王超　黃麗麗　段淑云　熊繼華

（江西省南昌市第二醫(yī)院　南昌330003）

●康復(fù)與護(hù)理●

集束化護(hù)理干預(yù)預(yù)防婦產(chǎn)科導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的研究*

王超黃麗麗段淑云熊繼華

（江西省南昌市第二醫(yī)院南昌330003）

目的：研究集束化護(hù)理干預(yù)措施對婦產(chǎn)科住院病人導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）的控制效果。方法：選取2014年7月～2015年9月我院婦產(chǎn)科留置導(dǎo)尿7 d以上患者107例作為觀察組，采取集束化護(hù)理干預(yù)措施。將2012年7月～2013年9月我院婦產(chǎn)科留置導(dǎo)尿患者99例作為對照組，采取常規(guī)護(hù)理。比較兩組干預(yù)措施執(zhí)行率和留置導(dǎo)尿管不同時間尿路感染發(fā)生率。結(jié)果：兩組干預(yù)措施執(zhí)行率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組接受留置尿管第3、5、7天感染發(fā)生率均較對照組明顯下降（P＜0.05）。結(jié)論：通過采取集束化護(hù)理干預(yù)措施如：培訓(xùn)教育、加強(qiáng)手衛(wèi)生和使用硅膠導(dǎo)尿管等可有效降低婦產(chǎn)科留置導(dǎo)尿患者的CAUTI發(fā)生率。

集束化護(hù)理；干預(yù)措施；導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染是醫(yī)院感染最常見的類型，文獻(xiàn)報(bào)道［1］醫(yī)院感染中約40%是尿路感染，其中80%由于留置導(dǎo)尿管引起。女性尿道短而闊，且與外生殖器官相比鄰，所以尿路感染的發(fā)病率明顯高于男性。尤其是婦產(chǎn)科患者因臨床治療絕大部分需要留置導(dǎo)尿管，大大的增加了尿路感染的發(fā)生率，其后果對母嬰均有較大危害。所以，采取有效的措施預(yù)防婦產(chǎn)科患者尿路感染是當(dāng)今臨床研究的熱點(diǎn)問題。為有效預(yù)防和控制婦產(chǎn)科導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（Catheter Associated-Urinary Tract Infection，CAUTI）的發(fā)生率，本研究通過采用集束化護(hù)理干預(yù)措施和目標(biāo)性監(jiān)測方法，對婦產(chǎn)科住院患者留置導(dǎo)尿期間CAUTI實(shí)施調(diào)查及干預(yù)控制，與對照組比較，證實(shí)集束化護(hù)理干預(yù)能夠有效的降低CAUTI的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1　資料與方法

1.1臨床資料將2012年7月～2013年9月我院婦產(chǎn)科留置導(dǎo)尿患者99例作為對照組，年齡19～71歲，平均年齡（38.6±13.2）歲；將2014年7月～2015 年9月我院婦產(chǎn)科留置導(dǎo)尿患者107例作為觀察組，年齡21～75歲，平均年齡（39.8±14.2）歲。兩組病人基礎(chǔ)信息比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在婦產(chǎn)科住院留置導(dǎo)尿管7 d以上患者；（2）患者自愿，依從性好，配合護(hù)理者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并尿路感染者；（2）合并嚴(yán)重的全身病變者如癌癥、自身免疫系統(tǒng)疾病患者；（3）精神疾病者；（4）依從性差，不配合檢查者。

1.2研究方法觀察組采用束集化護(hù)理干預(yù)措施，實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測，運(yùn)用現(xiàn)場調(diào)查和病例資料調(diào)查的方法隨時到臨床觀察患者并記錄所有實(shí)施留置導(dǎo)尿患者的病情變化、采集病原學(xué)標(biāo)本、詳細(xì)登記各種臨床病例信息。對照組采用常規(guī)護(hù)理，回顧性統(tǒng)計(jì)分析對照組99例留置尿管患者CAUTI發(fā)生率及相關(guān)指標(biāo)。兩組均于導(dǎo)尿管插入的當(dāng)日及第3、5、7天在嚴(yán)格無菌操作下留取中段尿作尿培養(yǎng)，同時記錄更換集尿袋時間、留置尿管時間、體溫、尿液性質(zhì)、尿常規(guī)、病原學(xué)檢查等指標(biāo)。比較兩組干預(yù)措施執(zhí)行率和留置導(dǎo)尿管不同時間尿路感染發(fā)生率。

1.3CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中及分類標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：臨床表現(xiàn)有下腹痛、腎區(qū)叩痛、腰痛、伴或不伴發(fā)熱；尿液異常如膿尿、血尿等；尿道分泌物異常、尿道口紅腫等；尿常規(guī)檢查白細(xì)胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野。中段尿培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落≥104 CFU/ml，革蘭陰性球菌菌落≥105 CFU/ml；臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。

1.4統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組干預(yù)措施執(zhí)行率比較CAUTI預(yù)防措施知曉情況、手衛(wèi)生依從性、使用硅膠導(dǎo)尿管、每日評估是否拔管、高舉平臺法固定尿管、普通集尿袋每周更換2次、叮囑患者勤飲水是有效預(yù)防CAUTI的集束化護(hù)理干預(yù)措施。兩組干預(yù)措施執(zhí)行率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組干預(yù)措施執(zhí)行率比較

2.2兩組留置導(dǎo)尿管不同時間尿路感染發(fā)生率比較觀察組接受留置尿管第3、5、7天感染發(fā)生率均較對照組明顯下降（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組留置導(dǎo)尿管不同時間尿路感染發(fā)生率比較［例（%）］

3　討論

有研究發(fā)現(xiàn)，尿路感染會使患者住院天數(shù)延長、并發(fā)癥增加、增加醫(yī)療成本［3］。為了降低CAUTI發(fā)病風(fēng)險，不少發(fā)達(dá)國家或地區(qū)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，推出“集束化護(hù)理（Bundles of Care）”。集束化護(hù)理干預(yù)是一種護(hù)理新思路，是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患。其概念是指針對某一類或某一例患者實(shí)施的一組護(hù)理干預(yù)措施，該組措施中的每一項(xiàng)干預(yù)都是經(jīng)過臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局的。在執(zhí)行過程，必須持續(xù)的執(zhí)行該集束化干預(yù)措施中的每一項(xiàng)，不能間斷或選擇性的應(yīng)用其中的某一項(xiàng)或幾項(xiàng)，否則就違反了集束化護(hù)理干預(yù)策略的精神［4］。

首先集束化護(hù)理干預(yù)措施最重要的是加強(qiáng)婦產(chǎn)科全體醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為CAUTI的危險因素、集束化護(hù)理干預(yù)措施、留尿培養(yǎng)或尿液分析標(biāo)準(zhǔn)操作、手衛(wèi)生等。培訓(xùn)形式多種多樣，醫(yī)務(wù)人員晨會學(xué)習(xí)、感控專職人員到病房專題講課、查房時的即時提問，平時工作中進(jìn)行隨機(jī)考核，抽查醫(yī)務(wù)人員知曉率，婦產(chǎn)科全體醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士、規(guī)培生、實(shí)習(xí)生等不同崗位人員均取得明顯進(jìn)步。

其次提高手衛(wèi)生依從性也是研究中的重要措施之一。據(jù)Pittet D等研究［5］證實(shí)手衛(wèi)生依從率由48%提高到66%后，醫(yī)院感染率從16.9%下降到9.9%，尿路感染作為常見的醫(yī)院感染類型，提高手衛(wèi)生依從性尤其重要，結(jié)合培訓(xùn)措施，先在婦產(chǎn)科完善了手衛(wèi)生設(shè)施，科室提供紙巾擦手，在病房門口、病床床尾、治療車均配備了手消毒劑，并運(yùn)用WHO手衛(wèi)生依性觀察表觀察不同崗位工作人員的手衛(wèi)生依從性并及時反饋。

再次是使用硅膠材質(zhì)的導(dǎo)尿管，要求醫(yī)務(wù)人員盡量使用硅膠導(dǎo)尿管，有報(bào)道稱硅膠材質(zhì)的導(dǎo)尿管相較于乳膠導(dǎo)尿管在長期留置導(dǎo)尿管的患者中應(yīng)用可較少引起CAUTI［6］。另外，醫(yī)生人員更應(yīng)嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿指征，加強(qiáng)插入尿管就會引尿路感染的意識，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院觀察，留置導(dǎo)尿管3～4 d并進(jìn)行開放式引流，則有70%～100%的病人將發(fā)生尿路感染，閉式留置導(dǎo)尿管7 d開始出現(xiàn)感染，15 d以上者感染率可達(dá)100%［7］。因此每日評估患者的病情，監(jiān)測排尿情況，盡早拔除尿管也是預(yù)防CAUTI的一項(xiàng)重要干預(yù)措施。

最后，妥善的尿管固定可以減少尿道損傷和細(xì)菌進(jìn)入膀胱的機(jī)會，從而降低CAUTI發(fā)生率。有報(bào)道稱使用“高舉平臺法”固定對于尿管的牢固性、尿道損傷及患者的疼痛程度都較普通固定效果好。具體的操作為將膠帶呈“Ω”包裹尿管，形成“高舉平臺”，膠布其余部分再平貼在大腿內(nèi)側(cè)上方1/3處［8］。此外，目前對于集尿袋子的更換時間有一篇系統(tǒng)評價［9］得出了每3天更換1次集尿袋尿培養(yǎng)陽性率低于每天更換1次組和每周更換1次組。本次研究參考以上評價和醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程［10］要求更換頻繁為普通集尿袋2次/周，并有專人負(fù)責(zé)填表核對更換集尿袋時間；護(hù)理人員在為患者做健康教育時囑咐患者及家屬應(yīng)多飲水，勤排尿，排尿宜2～3 h/次，以沖洗尿路，避免細(xì)菌繁殖。對每位患者及家屬都反復(fù)進(jìn)行教育宣傳，確?；颊呒凹覍俣剂私舛囡嬎谂拍?qū)︻A(yù)防尿路感染的重要性。

綜上所述，任何集束化護(hù)理干預(yù)措施都貴在堅(jiān)持，形成標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，確保各項(xiàng)集束化護(hù)理干預(yù)措施全部落實(shí)。本研究中，不僅感染管理科專職人員每周＞2次現(xiàn)場監(jiān)測集束化護(hù)理措施執(zhí)行情況，同時要求婦產(chǎn)科護(hù)士長及感控護(hù)士實(shí)施現(xiàn)場監(jiān)督，從人員、管理上保證了各項(xiàng)干預(yù)措施的貫徹執(zhí)行。因此，通過目標(biāo)性監(jiān)測與集束化護(hù)理干預(yù)措施，我院婦產(chǎn)科第3、5、7天感染發(fā)生率明顯下降，表明加強(qiáng)教育與培訓(xùn)、提高手衛(wèi)生依從性、使用硅膠導(dǎo)尿管、每日評估拔管、“高舉平臺”法固定尿管、嚴(yán)格導(dǎo)尿管管理，保持集尿系統(tǒng)密閉性，集尿袋每周更換2次、囑勤飲水、多排尿是我院目前控制CAUTI的最佳實(shí)踐措施，但在實(shí)施過程還需進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員對集束化護(hù)理干預(yù)措施的依從性以最大程度降低CAUTI的發(fā)生率。

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Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infection（CAUTI）in Obstetrics and Gynecology Treated by Bundles of Nursing Intervention

WANG Chao，HUANG Li-li，DUAN Shu-yun，XIONG Ji-hua
（The Second Hospital of Nanchang，Nanchang330003）

Objective:To study the effect of bundle of nursing intervention in patients with urinary tract infection in obstetrics and gynecology department.Method:Selected 107 indwelling catheter patients hospitalized more than 7 days from July 2014 to September 2015 in department of gynecology and obstetrics，who taking bundle of nursing intervention measures as the observation group，and 99 indwelling catheter patients stayed from July 2012 to September 2013 in the same department，who taking usual care as the control group. The infection rate of CAUTI between the two groups was compared.Result:The CAUTI infection rate in the observation group was decreased，and the difference was statistical significant（P＜0.05）.Conclusion:Through taking bundle of nursing intervention measures，such as training and education，strengthening the hand hygiene and using silica gel catheter，can effectively reduce the CAUTI infection rate in indwelling urethral catheterization patients in obstetrics and Gynecology department.

Bundle of nursing；Intervention measures；Catheter-associated urinary tract infection

R473.71

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.06.039

江西省南昌市科技局課題（編號：2014-ZDXLWS-072）

2015-11-18）