肖超，趙靜，覃正文

中草藥對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后生存質(zhì)量影響的Meta分析

肖超，趙靜，覃正文

目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)中草藥對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響。方法：計(jì)算機(jī)檢索Medline、EMBASE、The Cochrane Library、CNKI、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。由2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入7篇文獻(xiàn)，共計(jì)644例患者。Meta分析結(jié)果顯示，依據(jù)世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡(jiǎn)化量表（WHOQOL-BREF）評(píng)分，中草藥干預(yù)能夠改善患者術(shù)后的總體生存質(zhì)量［SMD=0.19，95％CI（0.11，0.28），P＜0.000 1］。此外，依據(jù)研究中的量表EHP-30/5評(píng)分，中草藥可能提高了EMs患者術(shù)后生存質(zhì)量。結(jié)論：研究結(jié)果顯示中草藥可改善EMs患者術(shù)后總體生存質(zhì)量，然而研究中所用量表不是EMs的專用量表，且由于目前相關(guān)研究的質(zhì)量和數(shù)量尚不足，還不能提供足夠證據(jù)說(shuō)明中草藥的干預(yù)效果，尚需更高質(zhì)量研究以增強(qiáng)論證強(qiáng)度。

子宮內(nèi)膜異位癥；中草藥；生活質(zhì)量；Meta分析

【Abstract】Objective：To systematic assess the effectiveness of Chinese herbal medicine on postoperative quality of life of patients with endometriosis.Methods：Such databases as Medline，EMbase，The Cochrane Library，CNKI，CBM，WanFang Database were electronically searched.According to the inclusion and exclusion criteria，literature was screened，data were extracted，and the methodological quality of included studies was also assessed by two researchers.Then，meta-analysis was performed using RevMan 5.2 software.Besides，based on EHP-30/5 scale scores，Chinese herbal medicines may improve the quality of life in patients with endometriosis after operation.Results：7 studies with 644 participants were included.Evidence was found for significant effects on general quality of life［SMD=0.19，95％CI（0．11，0．28），P＜0.000 1］，based on WHOQOL-BREF Scale. Conclusions：Because of the included study used different scales to assess quality of life，therefore，we can only research the final effect according to the different scale.This meta-analysis has found evidence for effects of Chinese herbal medicine on improving general quality of life for endometriosis patients after operation.However，the evidence is not strong enough because of low quality of the included studies.Therefore，more high quality researches are required.

【Keywords】Endometriosis；Drugs，Chinese herbal；Quality of life；Meta-analysis （J Int Obstet Gynecol，2016，43：467-470）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是指子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮腔以外組織或部位，且具有正常子宮內(nèi)膜周期性出血特點(diǎn)，該病好發(fā)于育齡期婦女，其發(fā)病率約為10％～15％，約50％患者合并不孕［1］。EMs患者在接受治療過(guò)程中可能使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等癥狀，這將會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量。Demark-Wahnefried［2］提出，一個(gè)人的生存質(zhì)量遠(yuǎn)比生命本身更重要，生存質(zhì)量也是疾病治療效果的一個(gè)重要指標(biāo)。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有較多臨床試驗(yàn)報(bào)道中草藥治療EMs具有顯著療效，能夠明顯改善患者術(shù)后生存質(zhì)量［3-4］，但上述臨床試驗(yàn)均未進(jìn)行嚴(yán)格的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，不足以確認(rèn)其臨床有效性和安全性。本文采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，對(duì)中草藥治療與EMs患者術(shù)后生存質(zhì)量影響的相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以了解中草藥對(duì)EMs患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響。

1　資料與方法

1.1材料來(lái)源計(jì)算機(jī)檢索Medline、EMBASE、The Cochrane Library、CNKI、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，收集公開發(fā)表的所有關(guān)于中草藥與EMs患者術(shù)后生存質(zhì)量關(guān)系的研究文獻(xiàn)，中文檢索詞將“子宮內(nèi)膜異位癥”，“中藥或中草藥”，“生存質(zhì)量”，作為關(guān)鍵詞或主題詞，英文檢索詞包括“endometriosis”、“chinese herbal medicine”，“quality of life”。檢索年限為數(shù)據(jù)庫(kù)創(chuàng)建至2014年10月。文獻(xiàn)語(yǔ)種限定為中文或英文。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)研究?jī)?nèi)容：主要干預(yù)措施為中草藥，對(duì)照組為西藥或其他有效療法，劑型與用藥途徑不限。納入對(duì)象：研究對(duì)象為年滿18歲以上患者并符合中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)第三屆學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的EMs中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)［5］。研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）或病例對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論其是否采用盲法。評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用國(guó)際公認(rèn)的成熟量表測(cè)定的生存質(zhì)量或癥狀改善情況等。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)綜述和Meta分析文獻(xiàn)；資料的原始數(shù)據(jù)不完整，未能獲取補(bǔ)充數(shù)據(jù)；EMs合并子宮腺肌病的患者；重復(fù)發(fā)表文章。

1.2評(píng)價(jià)方法

1.2.1研究篩選通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要剔除重復(fù)和明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)；獲取可能相關(guān)的研究報(bào)告的全文；以上工作均由2名研究人員獨(dú)立完成并相互核對(duì)，如遇到分歧則通過(guò)討論或征求另一位研究人員意見(jiàn)解決。

1.2.2資料提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)基于本文研究目的，由兩名評(píng)價(jià)員按預(yù)先設(shè)計(jì)的資料提取一覽表提取納入文獻(xiàn)資料。若原文未敘述清楚或結(jié)果未報(bào)道，則盡量與作者聯(lián)系補(bǔ)充信息。

根據(jù)Cochrance手冊(cè)納入的文獻(xiàn)包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和病例對(duì)照試驗(yàn)，依照Cochrance手冊(cè)的建議使用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）評(píng)分量表［6］，納入文獻(xiàn)質(zhì)量根據(jù)總分分為3級(jí)：9～7分為A級(jí)；6～4分為B級(jí)；3～0分為C級(jí)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。定量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）作為統(tǒng)計(jì)量，定性資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）作為療效分析效應(yīng)量并計(jì)算其95％CI，檢驗(yàn)水平α=0.01，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進(jìn)行亞組分析并采用χ2檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性。當(dāng)亞組內(nèi)各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1，I2≤50％），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P≤0.1，I2＞50％），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析［7］。

2　結(jié)果

2.1納入研究的一般情況初檢出相關(guān)文獻(xiàn)148篇，其中中文136篇，英文12篇。經(jīng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)和明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、閱讀文題和摘要、獲取全文閱讀等步驟后，最終納入7篇文獻(xiàn)［8-14］。由于所用量表不同，最后納入定量合成（Meta分析）的文獻(xiàn)有4篇。納入文獻(xiàn)的觀察對(duì)象絕大部分為門診患者，年齡18～50歲，療程為3～6個(gè)月，數(shù)量28～277例，7篇文獻(xiàn)共納入觀察對(duì)象644例，納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.2方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)各納入研究的質(zhì)量不等，所有研究均存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚的高度可能性。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)分為5～8分，其中A級(jí)2篇，B級(jí)2篇，C級(jí)3篇。其中，質(zhì)量降低的主要原因?yàn)椴±c對(duì)照組應(yīng)答率差異或未提及（5篇，71％），各研究個(gè)體基線基本一致。各組研究質(zhì)量無(wú)顯著差異，總體質(zhì)量為RCT或病例對(duì)照試驗(yàn)的高質(zhì)量水平，證據(jù)等級(jí)為中級(jí)（B級(jí)），總體評(píng)分5.14± 0.73，見(jiàn)表2。

表1　納入研究文獻(xiàn)的基本特征

表2　納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

2.3生存質(zhì)量分析

2.3.1量表WHOQOL-BREF的Meta分析結(jié)果采用量表WHOQOL-BREF評(píng)價(jià)生存質(zhì)量的研究有4篇，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），計(jì)算95％CI。經(jīng)Meta分析處理，結(jié)果顯示中草藥對(duì)EMs術(shù)后患者總體生存質(zhì)量改善效果優(yōu)于對(duì)照組［SMD=0.19，95％CI（0.11，0.28），P＜0.000 1］，其中生理領(lǐng)域［SMD=0.41，95％CI （0.22，0.60），P＜0.000 1］、心理領(lǐng)域［SMD=0.25，95％CI （0.06，0.44），P=0.01］、獨(dú)立性領(lǐng)域［SMD=0.70，95％CI （0.34，1.06），P=0.000 2］、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域［SMD=0.24，95％CI（0.04，0.43），P=0.02］改善效果優(yōu)于對(duì)照組，而在環(huán)境領(lǐng)域［SMD=-0.14，95％CI（-0.33，0.05），P= 0.15］和整體健康狀況 ［SMD=0.03，95％CI（-0.20，0.25），P=0.82］方面中草藥組相比對(duì)照組沒(méi)有明顯改善，見(jiàn)圖1。

2.3.2量表EHP-30/5結(jié)果分析采用量表EHP-30/5評(píng)價(jià)生存質(zhì)量的研究有3篇，由于其量表指標(biāo)不一致，且量表的具體項(xiàng)目未反應(yīng)于文獻(xiàn)中，故無(wú)法進(jìn)行Meta分析。甄海平［14］通過(guò)量表EHP-5評(píng)價(jià)出中藥組第7、10條目評(píng)分差值較對(duì)照組高（P＜0.05），得出結(jié)論中藥在改善EMs痛經(jīng)患者的生存質(zhì)量方面更有優(yōu)勢(shì)。趙莉等［12］選擇量表EHP-30/5中的部分內(nèi)容來(lái)評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量，且闡述了其量表具較好的反應(yīng)性。其結(jié)論為中醫(yī)藥治療可以改善EMs患者的生存質(zhì)量，且具有療效穩(wěn)定、可靠和不良反應(yīng)小的特點(diǎn)。Flower等［11］采用的量表EHP-30評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量，這個(gè)研究得出方法學(xué)方面能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)體化中草藥（安全性）的嚴(yán)格檢測(cè)，然而中藥沒(méi)有特異性的治療效果，因此需要長(zhǎng)期的調(diào)查研究。收集的臨時(shí)數(shù)據(jù)顯示需要一個(gè)更廣泛和更加規(guī)范的研究來(lái)測(cè)試中藥是否對(duì)患者生存質(zhì)量改善有效。

3　討論

圖1　WHOQOL-BREF生存質(zhì)量評(píng)價(jià)表

EMs是一種以慢性周期性盆腔疼痛和不孕為特點(diǎn)的持續(xù)性病變，經(jīng)期持續(xù)性盆腔痛或腰骶部疼痛，且呈進(jìn)行性加重，EMs具有激素依賴性，易于復(fù)發(fā)，雖為一種良性病變，但具有類似惡性腫瘤的生物學(xué)特征。綜上，EMs患者承受巨大的生理和心理壓力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床上EMs患者多采用腹腔鏡手術(shù)治療，而術(shù)后的進(jìn)一步治療，減少?gòu)?fù)發(fā)及提高患者的生存質(zhì)量顯得尤為重要。常見(jiàn)的治療方式有輔以GnRHa、孕三烯酮和達(dá)那唑等西藥，但由于這些藥物可出現(xiàn)絕經(jīng)期綜合征或弱雄激素作用等不良反應(yīng)而讓患者很難堅(jiān)持使用。中藥可能是解決這些問(wèn)題的方法之一。

對(duì)采用量表WHOQOL-BREF的研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，中草藥對(duì)EMs患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響中，生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域和社交領(lǐng)域改善效果優(yōu)于對(duì)照組，而在環(huán)境領(lǐng)域和整體健康狀況方面中草藥組相比對(duì)照組沒(méi)有明顯改善。王偉［9］隨訪了術(shù)后6個(gè)月情況，中藥輔助治療6個(gè)月組患者在整體生存質(zhì)量和健康狀況評(píng)價(jià)、心理領(lǐng)域有明顯改善。對(duì)使用量表EHP-30/5評(píng)價(jià)生存質(zhì)量的研究進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)中草藥可能提高了EMs患者術(shù)后生存質(zhì)量，但是還需要更多的長(zhǎng)期、規(guī)范的隨訪調(diào)查研究。

本研究結(jié)果顯示中草藥可改善EMs患者總體生存質(zhì)量，然而研究中所用量表不是EMs的專用量表，且由于目前相關(guān)研究的質(zhì)量和數(shù)量尚不足，還不能提供足夠證據(jù)說(shuō)明中草藥的干預(yù)效果，尚需更高質(zhì)量研究以增強(qiáng)論證強(qiáng)度。

本研究的主要局限性來(lái)源于納入的研究本身，所納入的研究均存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量性偏倚的高度可能性。各個(gè)研究對(duì)生存質(zhì)量的觀察期限均在術(shù)后3～6個(gè)月，但具體觀察時(shí)間不一致，故本結(jié)果僅有一定提示作用。目前對(duì)EMs生存質(zhì)量的研究尚在發(fā)展，國(guó)內(nèi)也剛起步，在研究中采用的量表也未達(dá)成共識(shí)。有些研究采用了量表WHOQOLBREF，部分研究采用了EMs的疾病專用量表EHP-30/5。建議以后研究采用國(guó)際統(tǒng)一的EMs量表進(jìn)行診斷及病情輕重評(píng)分。

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［本文編輯王琳］

Effect of Chinese Herbal Medicine on Postoperative Quality of Life of Patients with Endometriosis：A Meta-Analysis

XIAO Chao，ZHAO Jing，QIN Zheng-wen.Zigong Maternal and Children Health Hospital，Zigong 643000，Sichuan Province，China

QIN Zheng-wen，E-mail：627896458@qq.com

643000四川省自貢市婦幼保健院

覃正文，E-mail：627896458@qq.com

2015-12-28）