陳大立，柴利強(qiáng)，彭蘭，汪云，許慧，陳繼明，周玉珍，高紅，金蕾，湯在祥

·論著·

血清乳酸脫氫酶與子癇前期及妊娠不良結(jié)局的關(guān)系

陳大立，柴利強(qiáng)，彭蘭，汪云，許慧，陳繼明，周玉珍，高紅，金蕾，湯在祥

目的：探討血清乳酸脫氫酶（LDH）與子癇前期及妊娠不良結(jié)局的關(guān)系，并分析其對子癇前期的預(yù)測價值。方法：采用回顧性研究，調(diào)查分析了江蘇省蘇州地區(qū)2 236例妊娠期高血壓疾病患者血清LDH水平及其他臨床資料，妊娠期高血壓組（998例），子癇前期組（1 238例），子癇前期組內(nèi)又分為輕度子癇前期組（305例），重度子癇前期組（933例）。采用Logistic回歸方法分析血清LDH水平與子癇前期的關(guān)系，按照LDH水平四分位數(shù)進(jìn)行分層，并初步探討血清LDH水平與妊娠不良結(jié)局的關(guān)系。結(jié)果：①妊娠期高血壓疾病患者的LDH水平為228.0（179.6～444.0）U/L，子癇前期組LDH水平高于妊娠期高血壓組（P＜0.01），重度子癇前期組LDH水平高于輕度子癇前期組（P＜0.01）。②LDH水平與子癇前期發(fā)病風(fēng)險：以LDH≤179.6 U/L為參照組，無論是調(diào)整前還是調(diào)整后，隨著LDH水平的升高，子癇前期的發(fā)病風(fēng)險顯著升高，3種模型下LDH＞444.0 U/L組的發(fā)病風(fēng)險相對參照組的OR（95％CI）為18.92（13.56～26.37），13.26（9.42～18.67）和7.97（5.37～11.84）。LDH水平與子癇前期發(fā)病風(fēng)險之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系經(jīng)趨勢檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義。③LDH水平與重度子癇前期發(fā)病風(fēng)險：LDH＞547.0 U/L組，3種模型下的發(fā)病風(fēng)險相對參照組（LDH水平≤200 U/L）的OR（95％CI）為11.56（6.74～19.83），7.30（4.20～12.71）和4.43（2.47～7.94）。LDH水平與重度子癇前期嚴(yán)重程度之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系。④進(jìn)一步采用受試者工作特征曲線（ROC）分析，發(fā)現(xiàn)以血清LDH水平、LDH與白蛋白（ALB）比值、LDH與結(jié)合膽紅素（DBIL）比值為分析指標(biāo)，預(yù)測子癇前期或重度子癇前期的曲線下面積均低于0.8。上述指標(biāo)在子癇前期或重度子癇前期的診斷預(yù)測價值一般。⑤按照中位數(shù)將LDH分組后，發(fā)現(xiàn)在重度子癇前期中，LDH高水平組母親不良結(jié)局、胎兒不良結(jié)局以及新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率高于低水平組（P＜0.05）。結(jié)論：血清LDH水平與子癇前期及妊娠不良結(jié)局存在緊密的關(guān)聯(lián)，是子癇前期疾病嚴(yán)重程度的重要臨床參考指標(biāo)之一。在重度子癇前期中，發(fā)現(xiàn)血清LDH水平的明顯升高應(yīng)高度警惕母嬰不良結(jié)局的發(fā)生，及時減少有效措施，對于減少妊娠不良結(jié)局的發(fā)生，保障母嬰安全健康可能具有十分重要的意義。

L-乳酸脫氫酶；高血壓，妊娠性；先兆子癇；妊娠結(jié)局；Logistic模型

【Abstract】Objective：To explore the relationship between serum lactate dehydrogenase（LDH）level and pre-eclampsia，adverse outcomes of pregnancy，and to confirm the predictive value of serum LDH level on pre-eclampsia.Methods：A retrospective study was performed in the present study which involved 2 236 patients with hypertensive disorders in Suzhou area of Jiangsu Province in China.The number of patients in gestational hypertension，mild and severe pre-eclampsia groups were 998，305 and 933.Logistic regression was used to analyze the association between serum LDH and pre-eclampsia，the serum LDH and clinical records were investigated，and chi-square test was used to analyze the association between serum LDH and adverse outcomes of pregnancy.Results：①The level of LDH in group gestational hypertension was 228.0（179.6-444.0）U/L.Significant difference（P＜0.01）was revealed in serum LDH level between the gestational hypertension and pre-eclampsia groups，also between mild and severe pre-eclampsia groups.②Patients were stratified according to quartiles of serum LDH. Compared the lowest quartiles（≤179.6 U/L），the risk of pre-eclampsia increased significantly than the other three groups. Three models were used in logistic analysis，unadjusted model，adjusted model for tradition factors and adjusted model for selected factors by multiple regression.The odds ratio（OR）and 95％confidence interval（95％CI）for the three models were 18.92（13.56-26.37），13.26（9.42-18.67）and 7.97（5.37-11.84）in the highest quartiles（LDH＞444.0 U/L），respectively. An obvious dose-response relationship was also showed in three models.③For mild and severe pre-eclampsia patients，compared with the lowest quartiles（≤200 U/L），the OR and 95％CI for the three models mentioned above were 11.56（6.74-19.83），7.30（4.20-12.71）and 4.43（2.47-7.94）for the highest quartiles（LDH＞547.0 U/L），respectively.The pathogenesis risk increased with the LDH level elevation.④The further ROC analysis showed that，the area under curve（AUC）of serum LDH level，the ratio of LDH/albumin，and the ratio of LDH/bilirubin for the diagnosis prediction of pre-eclampsia or severe pre-eclampsia were lower than 0.8.The predictive value of the indexes above on pre-eclampsia or severe pre-eclampsia diagnosis was limited.⑤When patients were stratified according to median of serum LDH，the elevation of serum LDH level was significantly（P＜0.05）correlated to the adverse results of the pregnant women，fetuses and neonates in severe preeclampsia group.Conclusions：An obvious dose-response relationship was present between LDH level and pre-eclampsia，and LDH was an important reference biochemical marker in clinical practice，which reflected the severity of pre-eclampsia.In severe pre-eclampsia，the obvious elevation of serum LDH level might indicate the occurrence of maternal and infant adverse outcomes.Timely and effective measures might have very important significance to reduce the incidence of adverse outcomes of pregnancy，and protect the security and health of the maternal and children.

【Keywords】L-lactate dehydrogenase；Hypertension，pregnancy-induced；Pre-eclampsia；Pregnancy outcome；Logistic models

（J Int Obstet Gynecol，2016，43：393-398）

子癇前期是妊娠期高血壓疾病中較為嚴(yán)重的階段，嚴(yán)重危害母嬰健康。多年來臨床醫(yī)生一直在探索預(yù)測及預(yù)防子癇前期的有效辦法，以降低子癇前期的發(fā)病率，改善孕產(chǎn)結(jié)局［1-2］。國內(nèi)外學(xué)者先后提出了一系列預(yù)測模型或臨床指標(biāo)預(yù)測子癇前期的發(fā)生與發(fā)展［3-5］。然而這些模型和指標(biāo)在臨床上的適用性及有效性還有待大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗證。乳酸脫氫酶（LDH）是臨床上常見的檢驗指標(biāo)，多數(shù)研究認(rèn)為LDH水平的升高與子癇前期密切相關(guān)，可作為子癇前期病情嚴(yán)重程度的評價指標(biāo)［6-8］。本研究通過多中心大樣本的回顧性分析，進(jìn)一步驗證LDH與子癇前期的相關(guān)性，明確LDH與子癇前期的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，探討其在子癇前期發(fā)生、發(fā)展中的預(yù)測價值，并初步分析LDH水平與患者妊娠不良結(jié)局的關(guān)系，以評價其在子癇前期疾病監(jiān)測中的價值與意義，為臨床加強(qiáng)LDH水平的監(jiān)測提供可靠依據(jù)。

1　對象與方法

1.1對象選擇2011年3月—2014年3月江蘇省蘇州地區(qū)的妊娠期高血壓疾病患者2 236例，其中南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院1 051例，江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院578例，江蘇省蘇州市吳江第一人民醫(yī)院452例，江蘇省蘇州市吳中人民醫(yī)院155例。孕婦年齡、收縮壓、舒張壓、孕周的中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q）］分別為27（7）歲、145（14）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、95（10）mmHg、38（3）周。妊娠期高血壓、輕度和重度子癇前期的患者分別為998例、305例和933例。疾病診斷以產(chǎn)后診斷為準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照樂杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版妊娠期高血壓疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除慢性高血壓合并妊娠、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、慢性高血壓并發(fā)子癇以及子癇患者。

1.2方法按照孕婦病例檔案，回顧性調(diào)查孕婦基本信息和入院生產(chǎn)時的信息，包括年齡，初產(chǎn)與否，流產(chǎn)史，既往病史（即發(fā)生任一以下疾?。喝焉锲诟哐獕?、妊娠期糖尿病、妊娠期蛋白尿、子癇前期、子癇、高血壓史、糖尿病史、心臟病史、肝臟病史、腎病疾病史、免疫性疾病史、甲狀腺疾病史、血液病疾病史）、孕周，多胎，白細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白量，紅細(xì)胞壓積，血小板計數(shù)，血小板分布寬度，尿比重，尿pH值，總蛋白，白蛋白，總膽紅素，結(jié)合膽紅素，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），堿性磷酸酶，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶，LDH，尿素氮，肌酐，尿酸，凝血酶原時間（PT），活化部分凝血活酶時間（APTT），血漿凝血酶時間（TT），纖維蛋白原（FIB），抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。在病例調(diào)查中，舍去缺失率超過10％的指標(biāo)，缺失數(shù)據(jù)處理采用Rubin等［9］提出的多重插補(bǔ)方法。

本研究主要分析LDH水平與子癇前期的關(guān)系，按照血清LDH水平四分位數(shù)進(jìn)行分層。本研究中妊娠不良結(jié)局分為3個方面：孕婦不良結(jié)局，胎兒不良結(jié)局和新生兒不良結(jié)局。孕婦不良結(jié)局包括：進(jìn)展為子癇，HELLP綜合征，胎盤早剝，腦出血，微血管病性溶血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肝腎心肺衰竭，眼底滲出水腫出血，肺水腫，嚴(yán)重胸腹水，孕婦死亡，治療性引產(chǎn)。胎兒不良結(jié)局包括：胎兒生長受限，羊水過少，死胎。新生兒不良結(jié)局包括：新生兒窒息，死產(chǎn)，新生兒死亡，低出生體質(zhì)量。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SAS 9.2軟件。定性資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗，不符合卡方檢驗條件的使用Fisher確切概率法。定量資料不符合正態(tài)分布采用M（Q）表示，組間比較采用秩和檢驗。等級資料組間比較采用秩和檢驗。采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，分析LDH水平與子癇前期的關(guān)系。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2　結(jié)果

2.1患者的基線特征各組中位年齡均為27歲，初產(chǎn)婦合計1 522例，在子癇前期組較妊娠期高血壓組多。有流產(chǎn)史的孕婦在各組中的比例相差較小。由于既往病史發(fā)病總數(shù)較少，盡管子癇前期較妊娠期高血壓組，或重度子癇前期組較輕度子癇前期組發(fā)病絕對數(shù)較多，但組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。多胎妊娠在子癇前期組，特別是重度子癇前期組中較多，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。在調(diào)查的血常規(guī)、生化指標(biāo)和凝血指標(biāo)上，絕大多數(shù)在妊娠期高血壓和子癇前期組，以及輕度子癇前期組和重度子癇前期組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究妊娠期高血壓疾病患者的LDH水平為228.0（179.6～444.0）U/L，子癇前期組LDH水平高于妊娠期高血壓組（P＜0.01），重度子癇前期組LDH水平高于輕度子癇前期組（P＜0.01），其中位數(shù)幾乎是輕度子癇前期組的2倍。見表1。

表1　患者基線情況

2.2LDH水平與子癇前期發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系采用多因素Logistic回歸模型分析LDH與子癇前期的關(guān)系。LDH水平按四分位數(shù)進(jìn)行分層，采用3種模型進(jìn)行分析：模型1，單因素分析；模型2，調(diào)整公認(rèn)的高危因素，包括年齡、既往病史、多胎妊娠、初產(chǎn)、流產(chǎn)史之后，分析LDH與子癇前期關(guān)系；模型3，納入全部因素后，采用逐步回歸方法進(jìn)行模型篩選，以篩選到的有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為調(diào)整變量，再分析LDH與子癇前期關(guān)系。經(jīng)多因素分析，按照0.05水平進(jìn)入模型作為調(diào)整因素的有孕周、非單胎、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、白蛋白、總膽紅素、結(jié)合膽紅素、堿性磷酸酶、尿酸、尿素氮、肌酐、纖維蛋白原和抗凝血酶。分析結(jié)果見表2。以LDH≤179.6 U/L為參照組，無論是調(diào)整前還是調(diào)整后，隨著LDH水平的升高，子癇前期的發(fā)病風(fēng)險顯著升高，3個模型下LDH＞444.0 U/L組的發(fā)病風(fēng)險分別是參照組的18.92倍、13.26倍和7.97倍。趨勢檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義，表明LDH水平與子癇前期發(fā)病風(fēng)險之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系。單因素分析以及調(diào)整模型獲得的OR值趨勢變化具有一定相似性。3種模型的分析結(jié)果說明LDH升高是子癇前期發(fā)病的獨立風(fēng)險因素。

2.3LDH水平與重度子癇前期發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系對調(diào)查獲得的1 238例子癇前期孕婦，按照診斷結(jié)果分為輕度和重度子癇前期，作為二類變量進(jìn)一步分析LDH與重度子癇前期關(guān)系。采用與上述相似的3種模型進(jìn)行分析，其中模型2的調(diào)整因素與前面相同，模型3的調(diào)整因素經(jīng)多因素篩選后包括孕周、血紅蛋白、血小板寬度、白蛋白、尿酸、肌酐、凝血酶時間和抗凝血酶。分析結(jié)果見表3。無論調(diào)整前還是調(diào)整后，伴隨著LDH水平的升高，重度子癇前期的發(fā)病風(fēng)險顯著提高，特別是LDH＞547.0 U/L組，3種模型下的發(fā)病風(fēng)險分別是參照組的11.56倍、7.30倍和4.43倍。3種模型下趨勢檢驗均具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明高LDH水平是重度子癇前期發(fā)病的獨立風(fēng)險因素，且LDH水平與疾病嚴(yán)重程度之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系。

2.4LDH對子癇前期的預(yù)測價值上述分析顯示LDH水平與子癇前期存在較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，為分析其在子癇前期，特別是重度子癇前期診斷中的預(yù)測價值，以LDH、LDH與白蛋白（ALB）比值、LDH與結(jié)合膽紅素（DBIL）比值作為分析變量，首先以妊娠期高血壓和子癇前期作為二分類結(jié)局，其次以輕度子癇前期和重度子癇前期作為二分類結(jié)局，分別進(jìn)行受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析。LDH、LDH與ALB比值、LDH與DBIL比值在子癇前期中的預(yù)測價值相當(dāng)，曲線下面積（AUC）均大于0.75，見圖1（見封三）。盡管重度子癇前期組的LDH水平顯著升高，但LDH、LDH與ALB比值、LDH與DBIL比值在區(qū)分輕度和重度子癇前期方面效率一般，見圖2（見封三）。

2.5LDH水平與不良妊娠結(jié)局關(guān)系將LDH水平按照中位數(shù)分為高低兩組，比較不同分組情況下LDH水平與妊娠不良結(jié)局的關(guān)系。在妊娠期高血壓組和輕度子癇前期組中，LDH水平高低兩組間母親不良結(jié)局，胎兒不良結(jié)局以及新生兒不良結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。而重度子癇前期組中，LDH高水平組各項不良結(jié)局的發(fā)生率高于低水平組（均P＜0.05）。見表4。

3　討論

表2　不同模型下LDH水平與子癇前期發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系

表3　不同模型下LDH水平與重度子癇前期發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，其病因與發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明確。文獻(xiàn)報道，對于妊娠期高血壓疾病，尤其是子癇前期的患者，有多項生化指標(biāo)可用于病情的監(jiān)測［9］。LDH是生物體內(nèi)重要的氧化還原酶之一，在生物體內(nèi)的氧化還原、解毒以及某些生理活動中起著十分重要的作用。正常人體血清中含有少量的LDH，當(dāng)細(xì)胞受損時LDH將大量釋放，導(dǎo)致血清LDH水平的顯著升高［10-11］。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損是妊娠期高血壓疾病的主要病理生理基礎(chǔ)之一，子癇前期尤其是重度子癇前期患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞的受損及局部組織缺血的程度往往更為嚴(yán)重。近年來已有多項研究發(fā)現(xiàn)，血清LDH水平與妊娠期高血壓疾病關(guān)系密切［7，12-13］。LDH水平與妊娠期高血壓疾病內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度有關(guān)，細(xì)胞內(nèi)LDH的含量會隨著缺血缺氧時間的延長而相應(yīng)增加。研究認(rèn)為，對于妊娠期高血壓疾病，特別是子癇前期的孕婦，LDH的檢測可有效反映患者疾病的嚴(yán)重程度，可用于監(jiān)測患者病情的發(fā)展［10-13］。國外也有研究表明，LDH可以作為子癇前期診斷的生物標(biāo)記物，也是預(yù)后判斷的有效標(biāo)記物［14-15］。本研究采用多中心大樣本回顧性研究，重點分析了LDH與子癇前期的關(guān)聯(lián)性，以及LDH與妊娠結(jié)局的相關(guān)性。研究結(jié)果表明，隨著LDH水平的升高，子癇前期或重度子癇前期的發(fā)生風(fēng)險明顯增加。LDH水平與疾病嚴(yán)重程度顯著關(guān)聯(lián)，是子癇前期及重度子癇前期的獨立危險因素。而LDH或LDH/ALB比值，LDH/DBIL比值在子癇前期中的診斷預(yù)測價值尚可，但在重度子癇前期中的預(yù)測價值一般。進(jìn)一步分析表明，LDH與妊娠不良結(jié)局關(guān)系密切。分層分析顯示，在妊娠期高血壓組與輕度子癇前期組，LDH升高組不良結(jié)局未顯著增加；而在重度子癇前期組，高LDH水平組的孕婦不良結(jié)局、胎兒不良結(jié)局及新生兒不良結(jié)局均顯著增加。這些結(jié)果表明LDH水平與子癇前期及妊娠不良結(jié)局存在一定的關(guān)聯(lián)，是疾病嚴(yán)重程度的重要臨床參考指標(biāo)之一，尤其是在重度子癇前期患者中，血清LDH水平的密切監(jiān)測并早期干預(yù)對于降低母嬰不良結(jié)局可能具有重要的臨床意義。

表4　LDH水平與不良妊娠結(jié)局關(guān)系　例（％）

本研究提示LDH水平與子癇前期和重度子癇前期具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，與重度子癇前期孕婦妊娠不良結(jié)局關(guān)系十分密切。但需要指出的是，本研究中在妊娠期高血壓和輕度子癇前期中LDH水平的升高并未導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局的顯著增加，這可能與妊娠期高血壓及輕度子癇前期患者血清LDH水平的升高有限有關(guān)，其具體原因與作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究明確。而上述研究結(jié)果，從某種角度上可能顯示，重度子癇前期患者LDH水平的嚴(yán)重升高，更容易引起妊娠不良結(jié)局的發(fā)生，因而在臨床上更值得警惕與關(guān)注。

總之，本研究采用多中心大樣本的回顧性研究進(jìn)一步證實了LDH與子癇前期的緊密關(guān)聯(lián)，血清LDH水平的升高是子癇前期尤其是重度子癇前期的獨立風(fēng)險因素，LDH指標(biāo)在子癇前期疾病中具備一定的診斷預(yù)測價值，是疾病嚴(yán)重程度的重要參考指標(biāo)。在重度子癇前期中，LDH水平的顯著升高將明顯增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。密切監(jiān)測重度子癇前期患者血清LDH水平，及時采取有效措施，對于降低妊娠不良結(jié)局的發(fā)生，保障母嬰安全健康可能具有十分重要的臨床意義。需要說明的是，本研究作為回顧性研究，主要分析研究了LDH與妊娠晚期子癇前期的關(guān)系，那么妊娠早期或中期血清LDH水平是否與子癇前期的發(fā)生相關(guān)聯(lián)，通過妊娠早期或中期血清LDH的檢測能否進(jìn)行子癇前期的早期診斷預(yù)測，妊娠早期或中期血清LDH水平是否具有妊娠不良結(jié)局的早期預(yù)警價值，這些問題目前均未明確，尚需進(jìn)一步研究證實。

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［本文編輯王琳］

Association between Serum Lactate Dehydrogenase and Pre-eclampsia，Adverse Outcomes of Pregnancy

CHEN Da-li，CHAI Li-qiang，PENG Lan，WANG Yun，XU Hui，CHEN Ji-ming，ZHOU Yu-zhen，GAO Hong，JIN Lei，TANG Zai-xiang. Department of Obstetrics，Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University，Suzhou 215000，Jiangsu Province，China（CHEN Da-li，CHAI Li-qiang，PENG Lan，WANG Yun，XU Hui，CHEN Ji-ming）；Suzhou Combined Chinese and Western Medicine Hospital，Suzhou 215000，Jiangsu Province，China（ZHOU Yu-zhen）；Suzhou Wujiang First People′s Hospital，Suzhou 215000，Jiangsu Province，China（GAO Hong）；Suzhou Wuzhong People′s Hospital，Suzhou 215000，Jiangsu Province，China（JIN Lei）；Department of Epidemiology and Biostatistics，School of Public Health of Medical College of Suzhou University，Suzhou 215000，Jiangsu Province，China（TANG Zai-xiang）

TANG Zai-xiang，E-mail：tangzx@suda.edu.cn

國家自然科學(xué)基金（31100882，81573253），蘇州市臨床重點病種診療技術(shù)專項項目（LCZX201308），中國博士后科學(xué)基金（2012M521116），江蘇省博士后科研資助計劃（1202045C）

215000江蘇省蘇州市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院產(chǎn)科（陳大立，柴利強(qiáng)，彭蘭，汪云，許慧，陳繼明）；江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（周玉珍）；江蘇省蘇州市吳江第一人民醫(yī)院（高紅）；江蘇省蘇州市吳中人民醫(yī)院（金雷）；蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計系（湯在祥）

湯在祥，E-mail：tangzx@suda.edu.cn

2015-11-06）