JOA評分優(yōu)良率、植骨融合率比較 A組JOA評分優(yōu)20例，良34例，可7例，差4例，優(yōu)良率83.08%；B組優(yōu)22例，良35例，可6例，差2例，優(yōu)良率87.69%，兩組JOA評分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（2=0.55，＞0.05）；A組和 B組患者植骨融合率分別為80.00%（52/65），95.38%（62/65），差異有統(tǒng)計學意義（2=7.13，＜0.05）。

2.3 兩組患者手術(shù)前后Cobb角度數(shù)比較 兩組患者術(shù)后 3個月及12個月Cobb角度數(shù)均顯著大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（=2.71、2.54，均＜0.05）；兩組患者術(shù)后3個月及12個月Cobb角度數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（=2.80、2.67，均＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后Cobb角度數(shù)比較°

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應發(fā)生率比較 A組術(shù)后發(fā)生鈦籠松動6例，螺釘松動4例，不良反應發(fā)生率15.38%；B組術(shù)后發(fā)生鈦籠松動1例，螺釘松動1例，Cage移位1例，不良反應發(fā)生率4.62%，差異有統(tǒng)計學意義（2=4.19，＜0.05）。

3 討論

多節(jié)段脊髓型頸椎病屬于頸椎病重癥類型之一，具有累及節(jié)段多、癥狀復雜且嚴重等特點。流行病學研究顯示，多節(jié)段脊髓型頸椎病患者例數(shù)約占頸椎病總患病人數(shù)8%～10%，且好發(fā)于下段頸椎[6-7]。多節(jié)段脊髓型頸椎病患者以脊髓、神經(jīng)根受損癥狀進行性加重為主要臨床表現(xiàn)，可見上肢肌無力、反射低下或消失，下肢痙攣及反射亢進。

大量研究證實，脊髓型頸椎病患者應早期行手術(shù)治療，臨床療效與病程、脊髓損傷程度呈負相關(guān)[8-9]。手術(shù)治療可快速有效解除脊髓壓迫癥狀，延緩病情進展，并有助于重建頸椎序列穩(wěn)定性。影像學研究證實，多節(jié)段脊髓型頸椎病患者脊髓致壓物多來自前方，包括椎間盤、增生骨狀贅生物及鈣化后縱韌帶等，而部分來自后方黃韌帶壓迫亦可通過前路手術(shù)進行椎間高度及曲度重建[10]，故近年來頸前路手術(shù)已成為多節(jié)段脊髓型頸椎病手術(shù)治療首選方式。

脊髓型頸椎病手術(shù)治療關(guān)鍵在于快速徹底減壓和促進脊柱穩(wěn)定性恢復，其中減壓節(jié)段、范圍，椎體結(jié)構(gòu)完整性及術(shù)后穩(wěn)定性均是評價手術(shù)治療關(guān)鍵指標[11]。致壓物徹底去除是脊髓型頸椎病手術(shù)治療需首先解決問題，包括椎體、椎間盤、部分后縱韌帶及椎體后緣骨贅清除。椎體次全切除減壓+植骨+鈦板長節(jié)段內(nèi)固定三聯(lián)術(shù)式是目前應用最為廣泛脊髓型頸椎病手術(shù)方式，但其手術(shù)范圍較廣，術(shù)中需采用較長鈦網(wǎng)行多節(jié)段跨越，易導致植骨融合力較長，應力增加及脊椎穩(wěn)定性破壞；已有研究顯示，患者術(shù)后鈦網(wǎng)或鈦板移位、下沉及內(nèi)固定失敗風險極高[12]。椎體次全切除減壓+椎間盤切除減壓+植骨融合三聯(lián)術(shù)式實施過程中，首先行單節(jié)段髓核摘除及椎管擴大減壓，再進行Cage植骨融合；相較于椎體次全切除減壓+植骨+鈦板長節(jié)段內(nèi)固定三聯(lián)術(shù)式，該術(shù)式可獲得相似脊椎結(jié)構(gòu)和功能重建效果，但操作更為簡便，手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)中有效減小椎體切除范圍及手術(shù)創(chuàng)傷程度，故有助于保留更多椎體骨質(zhì)；同時術(shù)中植骨融合距離縮短，對于脊椎穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)損傷更?。黄渲蠧age置入椎體可為損傷頸椎提供足夠支撐、抗彎曲及抗滑脫力，一方面能夠增加病變節(jié)段椎間隙高度，避免術(shù)后塌陷及后凸畸形發(fā)生，另一方面通過擴大椎間孔可有效減輕對于神經(jīng)根壓迫，增加韌帶及纖維環(huán)彈力[13]。已有研究顯示，椎體次全切除減壓+椎間盤切除減壓+植骨融合三聯(lián)術(shù)式可有效減少術(shù)后鈦籠移位和內(nèi)固定失敗發(fā)生風險[14]。

本次研究結(jié)果中，B組患者圍手術(shù)期臨床指標、植入融合率及術(shù)后不良反應發(fā)生率均顯著優(yōu)于A組（＜0.05），提示椎體次全切除減壓+椎間盤切除減壓+植骨融合頸前路三聯(lián)術(shù)式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病在縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血、提高椎體骨質(zhì)保留量、加快術(shù)后康復進程及降低并發(fā)癥發(fā)生風險方面優(yōu)勢明顯；而兩組患者JOA評分優(yōu)良率和術(shù)后Cobb角度數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），證實兩種頸前路三聯(lián)術(shù)式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病均可有效促進頸椎功能和生理結(jié)構(gòu)恢復，療效符合臨床需要。

綜上所述，兩種頸前路三聯(lián)術(shù)式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病臨床效果接近，但椎體次全切除減壓+椎間盤切除減壓+植骨融合頸前路三聯(lián)術(shù)式具有操作簡便、微創(chuàng)、術(shù)后恢復時間短及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，具有臨床應用價值。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.007

R681.5

A

1671-0800(2016)06-0716-03

2015-12-10

（本文編輯：吳迪漢）

323000浙江省麗水，麗水市人民醫(yī)院

崔 國 鵬，Email：cgp93312@163.com