方依卡，胡旭林中山醫(yī)科大學(xué)附屬汕頭市中心醫(yī)院，廣東汕頭515000

應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表分析潮汕地區(qū)6600歲以上老年人腦白質(zhì)疏松認(rèn)知障礙特點(diǎn)

方依卡，胡旭林
中山醫(yī)科大學(xué)附屬汕頭市中心醫(yī)院，廣東汕頭515000

目的分析潮汕地區(qū)60歲以上老年人群不同程度腦白質(zhì)疏松（LA），應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MOCA）評(píng)估其認(rèn)知障礙的特點(diǎn)。方法選擇潮汕地區(qū)60歲以上老年人不同程度LA患者187例，進(jìn)行MOCA測(cè)評(píng)，分析LA程度與認(rèn)知障礙特點(diǎn)的相關(guān)性。結(jié)果MOCA總分與年齡、教育程度、LA級(jí)別、腦萎縮、高血壓有相關(guān)性。重度LA患者認(rèn)知功能障礙與無(wú)LA組比較差異有顯著性意義。結(jié)論潮汕地區(qū)老年人用MOCA篩查早期認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素與年齡、教育程度、LA程度、腦萎縮、是否患高血壓有關(guān)系，其中與年齡、LA程度、腦萎縮呈負(fù)相關(guān)，與教育程度呈正相關(guān)。腦白質(zhì)疏松認(rèn)知障礙的特點(diǎn)是Ⅲ～Ⅳ型LA，可以引起認(rèn)知障礙，影響視空間與執(zhí)行功能、計(jì)算、語(yǔ)言、延遲回憶與定向等方面功能。

腦白質(zhì)疏松；認(rèn)知障礙；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表

腦白質(zhì)疏松（LA）是由多種不同病因引起的一組影像學(xué)所描述的臨床綜合征。最早是由加拿大神經(jīng)學(xué)家Hachinski［1］于1987年提出的影像學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)，用于描述腦室周圍及半卵圓中心區(qū)腦白質(zhì)的彌漫性斑點(diǎn)狀或斑片狀改變。在CT上表現(xiàn)為低密度影。在MRI上表現(xiàn)為兩側(cè)基本對(duì)稱的側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)改變。T1WI為等（或）低信號(hào)、T2WI為高信號(hào)、液體恢復(fù)反轉(zhuǎn)序列（FLAIR）為高信號(hào)的片狀、點(diǎn)狀影，邊界模糊，常累及半卵圓中心、基底節(jié)區(qū)、放射冠等。近10年來(lái)眾多學(xué)者關(guān)注及研究結(jié)果表明LA的主要臨床表現(xiàn)是認(rèn)知障礙，認(rèn)為是癡呆的早期信號(hào)之一［2-4］。

蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MOCA）是由加拿大Charles LeMoyne醫(yī)院神經(jīng)科臨床研究中心Nasreddine等［5］根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考MMSE的認(rèn)知項(xiàng)目設(shè)置和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)而制訂，最初版本包含10個(gè)認(rèn)知項(xiàng)目。自1999年開始他們?cè)赟herbrooke大學(xué)Neuro Rive-Sud（NRS）紀(jì)念醫(yī)院先后為因記憶障礙主訴就診的46例輕度認(rèn)知損傷（MCI）患者和當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)內(nèi)46例健康老年人進(jìn)行了最初版本的測(cè)試。經(jīng)過(guò)對(duì)2組測(cè)試結(jié)果比較，將對(duì)兩者鑒別作用不大的5個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行修改，并調(diào)整了評(píng)分方法，增加了鑒別作用較大的項(xiàng)目分值。在以后5年中又在臨床應(yīng)用中不斷修改，于2004年11月確定最終版本。

對(duì)LA患者，特別是無(wú)明顯局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征的LA患者進(jìn)行系統(tǒng)的神經(jīng)心理學(xué)研究，總結(jié)出其認(rèn)知障礙特點(diǎn)，進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，對(duì)老年期癡呆的早期防治具有意義。

1　資料與方法

1.1一般資料

告知患者或（和）家屬并經(jīng)同意后，收集2012年12月～2013年12月，在中山醫(yī)科大學(xué)附屬汕頭市中心醫(yī)院老年病區(qū)住院患者187例，平均年齡71.82±8.32歲。其中男性123（65.8%）例，平均年齡73.76±8.31歲；女性64 （34.2%）例，平均年齡68.08±7.02歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：用3.0 T磁共振進(jìn)行掃描，所有影像學(xué)資料由1名神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)生，2名影像學(xué)核磁共振專業(yè)主治以上職稱醫(yī)師共同閱片，得出結(jié)果，以保證診斷一致性。患者年齡在60歲以上；意識(shí)清楚，有足夠的視、聽覺分辨力能接受神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試。

1.2方法

進(jìn)行LA程度分度，采用Kinkel分型法［6］：0型：未見腦室周圍高信號(hào)；Ⅰ型：小病灶病變

僅限于腦室周圍的前區(qū)和后區(qū)或腦室的中部；Ⅱ型：側(cè)腦室周圍呈局灶性非融合或融合的雙側(cè)病變；Ⅲ型腦室周圍T2加權(quán)像高信號(hào)改變，呈月暈狀包繞側(cè)腦室，且腦室面光滑；Ⅳ型白質(zhì)高信號(hào)累及大部分腦白質(zhì)，邊緣參差不齊。本研究將Ⅰ型歸為輕度LA，Ⅱ型歸為中度LA，Ⅲ～Ⅳ型為重度LA。所使用MOCA為中文版最后修訂版［7］。計(jì)算MOCA得分，包括8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，由12道題組成，共30個(gè)單項(xiàng)，每項(xiàng)回答正確者得1分，回答錯(cuò)誤或答不知道者評(píng)0分。量表總分范圍為0～30分，≥26分為認(rèn)知正常，若受教育年限≤12年，則加1分，若文盲，則加2分［8］。測(cè)試時(shí)間為10 min［5］。數(shù)據(jù)計(jì)算方法：采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

表1　MOCA各項(xiàng)分?jǐn)?shù)的相關(guān)性

2　結(jié)果

將MOCA量表總分與各項(xiàng)細(xì)分項(xiàng)目分?jǐn)?shù)與患者年齡，教育，LA分級(jí)，是否腦萎縮，是否糖尿病，是否高血壓病進(jìn)行相關(guān)性分析。其中MOCA總分與年齡、教育程度、LA級(jí)別、腦萎縮、高血壓有相關(guān)性。MOCA細(xì)分第1項(xiàng)（視空間與執(zhí)行功能）與年齡、教育、LA分級(jí)、腦萎縮、糖尿病有相關(guān)性。MOCA細(xì)分2（命名）與教育、高血壓、糖尿病有相關(guān)性。MOCA細(xì)分3不計(jì)分，故不參加統(tǒng)計(jì)分析。MOCA細(xì)分4（計(jì)算）與教育、LA分級(jí)有相關(guān)性。MOCA細(xì)分5（語(yǔ)言）與LA分級(jí)、腦萎縮、高血壓有相關(guān)性。MOCA細(xì)分6（抽象）與教育、腦萎縮有相關(guān)性。MOCA細(xì)分7（延遲回憶）與年齡、LA分級(jí)、腦萎縮、高血壓有相關(guān)性。MOCA細(xì)分8（定向）與年齡、教育、LA分級(jí)、腦萎縮、高血壓、糖尿病均有相關(guān)性（表1）。

將不同程度LA患者各個(gè)MOCA分?jǐn)?shù)（包塊總分以及各項(xiàng)細(xì)分分?jǐn)?shù)）與無(wú)LA患者的分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較。重度LA總分、視空間與執(zhí)行功能、計(jì)算、語(yǔ)言、延遲回憶、定向等方面分值均低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而命名以及抽象方面則無(wú)顯著性差異。輕度LA以及中度LA各項(xiàng)分值與對(duì)照組無(wú)顯著性差異（表2）。

3　討論

隨著人口老齡化加劇，老年性癡呆問題已經(jīng)成為日益嚴(yán)重的社會(huì)問題，影響患者的生存質(zhì)量，對(duì)其家屬造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及心理傷害，也給社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)壓力。由于中晚期老年性癡呆的治療效果非常欠佳，目前尚無(wú)有效的藥物可以控制中晚期老年性癡呆的進(jìn)展，所以我們著眼于研究早期老年性癡呆的識(shí)別，并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，延緩癡呆進(jìn)程。MOCA量表已經(jīng)被學(xué)者研究認(rèn)為對(duì)早期老年性癡呆的識(shí)別敏感性較之前常用的MMSE靈敏［5］，故探討潮汕地區(qū)老年人MOCA的分布特點(diǎn)，在常見的老年性腦動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素中，哪些是與MOCA的分值高低有相關(guān)性的，是否能通過(guò)對(duì)危險(xiǎn)因素的防控進(jìn)行對(duì)早期認(rèn)知障礙的干預(yù)。其中受教育程度越高，MOCA分值越高，其視空間與執(zhí)行功能、命名、計(jì)算、抽象、定向等能力越高，其實(shí)人生該部分內(nèi)容往往正是從接收教育得到的且發(fā)展的，但教育程度對(duì)語(yǔ)言與延遲回憶方面無(wú)影響。年齡的增長(zhǎng)、LA程度加重，腦萎縮程度加重，高血壓患病增多是癡呆的重要原因。其中有導(dǎo)入危險(xiǎn)因素糖尿病，在此研究中對(duì)癡呆無(wú)顯著影響，但是之前有研究在LA危險(xiǎn)因素中糖尿病是其危險(xiǎn)因素之一［9］。而該研究中糖尿病應(yīng)不影響癡呆，而本研究無(wú)相關(guān)性，考慮是樣本量不足有關(guān)，或者是部分糖尿病病人的血糖控制較好可能會(huì)減輕癡呆的提前發(fā)生，需要對(duì)此進(jìn)行獨(dú)立樣本進(jìn)一步研究。

表2　程度不同LA患者與正常對(duì)照組的認(rèn)知功能比較

本研究顯示，重度LA患者，即Ⅲ～Ⅳ型LA患者，可以引起認(rèn)知障礙，主要表現(xiàn)在視空間與執(zhí)行功能、計(jì)算、語(yǔ)言、延遲回憶與定向等方面，與對(duì)照組比較差異有顯著性意義，而在命名、抽象方面未受到影響。輕、中度（Ⅰ型和Ⅱ型）LA基本不受影響。有學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)A僅是腦萎縮性認(rèn)知障礙的媒介，本身不引起認(rèn)知功能下降，強(qiáng)調(diào)腦整體容積的下降才引起認(rèn)知功能的下降［10］；從本研究學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)A與認(rèn)知功能有關(guān)或者部分相關(guān)。該研究中認(rèn)知障礙受損功能區(qū)主要在額葉、顳葉以及頂葉功能，其機(jī)理可能是重度LA皮層下白質(zhì)由于高血壓、高血脂、高血糖等動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素引起腦動(dòng)脈硬化［9］，微小血管循環(huán)供血障礙，引起皮層以及皮層下的聯(lián)絡(luò)纖維受損，兩者的協(xié)同功能不能完成，引起視空間與執(zhí)行功能、計(jì)算、語(yǔ)言、延遲回憶與定向受損［11-12］。但是本研究存在以下局限性：（1）選定人群為潮汕地區(qū)人群，由于潮汕特有的語(yǔ)言環(huán)境以及知識(shí)范圍與量表中語(yǔ)言環(huán)境有一定差異，存在患者對(duì)部分內(nèi)容不能完全理會(huì)，造成誤解誤答。比如一些潮汕老年人對(duì)命名中的犀牛一動(dòng)物完全不知曉，如果將犀牛換成耕牛，則可能對(duì)答分有所提高；還有，比如天鵝絨、教堂，對(duì)一些潮汕老年人而言也是從未接觸過(guò)的；（2）由于老年人存在多種心腦血管疾患，而最終影響其認(rèn)知障礙的除了LA外還有多因素共同作用的結(jié)果?？傊?，僅該研究而言，潮汕地區(qū)老年人用MOCA篩查早期認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素與年齡、教育程度、LA程度、腦萎縮、是否患高血壓有關(guān)系，其中與年齡、LA程度、腦萎縮呈負(fù)相關(guān)，與教育程度呈正相關(guān)。而腦白質(zhì)疏松認(rèn)知障礙的特點(diǎn)是Ⅲ～Ⅳ型LA，可以引起認(rèn)知障礙，影響視空間與執(zhí)行功能、計(jì)算、語(yǔ)言、延遲回憶與定向等方面功能。所以一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)LA，則應(yīng)予以干預(yù)，改善腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)以及血供，控制與之相關(guān)的各種危險(xiǎn)因素，改善神經(jīng)功能，進(jìn)行生活照料以及適當(dāng)益智康復(fù)防治，以延緩老年性癡呆的發(fā)生的年齡及降低其癡呆程度。

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MOCA features of senile Leukoaraiosis cognitive impairment in Chaoshan area

FANG Yika，HU Xulin
Shantou central hospital affiliated to Sun Yat-sen university，Shantou 515000，China

Objective To analyze the characteristics of cognitive impairment by MOCA in Chaoshan area of elderly population in different degree of Leukoaraiosis.Methods A total of 187 cases were collectted with population in different degree of Leukoaraiosis over the age of 60 in Chaoshan area.The cognitive impairment were assessed by MOCA.Results The score of MOCA was correlated with age，education level，LA level，brain atrophy and hypertension.There was a significant difference in the cognitive function between patients with severe LA and no LA group.Conclusion Age，education，LA，brain atrophy and hypertension are risk factors for early cognitive impairment assessment by MOCA.It is negatively correlated with age，LA，brain atrophy，and positively correlated with educational level.The characteristics of the cognitive impairment of LA is type III to IV，which can lead to cognitive impairment，affect the visual space，executive function，calculation，language，delayed recall and orientation.

leukoaraiosis；cognitive impairment；MOCA

2016-02-02

方依卡，E-mail:aka_gz@126.com