王　環(huán)，陳　潔

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073；2.天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192)

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綜述

甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)研究進(jìn)展

王環(huán)1，陳潔2*

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073；2.天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192)

甲狀腺結(jié)節(jié)以氣郁、痰凝、血瘀、正虛為主要病機(jī)，其發(fā)生發(fā)展大都遵循氣滯、痰凝、血瘀、正虛4個(gè)病理環(huán)節(jié)。臨床診療的關(guān)鍵在于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良性與惡性。本病臨床辨證從痰瘀凝滯、痰熱瘀毒、肝郁、脾虛、陰虛、陽(yáng)虛等角度進(jìn)行論治，可收到滿意療效。

甲狀腺結(jié)節(jié)；癭??；中醫(yī)藥療法

甲狀腺結(jié)節(jié)的致病原因較多,有缺碘性地方性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)癥 、單個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎(急性、亞急性、慢性) 、甲狀腺癌等，一般臨床上可將甲狀腺結(jié)節(jié)大致分為良性甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌。治療甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵在于鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良性與惡性、炎性結(jié)節(jié)與非炎性結(jié)節(jié)、甲狀腺及甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)以及結(jié)節(jié)是否位于甲狀腺內(nèi)，其中良性與惡性的鑒別是診治甲狀腺結(jié)節(jié)的首要問(wèn)題[1-2]。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，約5%～15%的結(jié)節(jié)為惡性[3-4]。依據(jù)其是否存在功能的改變分為3大類：?jiǎn)渭冃约谞钕俳Y(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)伴甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺結(jié)節(jié)伴甲狀腺功能減退。

1　病因病機(jī)

女性屬于甲狀腺結(jié)節(jié)好發(fā)人群，因婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系，遇有情志、飲食等病因，易引起氣郁痰結(jié)、氣滯血瘀及肝郁化火等病理變化,發(fā)為本病[5]。本病病因主要是情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)及水土失宜，其中與體質(zhì)密切相關(guān)。甲狀腺結(jié)節(jié)患者的主要體質(zhì)類型主要有陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)；證型主要為脾虛痰盛型、肝陰虛型[6]。研究[7-8]認(rèn)為，快節(jié)奏的工作環(huán)節(jié)，持續(xù)的生活壓力，易引起人們體內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫平衡失調(diào)，脾腎不足，脾胃失于健運(yùn)，肝氣郁滯，進(jìn)而形成氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物，結(jié)于頸前形成結(jié)節(jié)。本病主要以肝、脾、腎三臟功能失調(diào)為主[9]，虛實(shí)夾雜為病，虛為脾腎陽(yáng)虛，氣陰兩虛，實(shí)為氣郁、痰凝、血瘀，有形實(shí)邪壅于頸前而生癭瘤。此外，AYTURK S等[10]發(fā)現(xiàn)代謝綜合征患者中甲狀腺體積及甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率顯著增加，并認(rèn)為在缺碘環(huán)境中胰島素抵抗是甲狀腺結(jié)節(jié)形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。蔣勵(lì)等[11]認(rèn)為，在碘充足地區(qū)，伴有胰島素抵抗的患者甲狀腺體積及甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率也會(huì)增加。

2　辨證論治

2．1傳統(tǒng)論治晉代《肘后方》首先用海藻、昆布治療癭病。《本草綱目》中稱黃藥子具有“涼血降火，消癭解毒”之功效?！锻饪普凇逢P(guān)于癭病的治療方法為“似瘰、痰注、氣痞、癭瘤之屬，治法不必發(fā)表攻里，只當(dāng)養(yǎng)氣血，調(diào)經(jīng)脈，健脾和中、行痰開(kāi)郁治之，法為最善?！?/p>

2．2現(xiàn)代論治

2．2．1從痰瘀論治陳如泉教授提出“瘤病多痰瘀”理論，指出甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)從痰瘀辨治，治療應(yīng)首審痰瘀有無(wú)主次，分清二者先后及主次關(guān)系[12]。辨其偏瘀血、偏痰結(jié)、兼夾虛實(shí)、寒熱的不同，宜參考病程長(zhǎng)短、甲狀腺腫大有無(wú)結(jié)節(jié)腫塊。同時(shí)提出了 “痰瘀辨治十法”。疏肝理氣消癭法，常用方劑逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散等；活血化瘀消癭法，常用方劑桃紅四物湯、活血散癭湯、血府逐瘀湯等；理氣化痰消癭法，常用方劑逍遙丸、四海舒郁丸等；清肝化痰消癭法，常用方劑柴胡清肝飲、龍膽瀉肝湯、消癭湯等加減；益氣化痰消癭法，常用方劑四君子湯、異功散、二陳湯等；養(yǎng)陰化痰消癭法，常用方劑二至丸、一貫煎、六味地黃丸、左歸飲等；溫陽(yáng)化痰消癭法，常用方劑陽(yáng)和湯、桂附八味丸等；化痰軟堅(jiān)消癭法，常用方劑四海舒郁丸、海藻玉壺湯、昆布丸、藻藥散、化癭丹等；清熱化痰消癭法，常用方劑丹梔逍遙丸、龍膽瀉肝湯等。

2．2．2從痰熱瘀毒論治王旭采用化痰清熱、破瘀散結(jié)、消癭除瘤為法，自擬消癭散瘤湯，方中夏枯草、連翹、膽南星、半枝蓮清熱化痰解毒消癭；白芥子、浙貝母、海藻化痰軟堅(jiān)，散結(jié)通絡(luò)；赤芍、穿山甲、三棱、莪術(shù)、瓦楞子行血破瘀，軟堅(jiān)除癭[13]。

2．2．3從氣郁痰結(jié)論治金國(guó)梁[14]認(rèn)為，可在半夏厚樸湯基礎(chǔ)上，酌加化痰散結(jié)之浙貝母、貓爪草，軟堅(jiān)消腫之生牡蠣、夏枯草、天葵子，活血化瘀之莪術(shù)，擬定為治療甲狀腺結(jié)節(jié)的基本方。瘀血明顯者佐以破血逐瘀之穿山甲、三棱等；結(jié)節(jié)明顯者酌加軟堅(jiān)散結(jié)之皂角刺、山慈菇等。

2．2．4從肝脾失調(diào)論治甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生，肝郁不舒、脾失健運(yùn)是核心病機(jī)，氣滯、痰凝、血瘀是基本病理變化，氣虛、陰虛是發(fā)病之本。治療以疏肝理氣、理脾助運(yùn)為主，常用治法有清肝化痰法、健脾化痰法，并根據(jù)病癥的不同，適當(dāng)配合活血化瘀、滋陰降火等[15]。驗(yàn)方“加味小柴胡湯”由柴胡、黃芩、半夏、夏枯草、貓爪草、蜂房、川芎、醋三棱、醋莪術(shù)、黨參、黃芪、白術(shù)、桔梗、炙甘草等藥物組成，是治療甲狀腺結(jié)節(jié)行之有效的經(jīng)驗(yàn)良方[16]。邢麗婧等[17]運(yùn)用扶正疏肝法治療癭病，方中黃芪益氣扶正，白術(shù)助黃芪扶正益氣，連翹、夏枯草清熱解毒，消腫散結(jié)，香附乃疏肝理氣開(kāi)郁之常用藥，結(jié)果顯示，扶正疏肝法能顯著改善甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床癥狀，減小甲狀腺結(jié)節(jié)的最大徑和體積，同時(shí)還可降低結(jié)節(jié)惡變的高危因素評(píng)分。孫鑫等[18]因宗《內(nèi)經(jīng)》“邪之所湊，其氣必虛”，遂從益氣健脾之法治療甲狀腺結(jié)節(jié)，臨床效果顯著。

2．2．5從陰虛論治汪渭忠認(rèn)為，凡臨床所見(jiàn)肝氣郁結(jié)，久必化火，灼傷陰津，以致出現(xiàn)陰虛之證，必用牡丹皮、生地黃、龜甲等滋陰之品[19]。癭病痰氣郁結(jié)日久化火，火熱耗傷陰精而導(dǎo)致陰虛火旺。其中尤以肝、心兩臟陰虛火旺的病變更為突出。古代醫(yī)家多以玄參、麥門冬、生地黃、酸棗仁等甘寒藥物以滋其陰，并主張以清潤(rùn)為原則[20]。肺脾失調(diào)導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，交阻于頸，遂成癭瘤的病因病機(jī)，辨證給予養(yǎng)肺陰、健脾氣、祛痰散結(jié)消癭中藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)效果滿意[21]。

2．2．6從陽(yáng)虛論治 闕華發(fā)認(rèn)為，本病諸癥皆因陽(yáng)氣不足所致，故使用溫陽(yáng)益氣，活血化瘀之法治療甲狀腺結(jié)節(jié)[22]。善用《傷寒論》甘草附子湯溫陽(yáng)散寒，配合肉桂、淫羊藿、鹿角片補(bǔ)命門之火，溫運(yùn)周身陽(yáng)氣，使其溫煦氣化功能恢復(fù)，瘀血痰濁在氣機(jī)的推動(dòng)下緩消。丁育忠教授認(rèn)為，甲狀腺疾病中，溫陽(yáng)法是正治之法，旨在振奮人體陽(yáng)氣，以化寒邪從而達(dá)到散寒通滯、消除結(jié)塊的作用。在陽(yáng)和湯的基礎(chǔ)上隨癥加減，甲狀腺腫硬者，加三棱、莪術(shù)、穿山甲；甲狀腺疼痛較甚者，加白芷、制乳香[23]。

2．4外科治療趙勇教授制成理氣消癭膏、金黃消癭膏、散結(jié)消癭膏及溫陽(yáng)消癭膏等膏劑內(nèi)外合治，增強(qiáng)療效；囊性結(jié)節(jié)用無(wú)水酒精或消痔靈、炎性疼痛性結(jié)節(jié)用康寧克痛、Graves病伴結(jié)節(jié)用地塞米松等局部硬化注射治療。

3　結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)辨治甲狀腺結(jié)節(jié)，以氣郁、痰凝、血瘀、正虛為主要病機(jī)，以行氣散結(jié)，祛瘀化痰為治療基本方法，始終貫穿整個(gè)治療過(guò)程中。從肝、脾、腎三臟論治，結(jié)合陰虛、陽(yáng)虛、氣虛的不同，輔以滋陰、溫陽(yáng)、補(bǔ)氣之法。結(jié)合結(jié)節(jié)的性質(zhì)隨癥加減，囊性為主者給予利水滲濕之藥，如生姜皮、大腹皮、茯苓皮等；實(shí)性為主且伴有微鈣化者給予化痰散結(jié)，蟲(chóng)類藥物，如皂角刺、浙貝母、炮山甲、水蛭、僵蠶[30]。此外，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究提出AEK(昆布提取物)短期給藥，可提高小鼠非特異性免疫，細(xì)胞免疫及體液免疫能力，并能提高小白鼠的抗疲勞能力，可能是其治療甲狀腺腫(結(jié)節(jié))類疾病的藥理基礎(chǔ)[31]。隨著臨床研究不斷深入，單純甲狀腺腫、良性甲狀腺結(jié)節(jié)等由缺碘引起的疾病，可以使用富碘中藥進(jìn)行治療；甲狀腺炎、甲狀腺功能減退癥中伴有甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)，可以適當(dāng)選用適碘中藥；碘劑可導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀加重，伴有甲亢者應(yīng)謹(jǐn)慎使用[32]。期望通過(guò)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床深入研究，能夠開(kāi)展甲狀腺結(jié)節(jié)惡轉(zhuǎn)的機(jī)制及預(yù)防研究，為臨床更好診療甲狀腺結(jié)節(jié)提供理論與臨床基礎(chǔ)。

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Treating thyroid nodules by traditional Chinese medicine

WANG Huan1,CHEN Jie2*

(1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300073,China;2.The First Center Hospital of Tianjin University of TCM,Tianjin 300192,China)

The occurrence and development thyraid nedule has four pathological factors,including qi stagnation,phlegm,blood stasis and the deficiency of health qi,The key problem of diagnosis and treatment of thyroid nodules is Benign and malignant identification.TCM syndrome differentiation treatment from phlegm stagnation of phlegm heat and blood stasis,stagnation of liver qi,spleen deficiencyl,deficiency of yin and deficiency of yang and so on.

thyroid nodule;Ying disease;traditional Chinese medicine therapy

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.04.077

天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題“加用甲瘤膠囊治療氣郁痰瘀型結(jié)甲并甲減癥臨床研究”(13119)。

王環(huán)(1987-)，女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究。

陳潔，女，電話-13820159393，電子信箱-chenjie301@163.com

R265

A

2095-6258(2016)04-0871-04

2015-11-10)