孫景福，朱順，李保良，陳美珠，陳淑玲，王虎，劉曉雷廣東醫(yī)科大學(xué)附屬厚街醫(yī)院，廣東東莞523945

切除與保留成形關(guān)節(jié)囊對(duì)雙動(dòng)頭半髖置換術(shù)后早期假體活動(dòng)和關(guān)節(jié)功能的影響

孫景福，朱順，李保良，陳美珠，陳淑玲，王虎，劉曉雷
廣東醫(yī)科大學(xué)附屬厚街醫(yī)院，廣東東莞523945

目的比較雙動(dòng)頭半髖置換術(shù)中切除與保留成形關(guān)節(jié)囊兩種手術(shù)方式對(duì)患者術(shù)后假體活動(dòng)和關(guān)節(jié)功能的影響。方法將我科從2012年05月～2014年11月收治的股骨頸骨折或股骨頭壞死行雙動(dòng)頭半髖置換術(shù)的患者作為研究對(duì)象，按入院時(shí)住院號(hào)尾數(shù)單雙號(hào)把病人隨機(jī)分為2組，共獲得有效病例43例，其中保留關(guān)節(jié)囊雙動(dòng)頭置換組（簡(jiǎn)稱“保留組”）25例，切除關(guān)節(jié)囊雙動(dòng)頭置換組（簡(jiǎn)稱“切除組”）18例。對(duì)比兩組患者術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能及雙動(dòng)頭假體活動(dòng)情況，其中髖關(guān)節(jié)功能比較使用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分。結(jié)果所有患者均獲1年以上隨訪，術(shù)后1年隨訪期內(nèi)2組在髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；在假體活動(dòng)對(duì)比上：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月兩者在假體內(nèi)外球頭活動(dòng)構(gòu)成比上未見差異，術(shù)后1年時(shí)保留關(guān)節(jié)囊雙動(dòng)頭置換組外球頭活動(dòng)丟失數(shù)較多，而切除關(guān)節(jié)囊雙動(dòng)頭置換組有更多的內(nèi)球頭活動(dòng)丟失。二者在假體活動(dòng)構(gòu)成上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論雙動(dòng)頭半髖置換術(shù)后存在較高比例的球頭活動(dòng)丟失，在術(shù)后早期，保留關(guān)節(jié)囊雙動(dòng)頭置換組以外球頭活動(dòng)丟失數(shù)較多，而切除關(guān)節(jié)囊雙動(dòng)頭置換組以內(nèi)球頭活動(dòng)丟失較多；術(shù)后早期內(nèi)、外球頭活動(dòng)丟失情況與關(guān)節(jié)功能之間無明顯相關(guān)性，對(duì)中長(zhǎng)期關(guān)節(jié)功能是否有影響還需進(jìn)一步的隨訪研究。

雙動(dòng)頭半髖置換術(shù)；關(guān)節(jié)囊；假體活動(dòng)；關(guān)節(jié)功能

經(jīng)后外側(cè)入路進(jìn)行的雙動(dòng)頭半髖置換術(shù)因其手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后功能恢復(fù)較好，現(xiàn)已廣泛的運(yùn)用到老年患者的相關(guān)髖部疾患中［1-2］。但在雙動(dòng)頭使用過程中，是否能很好實(shí)現(xiàn)雙動(dòng)頭的效果，卻很少報(bào)道，關(guān)節(jié)囊是否需要修復(fù)，目前還沒有統(tǒng)一的觀點(diǎn)［3-6］。既往對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換中關(guān)節(jié)囊修復(fù)的研究多集中在重建軟組織平衡，減少早期關(guān)節(jié)脫位方面，但關(guān)節(jié)囊修復(fù)對(duì)雙動(dòng)頭半髖置換術(shù)后假體活動(dòng)和關(guān)節(jié)功能的影響方面卻少有研究。對(duì)雙動(dòng)頭活動(dòng)丟失的影響因素、雙動(dòng)頭活動(dòng)丟失與關(guān)節(jié)功能之間有無關(guān)系也鮮有報(bào)道。鑒于以上問題，我科于2012年5月～2014年11月對(duì)收治的行雙動(dòng)頭股骨頭置換的老年病人術(shù)后假體活動(dòng)和關(guān)節(jié)功能進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我科2012年5月～2014年11月收治的符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的股骨頸骨折或股骨頭壞死行雙動(dòng)頭半髖置換術(shù)的患者做為研究對(duì)象，按入院時(shí)患者住院號(hào)尾數(shù)單雙號(hào)隨機(jī)分為兩組，1組為保留成形關(guān)節(jié)囊雙動(dòng)頭置換組（保留組），另1組為切除關(guān)節(jié)囊雙動(dòng)頭置換組（切除組），共獲得有效病例數(shù)43例；其中男15例，女28例，年齡69～89歲。兩組患者一般臨床資料對(duì)比上未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）65歲以上股骨頸骨折、股骨頭缺血壞死病人；（2）患者接受本方法治療，對(duì)觀察有良好的依從性；（3）無關(guān)節(jié)置換禁忌癥（如不能耐受手術(shù)、有感染灶等）；（4）隨訪影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）合并嚴(yán)重的危及生命的其他系統(tǒng)疾病或精神疾病；（3）多發(fā)骨折及病理骨折；（4）有類風(fēng)濕、骨性關(guān)節(jié)炎等原關(guān)節(jié)疾病，髖臼有病變；（5）術(shù)前存在下肢或髖部功能障礙。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備

完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，行骨盆正位片、患髖正側(cè)位片（包括股骨）及雙下肢靜脈彩超、心臟彩超等檢查。判斷骨質(zhì)情況和預(yù)期使用的人工關(guān)節(jié)假體型號(hào)，大致確定手術(shù)操作過程及術(shù)中注意事項(xiàng)。術(shù)前超聲檢查示雙下肢有深靜脈血栓形成者予低分子肝素、溶栓、放置濾網(wǎng)等處理。術(shù)前請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診對(duì)患者合并癥予處理。術(shù)前后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染治療。

1.4手術(shù)方法

保留組：患者取健側(cè)臥位，消毒鋪巾，Gibson切口；在股骨大轉(zhuǎn)子附近切斷外旋肌群，顯露關(guān)節(jié)囊，沿股骨頸基底縱行切開關(guān)節(jié)囊至髖臼唇與骨性臼緣交界處，切開關(guān)節(jié)囊時(shí)切口叉開，使關(guān)節(jié)囊瓣成梯形，依次截骨、取頭、開髓、擴(kuò)髓、試摸、沖洗、安裝假體、復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，行關(guān)節(jié)囊修復(fù)：在股骨近端大轉(zhuǎn)子上鉆4個(gè)孔，1號(hào)可吸收線先穿過上方第一骨孔后再自外向內(nèi)穿過原關(guān)節(jié)囊前上方部分，再自內(nèi)向外穿過關(guān)節(jié)囊瓣上方后部，再將縫針往下由外向內(nèi)穿過關(guān)節(jié)囊瓣中部，對(duì)應(yīng)穿過第二骨孔，即把上半部分關(guān)節(jié)囊瓣和原來關(guān)節(jié)囊前上部分縫合后，再與股骨頸基底部作褥式縫合，縫線暫不打結(jié)；另一縫線同樣將關(guān)節(jié)囊瓣下半部分與原關(guān)節(jié)囊前下方部分縫合后于股骨頸基底下方兩骨孔穿出，外旋下肢打結(jié)縫合，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔；活動(dòng)關(guān)節(jié)檢查，修復(fù)外旋肌群，放置引流，逐層關(guān)閉切口。

表1　患者一般臨床資料對(duì)比

切除組：患者取健側(cè)臥位，消毒鋪巾，Gibson切口；在股骨大轉(zhuǎn)子附近切斷外旋肌群，顯露關(guān)節(jié)囊，辨認(rèn)關(guān)節(jié)囊后切開后側(cè)關(guān)節(jié)囊；取頭、在盡量切除關(guān)節(jié)囊、直至髖臼邊緣；截骨、開髓、擴(kuò)髓、試摸、沖洗、安裝假體、復(fù)位；活動(dòng)關(guān)節(jié)檢查，修復(fù)外旋肌群，放置引流，逐層關(guān)閉切口。

術(shù)中依據(jù)患者骨質(zhì)情況及骨折類型選擇生物型或骨水泥型假體；所用假體為美國(guó)強(qiáng)生公司或天津正天醫(yī)療器械公司提供的雙動(dòng)頭人工髖關(guān)節(jié)假體，在假體類型及假體廠商上兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.5術(shù)后處理

2組患者術(shù)后均采取相同處理，術(shù)前及術(shù)后24 h內(nèi)使用抗生素。在患者雙下肢間放置T型枕避免患肢過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋。術(shù)后即開始在疼痛忍受范圍內(nèi)行下肢功能鍛煉。24 h內(nèi)撥除引流管，根據(jù)體質(zhì)、骨質(zhì)和假體固定情況，術(shù)后3～5 d在旁人協(xié)助下扶助步器開始下地活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)體位限制12周，使用低分子肝素預(yù)防血栓形成，骨質(zhì)疏松者予鮭魚降鈣素抗骨質(zhì)疏松治療。住院期間指導(dǎo)患者出院后生活方式及相關(guān)注意事項(xiàng)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)行骨盆中立位、外展及內(nèi)收30°位拍片，患者出院時(shí)告知患者及其家屬定期回院拍片復(fù)查。

1.6療效評(píng)定和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)比2組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及假體活動(dòng)情況，假體活動(dòng)情況通過髖關(guān)節(jié)中立、最大外展及內(nèi)收位時(shí)雙動(dòng)頭內(nèi)外層頭X線測(cè)量比較。所得資料用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用T檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)（當(dāng)最小理論值數(shù)超過50%＜5或理論數(shù)＜1時(shí)，則使用Fisher確切概率法進(jìn)行計(jì)算），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者手術(shù)切口均I期愈合。對(duì)患者術(shù)后不同時(shí)間髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比，保留關(guān)節(jié)囊組術(shù)后比切除關(guān)節(jié)囊組擁有更高的Harris評(píng)分，但兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無顯著差異（P＞0.05）。

定期復(fù)查拍片并統(tǒng)計(jì)結(jié)果，并用圖表統(tǒng)計(jì)兩組結(jié)果（圖1、2）。兩組在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月假體活動(dòng)構(gòu)成比上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后1年，保留關(guān)節(jié)囊組外球頭活動(dòng)丟失11例，內(nèi)球頭丟失4例，切除關(guān)節(jié)囊組外球頭丟失3例，內(nèi)球頭丟失9例，兩組組間比較假體活動(dòng)構(gòu)成上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)行兩兩比較，兩組在內(nèi)外球頭丟失數(shù)構(gòu)成上有差異，保留關(guān)節(jié)囊組中有更多的外球頭活動(dòng)丟失，而切除關(guān)節(jié)囊組有更多的內(nèi)球頭活動(dòng)丟失。

3　討論

3.1人工關(guān)節(jié)雙動(dòng)頭的設(shè)計(jì)特點(diǎn)及不足

股骨頭置換的關(guān)節(jié)假體由以往單動(dòng)頭發(fā)展到現(xiàn)在的雙動(dòng)頭，雙動(dòng)頭的設(shè)計(jì)為了關(guān)節(jié)頭的活動(dòng)由內(nèi)外球頭活動(dòng)共同承擔(dān)，以期在減少髖臼磨損、髖臼磨穿、減輕疼痛等方面發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)［7-9］。但在臨床運(yùn)用上也發(fā)現(xiàn)了一些不足之處，路奎元等［10］對(duì)10例行雙動(dòng)人工股骨頭置換的患者進(jìn)行3～7年隨訪，其中有5例療效差，對(duì)5例患者中的2例進(jìn)行翻修時(shí)發(fā)現(xiàn)假體周圍包繞了大量的疤痕組織，最厚處疤痕組織可達(dá)4 cm，內(nèi)關(guān)節(jié)面的縫隙里全被肉芽組織填塞，內(nèi)球頭完全喪失活動(dòng)；金寶城等［11］對(duì)雙動(dòng)頭假體活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，雙動(dòng)頭內(nèi)外球頭存在很高的活動(dòng)丟失率，進(jìn)行關(guān)節(jié)翻修時(shí)同樣在關(guān)節(jié)面間隙內(nèi)見到大量疤痕組織長(zhǎng)入。這些研究均表明，雙動(dòng)頭置換術(shù)后會(huì)存在較高的內(nèi)、外球頭活動(dòng)丟失。最終較多的雙動(dòng)頭假體只有單一關(guān)節(jié)面進(jìn)行活動(dòng)，使雙動(dòng)頭喪失了雙動(dòng)的特性。本組研究也得到同樣的結(jié)果。

3.2雙動(dòng)頭假體球頭活動(dòng)丟失的原因分析

我們對(duì)雙動(dòng)頭置換術(shù)中切除與保留成形關(guān)節(jié)囊這兩種手術(shù)方式對(duì)假體活動(dòng)影響進(jìn)行觀測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后內(nèi)外球頭活動(dòng)都有出現(xiàn)丟失的病例。術(shù)后1年時(shí)在球頭活動(dòng)構(gòu)成類型比較上兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），保留成形關(guān)節(jié)囊組有更多的外球頭活動(dòng)丟失，而切除關(guān)節(jié)囊組有更多的內(nèi)球頭活動(dòng)丟失。

對(duì)雙動(dòng)頭置換術(shù)后出現(xiàn)球頭活動(dòng)丟失，分析可能由以下原因所致：（1）軟組織的嵌頓：關(guān)節(jié)囊切除后，軟組織直接與關(guān)節(jié)假體接觸，在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)軟組織較易嵌入雙動(dòng)頭兩個(gè)活動(dòng)關(guān)節(jié)內(nèi)，使雙動(dòng)頭內(nèi)外球頭活動(dòng)丟失；（2）術(shù)后疤痕組織的長(zhǎng)入：雙動(dòng)頭置換術(shù)后，暴露在受損傷的軟組織中的假體容易有疤痕組織長(zhǎng)入，從而使內(nèi)外層頭被纖維固定，導(dǎo)致雙動(dòng)頭內(nèi)外球頭活動(dòng)丟失；（3）雙動(dòng)頭關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)的初衷是用兩個(gè)關(guān)節(jié)面的活動(dòng)以降低單一關(guān)節(jié)面對(duì)髖臼產(chǎn)生的持續(xù)磨損，但假體植入人體后，在復(fù)雜的體液環(huán)境下，兩個(gè)界面之間所受的摩擦力可能存在差異，這可能會(huì)導(dǎo)致某一球頭長(zhǎng)期處于不活動(dòng)狀態(tài)，球頭長(zhǎng)期缺少活動(dòng)會(huì)更有利于軟組織及疤痕的長(zhǎng)入，以致最終被徹底固定喪失活動(dòng)。

對(duì)保留關(guān)節(jié)囊組術(shù)后外球頭活動(dòng)丟失數(shù)較多的原因，筆者認(rèn)為這可能是由于關(guān)節(jié)囊進(jìn)行完整修復(fù)后，導(dǎo)致雙動(dòng)頭內(nèi)球頭丟失的因素減少，而限制外球頭活動(dòng)的因素增加。關(guān)節(jié)囊修復(fù)后，髖部很大程度上恢復(fù)了原有的解剖結(jié)構(gòu)，修復(fù)的關(guān)節(jié)囊對(duì)外球頭起到緊縮限制及臨時(shí)固定作用；其次修復(fù)后關(guān)節(jié)囊會(huì)形成完整的關(guān)節(jié)囊，密閉的關(guān)節(jié)囊存在負(fù)壓吸引作用，它也能對(duì)外球頭的活動(dòng)起到臨時(shí)固定作用［12］。當(dāng)小范圍活動(dòng)時(shí)外球頭初始活動(dòng)阻力大于內(nèi)球頭，此時(shí)內(nèi)球頭在較小初始動(dòng)力下即產(chǎn)生活動(dòng)，避免了外球頭的活動(dòng)。此時(shí)活動(dòng)丟失的外球頭作用類似全髖置換中的髖臼假體，能起到降低髖臼磨損的作用?；谌鄙訇P(guān)節(jié)囊對(duì)疤痕長(zhǎng)入的防御作用，隨著時(shí)間推移，切除關(guān)節(jié)囊組的雙動(dòng)頭置換在內(nèi)球頭丟失數(shù)上多于保留關(guān)節(jié)囊組。

3.3雙動(dòng)頭關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的影響

針對(duì)進(jìn)行關(guān)節(jié)囊修復(fù)后是否會(huì)影響關(guān)節(jié)功能的問題，曹學(xué)偉等［13］對(duì)不同方法行關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)后關(guān)節(jié)功能對(duì)比發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)囊修復(fù)有增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的力學(xué)意義，患者術(shù)后擁有較好的關(guān)節(jié)功能。在本研究1年隨訪期內(nèi)，保留關(guān)節(jié)囊組雖擁有更高的Harris評(píng)分，但與切除關(guān)節(jié)囊組對(duì)比評(píng)分并無明顯差異（P＞0.05）?？紤]可能因素為：雙動(dòng)頭置換術(shù)后，早期的關(guān)節(jié)功能跟患者術(shù)后的康復(fù)鍛煉有關(guān)，關(guān)節(jié)功能受肌力和體力的恢復(fù)影響，以及關(guān)節(jié)松緊度或疤痕牽拉等因素影響，關(guān)節(jié)頭活動(dòng)的摩擦對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響還不占主要因素，隨著時(shí)間的推移，肌力、體力恢復(fù)，疤痕軟化，假體活動(dòng)適應(yīng)，這些因素作用減小，患者功能越來越好，但到一定時(shí)間后，內(nèi)外球頭活動(dòng)影響產(chǎn)生的髖臼磨損上的差異，最終會(huì)引起較明顯的髖部疼痛差異，使兩者關(guān)節(jié)功能上出現(xiàn)差異。本研究受限于時(shí)間較短，暫未發(fā)現(xiàn)兩者在關(guān)節(jié)功能上的差別，關(guān)節(jié)囊保留是否具有優(yōu)勢(shì)還需要我們進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究。但結(jié)合本研究中對(duì)假體活動(dòng)情況的觀測(cè)，保留關(guān)節(jié)囊組相比切除關(guān)節(jié)囊組擁有較少的內(nèi)球頭活動(dòng)丟失，中長(zhǎng)期預(yù)測(cè)保留關(guān)節(jié)囊組應(yīng)該會(huì)擁有更好的術(shù)后關(guān)節(jié)功能。

本研究也存在較多不足之處，因地處珠三角地區(qū)，患者以外來人口為主，人口流動(dòng)性大，病例失訪數(shù)較高，大樣本中長(zhǎng)期隨訪較難實(shí)現(xiàn)。中長(zhǎng)期患者關(guān)節(jié)功能及假體活動(dòng)情況是否會(huì)有較大差異還需更多大樣本長(zhǎng)期隨訪實(shí)驗(yàn)去驗(yàn)證。其次雖然老年患者活動(dòng)量不大，但個(gè)體之間仍存在活動(dòng)量上的差異，如何去消除活動(dòng)量對(duì)觀測(cè)結(jié)果上的影響還需要進(jìn)一步探討。再次我們選擇的觀測(cè)方法是測(cè)量靜態(tài)下X線角度改變，關(guān)節(jié)假體具體的動(dòng)態(tài)活動(dòng)未進(jìn)行研究，動(dòng)態(tài)觀測(cè)下是否會(huì)與我們所得結(jié)論有差異仍未知，需結(jié)合動(dòng)態(tài)觀測(cè)進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

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2016-04-09

東莞市科學(xué)技術(shù)局科研一般項(xiàng)目（201210515000603）

孫景福，主任醫(yī)師，E-mail:doctor_sjf@126.com

朱順，E-mail:125299906@qq.com