溫　杰　杜三軍　吳遠(yuǎn)慧　安國(guó)芝

結(jié)節(jié)性紅斑合并布氏桿菌病感染二例

溫杰杜三軍吳遠(yuǎn)慧安國(guó)芝

臨床資料 例1患者，男，59歲，牧民。因雙下肢紅斑結(jié)節(jié)伴發(fā)熱1周就診?；颊?周前無(wú)明顯誘因，雙小腿伸側(cè)出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.6℃，結(jié)節(jié)逐漸波及雙側(cè)膝蓋，伴疼痛，2天前就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，診斷布氏桿菌病，為進(jìn)一步診治就診我科。既往體健。否認(rèn)遺傳病史，結(jié)核病史及免疫性疾病等病史。體檢：全身各系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科檢查：雙足踝少許腫脹，雙足踝、雙小腿散在分布多數(shù)黃豆至雞蛋大紅色班片，觸之疼痛，皮溫正常，可捫及皮下結(jié)節(jié)，邊界清，結(jié)節(jié)處無(wú)破潰。雙手掌背伸側(cè)可見(jiàn)散在分布（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：布氏桿菌凝集實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（1∶200），CRP 21.4 mg/L，血沉29mm/h，血常規(guī)：白細(xì)胞11.74×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.1%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值9.29×109/L，血小板計(jì)數(shù)369×109/L。結(jié)核桿菌抗體（IgG）陰性，PPD實(shí)驗(yàn)陰性，抗核抗體、感染標(biāo)志物、尿常規(guī)陰性，胸片、心電圖未見(jiàn)明顯異常。皮損組織病理檢查：真皮層可見(jiàn)小葉間隔性脂膜炎，脂肪間隔明顯增厚、纖維化，脂肪間隔內(nèi)浸潤(rùn)的炎細(xì)胞以淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞為主，并可見(jiàn)泡沫細(xì)胞、多核巨細(xì)胞，部分血管閉塞（圖2）。

例2患者，女，44歲，牧民。因發(fā)熱1月，四肢紅斑結(jié)節(jié)伴疼痛15天就診。患者1月前無(wú)明顯誘因間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴有寒戰(zhàn)，20天前就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，診斷布氏桿菌病。15天前發(fā)現(xiàn)雙下肢出現(xiàn)紅斑，伴疼痛及壓痛，未予重視及治療。5天前，皮疹泛發(fā)至雙上肢，且雙足出現(xiàn)腫脹及疼痛，活動(dòng)受限，為求進(jìn)一步診治來(lái)我科。既往體健。否認(rèn)家族性遺傳疾病史，傳染性疾病等病史。體格檢查：全身各系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科檢查：雙足踝少許腫脹，雙足踝、雙小腿伸側(cè)可見(jiàn)散在分布黃豆至雞蛋大紅斑，色鮮紅，可捫及結(jié)節(jié)，觸之疼痛，結(jié)節(jié)處無(wú)破潰（圖3）。實(shí)驗(yàn)室檢查：布氏桿菌凝集試驗(yàn)陽(yáng)性（1∶400），CRP 10.8mg/L，血沉38 mm/h，結(jié)核桿菌抗體（IgG）陰性，PPD實(shí)驗(yàn)陰性，抗核抗體、感染標(biāo)志物、血尿常規(guī)陰性，胸片、心電圖未見(jiàn)明顯異常。組織病理檢查：脂肪小葉間隔水腫，血管增生、擴(kuò)張，管壁水腫增厚，大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，伴少量組織細(xì)胞，并可見(jiàn)多核巨細(xì)胞（langhans巨細(xì)胞），偶見(jiàn)嗜中性粒細(xì)胞（圖4）。

治療：2例患者明確診斷后均予丹參滴丸活血化瘀，利福平0.6/d，日1次，口服?多西環(huán)素0.2/d，日1次，口服?聯(lián)合治療3周后，上述癥狀消失，隨診1年無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1　雙足踝少許腫脹，雙足踝、小腿及膝蓋處散在分布黃豆至雞蛋大紅色班片，可捫及皮下結(jié)節(jié) 圖2 真皮層可見(jiàn)小葉間隔性脂膜炎，脂肪間隔明顯增厚、纖維化，脂肪間隔內(nèi)浸潤(rùn)的炎細(xì)胞以淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞為主，并可見(jiàn)泡沫細(xì)胞、多核巨細(xì)胞，部分血管閉塞（HE，×40） 圖3 雙足踝少許腫脹，可見(jiàn)黃豆至雞蛋大紅斑，色鮮紅，其下可捫及結(jié)節(jié)，觸之疼痛 圖4 脂肪小葉間隔水腫，血管增生、擴(kuò)張，管壁水腫增厚，大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，伴少量組織細(xì)胞，并可見(jiàn)多核巨細(xì)胞（langhans巨細(xì)胞），偶見(jiàn)嗜中性粒細(xì)胞（HE，×40）

討論 結(jié)節(jié)性紅斑（erythema nodomsum，EN）是一種常見(jiàn)的血管炎性疾病，是炎癥性脂膜炎的最常見(jiàn)形式，可能為機(jī)體對(duì)病原產(chǎn)生的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)所致，也可能是機(jī)體的一種免疫復(fù)合物疾?。?］。好發(fā)于青、中年女性，偶見(jiàn)男性，病因與多種因素相關(guān)，其發(fā)病與結(jié)核桿菌及鏈球菌感染、藥物、腫瘤、結(jié)締組織疾病相關(guān)［2］，與布氏桿菌感染相關(guān)鮮見(jiàn)報(bào)道。布氏桿菌病流行于世界各地，在我國(guó)多發(fā)于牧區(qū)的一種人畜共患傳染病，屬于布氏菌屬的小型革蘭氏陰性球菌引起，主要傳播途徑可直接接觸受污染動(dòng)物的分泌物和排泄物，如接生畜羔時(shí)接觸胎畜及陰道分泌物而感染，飲用未經(jīng)消毒的羊奶、牛奶或食用含有活的布氏桿菌的奶制品（如黃油和奶酪）而引起。可侵犯全身各系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常見(jiàn)發(fā)熱、疲勞、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾腫大。由于本病無(wú)典型的癥狀和體征出現(xiàn)，臨床上很容易漏診，診斷主要靠實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)及布氏桿菌凝集試驗(yàn)（SAT）［3］，流行病學(xué)資料在診斷中具有非常重要的參考意義。本文報(bào)道2例患者均來(lái)自牧區(qū)，癥狀不典型，均以發(fā)熱為首發(fā)或伴發(fā)癥狀，因此醫(yī)務(wù)人員在接診不明原因發(fā)熱的結(jié)節(jié)性紅斑患者，有證據(jù)表明存在布氏桿菌感染時(shí)，且結(jié)節(jié)性紅斑病因無(wú)法用其他的疾病解釋?zhuān)瑧?yīng)考慮到布氏桿菌感染可能是結(jié)節(jié)性紅斑。臨床工作中詳細(xì)詢(xún)問(wèn)職業(yè)、飲食習(xí)慣、居住地區(qū)等，病史包括相關(guān)流行病學(xué)資料，包括牛羊接觸史等，同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查，如CRP、ESR、PPD試驗(yàn)，布氏桿菌凝集試驗(yàn)，取患者急性期皮損行細(xì)菌培養(yǎng)，布氏桿菌DNA檢測(cè)等進(jìn)一步明確病因，隨訪，以免誤診誤治，耽誤病情。因其在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，2種藥物聯(lián)合治療被廣泛選擇［4］。治療以21天為一療程，間隔5～7天再治一療程。以多西環(huán)素-利福平或四環(huán)素為基礎(chǔ)加每日注射鏈霉素可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

［1］Gonzale-Gay MA，Gacria-Porrua C，Pujol RM.Clinical approach to cuatoeuos vasuclitis［J］.Curr Opin Rhemuatol，2005，17（l）：56.

［2］趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009.989.

［3］Mizanbayevas S，Smitsb HL，Zhalilovas K，et al.The evaluation of a user-friendly lateral flow assay for the serodiagnosis of human brucellosis in kazakhstan［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2009，65：14-20.

［4］Pappas G，Siozopoulou V，Akritidis-N，et al.Doxycyclinerifampicn：physicians'inferior choice in brucellosis or how convenience regions over scince［J］.J Infect，2007，54（5）：459-562.

（收稿：2014-08-06 修回：2014-09-14）

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院皮膚科，河北張家口，075000